el viejo adagio «obtienes lo que pagas» puede ser aplicable al comprar un automóvil o bolso de diseñador, pero en la atención médica esa frase simplemente no se aplica. La Ley de cuidado de Salud Asequible (aca, por sus siglas en inglés) garantiza que las compañías de seguros ya no ofrezcan planes de seguro menos costosos a los pacientes sanos que rara vez visitan al médico, y que no nieguen o inflen la cobertura para los pacientes que están enfermos.,
la premisa de ACA es ofrecer cobertura de salud asequible a todos, sin importar cuántas visitas de atención — sin embargo, no hay un modelo simple de un solo plan para todos que todos puedan seguir. Excepto que hay esto: categorías de condición jerárquica (HCC), un modelo de ajuste de riesgo que ha existido durante años, pero ha aumentado la visibilidad desde que los planes Medicare Advantage comenzaron a requerir puntajes RAF para el reembolso. Hoy en día está en el radar de cada líder de codificación, y cada pagador comercial, para el caso. Para entender el HCC, necesita una comprensión básica del ajuste de riesgo (RA) y viceversa., Te lo explicaremos aquí.
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ajuste de riesgo (AR) 101
el modelo de ajuste de riesgo (AR) utiliza los datos demográficos y diagnósticos de un paciente para determinar una puntuación de riesgo, que es una medida relativa de lo costoso que se prevé que será ese paciente. Los pacientes sanos tienen una puntuación del factor de ajuste de riesgo (RAF) por debajo del promedio, por lo que los ingresos de la prima del seguro se transfieren de pacientes sanos a pacientes con una puntuación RAF Por encima del promedio.,
bajo este modelo de pago, dos pacientes en la misma consulta pueden tener una tasa de pago diferente. Esto se basa en una variedad de factores que determinan la cantidad de riesgo/trabajo involucrado para mantener la salud de un paciente.
en su forma más básica, el ajuste de riesgo es el «Robin Hood» de los modelos de pago de atención médica: evalúa el riesgo acumulado de cada paciente y designa una cierta cantidad de dinero para su atención.,
con el programa RAF y las reformas del mercado de ACA, las compañías de seguros se centran en proporcionar planes de salud de calidad y a precios razonables, independientemente del Estado de salud del paciente. Exactamente cómo se asigna a los pacientes una puntuación RAF que se factoriza parcialmente en HCCs.
HCC Coding 101
¿Qué son los HCCs? Los CMS usan HCCs para reembolsar a los planes Medicare Advantage en función de la salud de sus miembros. Paga con precisión los gastos de costos previstos de los pacientes ajustando esos pagos en función de la información demográfica y el estado de salud del paciente., Los datos de evaluación de riesgos utilizados se basan en la información de diagnóstico extraída de Reclamaciones y registros médicos que se recopilan en consultorios médicos, visitas de pacientes hospitalizados y en entornos ambulatorios.
seamos claros: Esta no es una idea nueva. Medicaid ordenó este modelo en 1997 y comenzó a usarlo en 2004. Debido al éxito comprobado de los HCCs en la predicción del uso de recursos por parte de los afiliados de Medicare Advantage, y debido a que la tendencia general es seguir el ejemplo de los CMS, es una expectativa natural que los HCCs se conviertan en el modelo para los pagadores comerciales más pronto que tarde.,
cómo funcionan los HCCs
Las enfermedades y afecciones se organizan en sistemas corporales o procesos de enfermedades similares., Las principales categorías de CHC incluyen:
- trastornos depresivos y bipolares mayores
- asma y enfermedad pulmonar
- Diabetes
- arritmias cardíacas especificadas
- insuficiencia cardíaca congestiva
- cáncer de mama y próstata
- artritis reumatoide
- colorrectal, mama, riñón
Los pacientes a menudo se asignan a más de una categoría debido a la combinación de los factores de riesgo pueden acumularse para representar más de un tipo de enfermedad o potencial de enfermedad., El ajuste de riesgo identifica a los pacientes que necesitan manejo de la enfermedad y establece la asignación financiera proporcionada por CMS para la atención anual de cada paciente.
la clave es la especificidad
Este nuevo modelo se llama CMS-HCC y se basa en condiciones de salud graves o crónicas. Los médicos deben informar minuciosamente sobre el diagnóstico de ajuste de riesgo de cada paciente y deben basarse en la documentación de la historia clínica médica de un encuentro cara a cara. Eso significa que la RAF no puede determinarse completamente a partir de los resultados de las pruebas o la historia clínica del paciente., Cada diagnóstico específico se utiliza para determinar el RAF, y la puntuación se utiliza para calcular no solo el reembolso del pagador, sino también predecir los posibles costos futuros asociados con cada paciente.
sólo para tu información…
Los médicos pueden lograr el estándar de documentación mediante la comprensión de la carne. El proveedor debe documentar todas las condiciones crónicas activas, así como las condiciones que son relevantes para la atención actual del paciente. MEAT es un acrónimo utilizado en HCC para garantizar que se documente la información más precisa y completa:
Monitor-signos y síntomas, proceso de la enfermedad.,Evaluate-resultados de la prueba, medicamentos, respuesta del paciente al tratamiento.evaluar / ordenar las pruebas de dirección, educación del paciente, revisar los registros, aconsejar al paciente y a los miembros de la familia.tratamiento: medicamentos, terapias, procedimientos, modalidad.
corresponde a sus codificadores asegurarse de que el registro médico de cada paciente esté codificado con precisión y que todos los factores, como la documentación de respaldo sobre el estado de cada afección, estén completamente representados. El diagnóstico no se puede inferir de los resultados de la prueba, pero se puede asignar a cada condición documentada en el registro., Además, la documentación debe mostrar que la condición es monitoreada, evaluada o tratada. Cada diagnóstico también debe tener una evaluación y un plan. El tratamiento y el nivel de atención deben estar justificados y el estado de salud del paciente debe ser considerado. Todas las enfermedades crónicas deben ser monitoreadas e informadas al menos una vez al año.
para que el CHC tenga éxito, el proveedor debe informar todos los diagnósticos que afectan la evaluación, la atención y el tratamiento del paciente, incluidas las afecciones coexistentes, las afecciones crónicas y los tratamientos prestados.,
pasos de Acción para los programadores hoy
El objetivo principal de HCC es permitir una mejor gestión de la salud junto con reembolsos precisos de los planes Medicare Advantage. Con el fin de lograr ese objetivo, los programadores médicos deben estar al día sobre las mejores prácticas y educados en HCC. Dado que la mayor parte de la carga en la documentación de la RAF se coloca en el proveedor, tener codificadores médicos conocedores asegurará que se informen los códigos de diagnóstico adecuados junto con la documentación clínica completa.,
informar de una imagen completa del factor de ajuste de riesgo a través de HCC aumenta la precisión de la puntuación del paciente y, idealmente, reduce la necesidad de solicitar registros médicos o auditar las reclamaciones del proveedor. Cuando se hace correctamente, HCC agiliza el proceso creando reclamaciones limpias y permitiendo reembolsos rápidos.
La Línea de fondo
la codificación HCC es el gran ecualizador. Antes del aumento del modelo de ajuste por riesgo, El Reembolso se basaba únicamente en factores demográficos., Dado que los costos pueden variar ampliamente entre los pacientes, ahora se puede utilizar el ajuste de riesgo para evaluar a los pacientes en una escala igual. Abre un mundo de nuevas oportunidades para los programadores y proveedores y puede hacer que los reembolsos sean más eficientes. Y eso es una buena noticia para el rendimiento de su ciclo de ingresos.
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