discusión
en nuestro caso, la radiografía de tórax con nivel de aire-líquido en la cavidad torácica izquierda nos alertó de la sospecha de HD, y el diagnóstico fue confirmado posteriormente por TAC y meal de contraste. El defecto diafragmático de nuestra paciente se localizó en la cúpula del diafragma izquierdo, que difería del tipo de hernia de Bochdalek o Morgagni. Este caso fue probablemente una manifestación retardada de lesión diafragmática oculta.
la mayoría de la HD de inicio en el adulto se asocia con trauma., La incidencia de lesión diafragmática ocurre hasta en un 7% en aquellos que sufren trauma abdominal/torácico contundente y en un 3% a un 15% en aquellos con lesión penetrante.1 otras causas de HD en adultos incluyen la presentación tardía de HD congénita; lesión iatrogénica durante cirugía abdominal o torácica; como consecuencia de infección persistente (neumonía, empiema); y también se han reportado tensiones en el diafragma por esfuerzo/tos., Estos pacientes pueden presentar un espectro de síntomas y signos, que van desde molestias torácicas/epigástricas menores como en nuestro caso hasta distrés respiratorio mayor y obstrucción intestinal por estrangulación de los contenidos herniados. Este último grupo se asocia con una tasa de mortalidad superior al 80%. La mayoría de las autoridades recomiendan el diagnóstico rápido y la reparación quirúrgica.
Las modalidades de imágenes comúnmente utilizadas son la radiografía de tórax y la tomografía computarizada., Otras modalidades de diagnóstico por imágenes incluyen el estudio de contraste gastrointestinal superior, la resonancia magnética y la laparoscopia, todos los cuales han producido resultados variables. La sensibilidad reportada de la tomografía computarizada en el diagnóstico de hernia diafragmática varía de 33% a 83%.1
tradicionalmente, la HD se repara con el método abierto, como fue reportado por primera vez por Riolfi en 1886.2 la laparoscopia fue utilizada para identificar la lesión traumática del diafragma por Adamth-waite3 en 1984. Frantzides4 reportó la primera reparación laparoscópica exitosa de una hernia diafragmática en 1994., La toracoscopia puede ser preferida para hernias con fibrosis pleural severa y adhesión.
el debate sobre si la malla sintética o el cierre primario producen la reparación más segura y duradera para la hernia diafragmática aún no se ha decidido.5 la reparación primaria laparoscópica de la hernia diafragmática es técnicamente exigente cuando el defecto se comunica con el hiato esofágico o cerca del pericardio.6 La colocación de la reparación de malla sintética en proximidad cercana al esófago corre el riesgo de erosión.,6 el saco de la hernia diafragmática quedó intacto en nuestro paciente, ya que la redundancia mínima del saco se produjo después de la sutura Primaria del defecto. Para un saco de hernia considerable después de la reducción, se debe realizar una ligadura del saco seguida de escisión para reducir la posibilidad de acumulación de líquido loculado. Para el gran defecto diafragmático se eligió malla sintética como en nuestro caso. Gore-Tex DualMesh se utilizó por sus propiedades de superficie dual. Tiene un lado fascial, que induce el crecimiento del tejido y por lo tanto da lugar a una mejor fijación del tejido., Por otro lado, en su lado peritoneal tiene una superficie visceral lisa de baja porosidad que minimiza la adhesión visceral.
el desarrollo de neumotórax a tensión es una preocupación para los procedimientos laparoscópicos en pacientes con HD con comunicación pleuroperitoneal. El paciente puede llegar a ser difícil de ventilar, que no es corregible mediante el aumento de la presión intrapleural con PEEP.7 la conversión a cirugía abierta es obligatoria cuando se encuentra dificultad de ventilación.
En resumen, la HD de inicio en adultos debe diagnosticarse y manejarse operativamente de inmediato., La reparación laparoscópica es segura y factible con un buen resultado clínico.