¿por qué la terapia empírica?

resumen

¿Por qué la terapia empírica? Porque funciona! La terapia antimicrobiana empírica es un enfoque razonable y pragmático para limitar la amenaza ominosa de sepsis gramnegativa en pacientes de cáncer neutropénico febril. El tratamiento empírico de la infección fúngica oculta en pacientes con neutropenia y fiebre persistente, a pesar de la cobertura antimicrobiana inicial de amplio espectro, es efectivo, pero el papel del tratamiento preventivo aún está por establecerse.,

Introducción

se había observado a principios de la década de 1960 que la bacteriemia gramnegativa en pacientes neutropénicos (principalmente como resultado de leucemia aguda, en ese momento) tenía una tasa de mortalidad extremadamente alta del orden del 90%.1 más específicamente, se demostró que la sepsis debida a Pseudomonas aeruginosa o Escherichia coli fue letal en aproximadamente la mitad de los casos dentro de las 48 h posteriores a la toma del primer hemocultivo.,2,3 además, se demostró que la infección en pacientes neutropénicos se asocia con menos signos y síntomas evidentes de infección y da lugar con mayor frecuencia a bacteriemia.4 La dificultad de documentar la bacteriemia al inicio de la fiebre en pacientes neutropénicos llevó a la idea de administrar antibióticos de amplio espectro tan pronto como la fiebre se desarrolló sin esperar más evidencia clínica o microbiológica de infección. Schimpff et al.,5 pacientes tratados empíricamente con carbenicilina más GENTAMICINA demostraron tener infección por bastones gramnegativos, y observaron una tasa de éxito del 53%, que fue una marcada mejoría. Por la misma época, Klastersky et al.6 trataron casos similares con sepsis Gram-negativa con el mismo régimen y también observaron una respuesta favorable en el 67% de los casos. Curiosamente, las tasas de respuesta en ambos estudios fueron óptimas para infecciones por P. aeruginosa, siendo 14/21 (66%) y 9/14 (64%), respectivamente., Esto puede reflejar la destacada actividad antimicrobiana de la combinación de carbenicilina y gentamicina en infecciones causadas por P. aeruginosa, lo que refleja la frecuente actividad sinérgica de estos dos antibióticos in vitro.6

la importancia del sinergismo antimicrobiano para el resultado de las infecciones en pacientes neutropénicos se ha verificado en muchos estudios y se convirtió en la principal justificación para el tratamiento combinado de pacientes neutropénicos febriles.7 más recientemente, se han proporcionado pruebas de la eficacia de la monoterapia similar a la alcanzada por la terapia de combinación.,8 las razones de esta observación no están claras y pueden tener que ver con la mejora de la eficacia intrínseca de antibióticos como la piperacilina/tazobactam, la ceftazidima, la cefepima o los carbapenemas, en comparación con los agentes utilizados hace 20 años. También es posible que nuestra práctica en el manejo de pacientes neutropénicos febriles haya cambiado, de modo que la terapia empírica rápida y temprana se haya convertido en la norma. La quimioterapia citostática más eficaz que conduce a una mejor remisión de la enfermedad subyacente y tal vez el uso de agentes que estimulan la granulopoyesis también puede haber contribuido., Por lo tanto, la necesidad de combinaciones sinérgicas de antibióticos puede ser menos importante que hasta ahora. Esto se ve respaldado por la reducción global de la tasa de mortalidad atribuida a infecciones gramnegativas en pacientes neutropénicos, que ahora es <20%. No obstante,la bacteriemia Gram negativa sigue asociada a una tasa de mortalidad del 40% en algunos grupos de pacientes neutropénicos febriles9, y el sinergismo antimicrobiano puede seguir siendo importante en estas circunstancias.,

Las infecciones causadas por bacterias grampositivas se han vuelto más frecuentes durante las últimas dos décadas y, en muchos institutos, representan el 50% de las infecciones definidas microbiológicamente en pacientes neutropénicos febriles. La mayoría son causados por Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos y surge la pregunta si deben cubrirse empíricamente con un glicopéptido, o si los glicopéptidos deben agregarse empíricamente solo después de que la fiebre persiste sin una explicación que indique que el régimen inicial ha fallado?, La respuesta a esta pregunta es definitivamente negativa10,11,sobre todo porque las infecciones causadas por estafilococos coagulasa negativos son relativamente indolentes y la mayoría se pueden tratar con éxito cuando se diagnostican mediante hemocultivos. Los estreptococos de viridans orales, principalmente el grupo de Mitis por estreptococos, son la segunda causa más común de bacteriemia en pacientes neutropénicos., Las infecciones debidas a estas bacterias pueden ser graves, especialmente entre los niños, pero están cubiertas adecuadamente por los antibióticos de amplio espectro que se utilizan normalmente para la terapia empírica, como piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepima, imipenem y meropenem.,

la pregunta de si se requiere terapia empírica para infecciones no bacterémicas es difícil de responder ya que una infección definida microbiológicamente se demuestra en <30% de los casos tratados empíricamente para neutropenia febril y es difícil de predecir, y sin embargo la gran mayoría de los casos responden con defervescencia rápida y mejoría clínica, lo que sugiere que la infección bacteriana oculta estaba presente en la mayoría de los casos.,12

la fiebre persistente en pacientes neutropénicos, que no responde a la terapia empírica inicial (o su modificación posterior), a menudo se asocia con infección fúngica oculta; en realidad, la incidencia de infección fúngica, en estas circunstancias, podría estar en el rango del 30%.El tratamiento empírico con anfotericina B liposomal, voriconazol o caspofungina se asocia con una tasa del 7% de fracaso microbiológicamente documentado, p. ej., infección fúngica demostrada a pesar de la terapia antifúngica empírica; esto sugiere que ∼75% de las infecciones fúngicas ocultas, asociadas con fiebre persistente y neutropenia, podrían haber sido erradicadas con éxito.14 estos resultados favorables y la reconocida dificultad de obtener un diagnóstico rápido de infección fúngica en pacientes neutropénicos han llevado a una amplia aceptación de la terapia antifúngica empírica., Sin embargo, esta práctica necesariamente causa un sobretratamiento con fármacos costosos y/o potencialmente tóxicos en muchos pacientes, y por lo tanto se ha propuesto que los pacientes neutropénicos con fiebre persistente solo deben ser tratados con agentes antifúngicos en presencia de características clínicas, aparte de la fiebre, que son fuertemente sugestivos de infección fúngica. Este es el llamado enfoque preventivo.,15 hasta ahora no hay evidencia clara de que la terapia antifúngica preventiva sea tan segura como el enfoque empírico y, en realidad, el único ensayo controlado disponible parece apuntar en la otra dirección.16

aunque la terapia antimicrobiana o antifúngica empírica nunca se ha probado en un ensayo controlado con «placebo» (y es probable que esto no suceda), hay pruebas sólidas de que estas prácticas salvan la vida de una proporción sustancial de pacientes neutropénicos febriles., Si el uso de la terapia empírica podría reducirse mediante una profilaxis adecuada en pacientes con probabilidad de presentar neutropenia febril es una cuestión pertinente, aunque controvertida, que podría requerir un ensayo clínico bien diseñado. Aunque el empirismo médico es, por definición, una negación de la medicina basada en la evidencia, puede ser la única manera de mitigar las complicaciones y la mortalidad en pacientes neutropénicos febriles, hasta que nuestro arsenal diagnóstico sea más preciso y oportuno o a menos que la neutropenia febril se pueda prevenir de manera segura.

declaraciones de Transparencia

ninguna declaración.,