la hEndometriosis es una enfermedad compleja que implica desregulación de la expresión hormonal, activación del receptor hormonal y activación génica. Los estudios han mostrado que la base de la ocurrencia de la lesión implica el aumento de prostaglandinas, citoquinas, estradiol endógeno y la falta de respuesta a la progesterona (9). Independientemente de cómo se iniciaron los depósitos endometriales, la penetrancia de la enfermedad en la población es extremadamente diversa. Debido a la variada expresión de la gravedad de la enfermedad, el tratamiento de la endometriosis no puede considerarse un paradigma de Talla única., La queja principal del paciente, el síntoma que presenta, los deseos futuros de fertilidad y la edad deben considerarse al diseñar un regimiento de tratamiento para el alivio de los síntomas. Tradicionalmente a los pacientes se les ha ofrecido un manejo médico conservador, como anticonceptivos orales (OCP), progestinas, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa), danazol e inhibidores de la aromatasa para la terapia de primera línea. Sin embargo, la intervención quirúrgica siempre ha sido un complemento del manejo médico en el protocolo de tratamiento de la endometriosis y el dolor pélvico crónico (CPP)., Se debe tener una discusión cuidadosa de los riesgos involucrados con la intervención quirúrgica entre el paciente y el proveedor, se debe sopesar el equilibrio entre el alivio de los síntomas y el riesgo de complicaciones. La laparoscopia es el estándar de oro tanto en el diagnóstico como en el manejo de lesiones endometrióticas e implantes. La laparoscopia es el pilar de la intervención quirúrgica debido a la disminución del tiempo de recuperación postoperatoria, el dolor y las tasas de infección por laparotomía (2)., Los procedimientos de conversión de laparotomía todavía se realizan en casos raros de visualización difícil con enfermedad extensa y la necesidad de múltiples procedimientos complejos que involucran otras estructuras orgánicas.
los procedimientos quirúrgicos pueden considerarse conservadores o definitivos. La terapia conservadora es un entrenamiento de la fertilidad e implica la ablación o escisión de implantes peritoneales, la resección de implantes infiltrantes profundos y la extirpación de endometriomas. Mientras que el tratamiento quirúrgico definitivo se considera histerectomía con o sin ooforectomía, comprometiendo la fertilidad adicional., Con la endometriosis que afecta al 5-10% de las mujeres en edad reproductiva, hay una gran población de pacientes sometidos a manejo quirúrgico (7). Los estudios han demostrado que la intervención quirúrgica para el dolor pélvico relacionado con la endometriosis disminuye significativamente el dolor postoperatorio (4, 5, 41). Abbott et al han demostrado que los puntajes de dolor postoperatorio y las evaluaciones de calidad de vida mejoraron significativamente en lo que respecta a dismenorrea, dolor pélvico no menstrual, dispareunia y disquecia durante un período de hasta 5 años postoperatorio., Un metaanálisis reciente concluyó que la cirugía laparoscópica tiene un beneficio estadísticamente significativo para el tratamiento efectivo del dolor por endometriosis en comparación con la laparoscopia diagnóstica sin tratamiento (8).
la posición y profundidad de invasión de los implantes endometrióticos tiene un gran impacto en el procedimiento realizado. La endometriosis profundamente infiltrante (DIE) consiste en nódulos endometrióticos que invaden más de 5 mm en la superficie peritoneal u órgano., El tipo de dolor pélvico se correlaciona con la ubicación de los implantes de matriz y puede ayudar en la evaluación preoperatoria de los síntomas individualizados de cada paciente (1). Los pacientes con DIE tienen más probabilidades de tener CPP no cíclica, muy probablemente relacionada con la infiltración de nervios subperitoneales o viscerales por el implante. Esto se ve facilitado por la activación de prostaglandinas y quimiocinas asociadas con entornos angiogénicos y neurogénicos locales. Se cree que esto aumenta las fibras nerviosas de tipo C y aumenta la sensación de CPP debido al estado inflamatorio constante que crea la endometriosis (15)., El estroma de estas lesiones expresa receptores para el factor de crecimiento nervioso (NGF), que ayuda en el reclutamiento de fibras nerviosas sensoriales (16). Este aumento en las inervaciones permite una mayor percepción del dolor en los individuos afectados. El aumento de estos nociceptores es aún mayor por la sensibilización con estrógeno, que se encuentra en abundancia debido a la producción local de estradiol implante (E2). La resección completa o la ablación de estas lesiones es primordial en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis y más específicamente mueren., Esto puede implicar la resección del peritoneo, el ligamento uterosacral, la vagina posterior, el recto anterior y el intestino (afeitado o resección con anastomosis). Otros procedimientos utilizados en combinación con técnicas tradicionales de ablación y resección son la ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA) y la neurectomía presacral laparoscópica (LPSN). Se pensó que estos procedimientos adjuntos aumentaban el alivio general del dolor. LUNA fue diseñado para interrumpir las fibras nerviosas eferentes en los ligamentos uterosacrales para disminuir el dolor uterino asociado con la dismenorrea., LPSN implica interrumpir las inervaciones simpáticas al útero en el plexo hipogástrico superior. Sin embargo, después de una revisión Cochrane, se observó que tanto LUNA como LPSN no proporcionaron un aumento en el alivio del dolor a corto plazo en comparación con el tratamiento laparoscópico convencional (40). Un ensayo controlado aleatorizado grande que comparó los resultados de la cirugía laparoscópica conservadora con la cirugía laparoscópica con LUNA no observó diferencia entre los grupos en el porcentaje de pacientes con dismenorrea recurrente uno y tres años después de la cirugía (11)., Se observó que la LPSN tenía alguna ventaja en el alivio del dolor a largo plazo solo en el dolor abdominal de la línea media. Hay una mayor incidencia de estreñimiento postoperatorio y disfunción urinaria debido a PSN (14). También se debe considerar que la LPSN es un procedimiento técnicamente más desafiante con mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas debido al plexo venoso circundante, que requiere un cirujano laparoscópico experto.,
un metaanálisis reciente de 10 ECA mostró que la cirugía laparoscópica se asoció con una disminución del dolor general (medido como «dolor mejor o mejorado») en comparación con la laparoscopia diagnóstica, tanto a los seis meses (odds ratio (OR) 6,58, IC del 95% 3,31 a 13,10) como a los 12 meses (OR 10,00, IC del 95% 3,21 a 31,17) (17). Después de los procedimientos exitosos, el problema de recurrencia de la enfermedad o re-exacerbación puede ser alto. En un estudio de seguimiento de 2-5 años, el 33% de las mujeres requirieron una intervención quirúrgica adicional, las mujeres que tenían una enfermedad más grave tuvieron más probabilidades de requerir procedimientos repetidos (5)., En un estudio retrospectivo de más de 10 años y 486 casos laparoscópicos de endometriosis, el 51% de las mujeres requirieron repetir los procedimientos. El riesgo de re-operación se incrementó con la presencia de endometriosis en ovario, adherencias en la bolsa de Douglas, intestino, trompas de Falopio u ovarios (6). Las mujeres que se presentaron para cirugía a una edad menor de 30 años tuvieron significativamente más probabilidades de repetir el procedimiento que las mujeres > 30. Los procedimientos repetidos fueron más bajos entre las mujeres mayores de 44 años., La discrepancia en la edad podría deberse al hecho de que los pacientes mayores están más cerca de la menopausia en el momento del procedimiento y experimentan una disminución natural en la producción de estrógeno aliviando los síntomas. Esto también se presta a la idea de que la enfermedad más pronunciada se observa en mujeres más jóvenes en edad reproductiva. En un estudio contradictorio, 163 pacientes en un entorno de consulta privada, con endometriosis confirmada histológicamente en Laparoscopia previa, tuvieron una tasa de reoperaciones del 20% (41). De las pacientes sometidas a re-operación, la biopsia confirmó el diagnóstico de endometriosis solo se observó en el 40,62% de los casos., Esta disminución en la tasa de reoperaciones podría deberse a la disminución del número de enfermedades en estadio avanzado en comparación con los estudios realizados en centros de atención terciaria. La observación de dolor pélvico continuado con, A pesar de no haber evidencia histológica de enfermedad, muestra que la PPC puede estar presente sin recurrencia de la enfermedad.
la ablación laparoscópica o la resección de los implantes endometriales deben realizarse con precaución y una comprensión cuidadosa de las estructuras anatómicas involucradas. La aparición de adherencias asociadas a menudo se presenta con implantes endometriales que pueden distorsionar la anatomía normal y hacer que la visualización sea un desafío., Al decidir si desecar o ablar un implante en comparación con la resección laparoscópica, no hay ensayos ECA buenos que apoyen una técnica sobre la otra. Se han realizado dos ensayos pequeños que no muestran diferencias significativas en las puntuaciones de dolor postoperatorio a los 6-12 Meses (23, 24). Un estudio de seguimiento de cinco años realizado por Healey et al de la técnica ablativa frente a la escisión mostró una reducción significativa de la dispareunia profunda con la escisión sobre la ablación en el análisis multivariado (25). Todos los demás parámetros revisados no mostraron significación en la escala del dolor entre las dos modalidades., La decisión de utilizar una técnica sobre la otra se reducirá a la preferencia de los cirujanos individuales y el nivel de comodidad. Antes de la extracción del implante o la desecación, se debe realizar una revisión cuidadosa de las estructuras anatómicas adyacentes. Si el implante está sobre el uréter o los vasos sanguíneos se debe tener preocupación por la profundidad de la propagación térmica si se utiliza la ablación. Si se utiliza la escisión, se debe realizar una disección cuidadosa del tejido circundante sano para extirpar todo el tejido afectado. Los implantes endometrióticos causan fibrosis subyacente y distorsión de la anatomía adyacente.,
Los Endometriomas ováricos representan una variación distinta de la presencia de la enfermedad y requieren un enfoque diferente que la extirpación de la lesión / implante. Los Endometriomas consisten en restos menstruales encapsulados en el tejido ovárico creando un seudoquiste. Este quiste como estructura no tiene un revestimiento epitelial verdadero que se ve en otros quistes ováricos verdaderos. Existen múltiples teorías sobre el desarrollo de esta formación de pseudoquistes. El original propuesto por Hughesdon en 1957 incluía la invaginación de la corteza ovárica tras la deposición de un implante endometriótico., Las teorías posteriores han implicado la metaplasia del epitelio ovárico celómico y también la deposición de un implante endometrial dentro de un quiste ovárico funcional (19). Los Endometriomas están presentes en aproximadamente 17-44% de las pacientes con endometriosis (18). La capacidad de diagnosticar endometriomas cuando un paciente presenta dolor pélvico se mejora mucho con el ultrasonido. A diferencia de los implantes endometriales que deben ser diagnosticados con visualización directa a través de laparoscopia, los endometriomas pueden ser visualizados con ecografía transabdominal y transvaginal., Guerriero et al mostraron sensibilidad y especificidad para diferenciar endometriomas de otros quistes ováricos en 83% y 89%, respectivamente (20). Con base en la gravedad de los síntomas del paciente y el tamaño del endometrioma, se toma la decisión de la resección quirúrgica. Los endometriomas más grandes de más de 5 cm tienen un riesgo más alto de torsión ovárica. La técnica quirúrgica de extirpación laparoscópica del endometrioma implica drenaje del quiste, escisión (técnica de stripping), fulguración o ablación de la pared del quiste. El drenaje por sí solo ya no es una modalidad de tratamiento recomendada debido a la alta prevalencia de recurrencia., Un estudio de 100 mujeres sometidas a escisión laparoscópica de quistes versus drenaje por Marana et al mostró una tasa de recurrencia de 4% y 84%, respectivamente (21). La escisión de la pared del quiste es preferible a la técnica de fenestración y ablación debido a la disminución del riesgo de re-operación con escisión. Un estudio ha mostrado tasas de reoperaciones del 57,8% con ablación y del 23,5% con escisión (22). La escisión también disminuye la dismenorrea postoperatoria, la dispareunia y el dolor pélvico no cíclico (12).
el manejo quirúrgico de las lesiones puede ser más tedioso y complejo que el tratamiento de la endometriosis peritoneal., La mayoría de los casos de DIE involucran enfermedad adhesiva extensa y fibrosis del tejido subyacente en los sitios del implante que crean nódulos pélvicos. Esto requiere adhesiolisis con el fin de movilizar tubos y ovarios para obtener acceso a los nódulos para el intento de resección o ablación. La mayoría de los casos de muerte son de naturaleza posterior y consisten en lesiones en los ligamentos uterosacrales, la pared vaginal posterior y el colon rectosigmoide anterior (3). Los ligamentos uterosacrales son la localización más frecuente de afectación posterior y están presentes en el 83% de los casos (3)., Si la evaluación preoperatoria descubre compromiso intestinal que causa estenosis o estenosis ureteral, se debe considerar un abordaje multidisciplinario. La colaboración con cirugía colorrectal y urología para la planificación de una posible resección intestinal o reimplantación ureteral y re-anastomosis es prudente. Debido a la posibilidad de que estos procedimientos se vuelvan complicados y tediosos, existe un mayor riesgo de lesiones viscerales y neuronales. Estos casos deben ser considerados cuidadosamente antes de proceder a la cirugía., Se debe realizar una evaluación cuidadosa con ultrasonido transvaginal (TVUS) y sonografía endoscópica rectal si hay sospecha de endometriosis intestinal. En un estudio, la USV tuvo una sensibilidad del 92,6%, una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo del 100% en el diagnóstico de lesiones intestinales (26). Si hay molestias gastrointestinales, puede ser necesaria una colonoscopia con enema de bario antes de la operación. En los casos de enfermedad aislada grave de los ligamentos uterosacrales, se puede completar la escisión unilateral o bilateral, dependiendo de la posición del nódulo., Los puntos de referencia de la escisión deben incluir los uréteres, las arterias uterinas, los nervios hipogástricos y el rectosigmoide. Se debe realizar una disección cuidadosa para no entrar en la mucosa rectal o la cavidad vaginal. Si hay nódulos presentes en el espacio recto-vaginal, el cirujano debe ser conciencia de la arteria rectal media durante la disección. Una vez aislado el nódulo se debe realizar la disección de manera que se elimine la menor cantidad posible de serosa rectal y se deje la mayor parte de la lesión en la pared vaginal posterior., Una vez que el recto está libre, el nódulo puede disecarse de la pared vaginal o en casos de infiltración profunda, el tejido vaginal puede resecarse completamente y luego cerrarse con sutura interrumpida. La mejoría sin dolor se mostró hasta 24 meses después de la intervención quirúrgica en comparación con el manejo expectante en lo que respecta a la dismenorrea (38,9% frente a 24,5%), dispareunia (72,9% frente a 48,2%) y disquecia (78,1% frente a 57,4%) en mujeres con enfermedad rectovaginal comprobada (12).
cuando se observa la muerte en la mucosa rectal o colónica se debe evaluar la profundidad de la invasión., Los pacientes que tienen implantes intestinales múltiples, afectación sigmoidea, lesiones mayores de 3 cm e implantes que involucran más del 50% de la circunferencia de la pared intestinal se beneficiarán más de una resección con re-anastomosis (42). También se debe resecar cualquier caso que involucre estenosis intestinal. Los pacientes que tienen un implante aislado o compromiso rectal pueden ser candidatos para un procedimiento de afeitado o resección discoide. Este enfoque más conservador permite una menor interrupción nerviosa, una recuperación más rápida y un menor riesgo de disfunción intestinal postoperatoria., La técnica de afeitado permite la resección de lesiones superficiales que involucran la serosa o muscularis del intestino. La extracción cuidadosa del implante se realiza en una técnica de pelado al nivel de la muscularis y el intestino se supervisa para reparar el defecto y proteger contra la formación de fístulas. Si la lesión es inferior a 3 cm pero más allá de la mucosa se puede extirpar transanalmente a través de una resección discoide con una grapadora circular. Esto evita la resección segmentaria del intestino., Al realizar la resección segmentaria, se debe tener cuidado de diseccionar la serosa intestinal para preservar los vasos linfáticos vasculares y el tejido nervioso. La línea de grapas debe colocarse de manera que dé un margen de 1-2 cm de tejido sano más allá del sitio del implante para permitir una resección adecuada de toda enfermedad macroscópica.
el manejo médico y quirúrgico combinado de los implantes de endometriosis ha demostrado disminuir las tasas de recurrencia de implantes y mejorar el alivio del dolor (28, 29)., Una revisión Cochrane mostró una mejora significativa en la recidiva de la enfermedad con puntuaciones disminuidas de la American Fertility Society (AFS) en la laparoscopia de segundo vistazo (27). La tasa de curación más alta, definida por un estadio de clasificación de Endometriosis Endoscópica de cero, se observó por resección quirúrgica o ablación seguida de un curso de 3 meses de GnRHa en un estudio de 450 mujeres en comparación con la cirugía o el manejo médico solo (29)., El tratamiento médico en forma de OCP continuo o cíclico y GnRHa está diseñado para suprimir los niveles de estrógeno y mantener los implantes endometrióticos restantes en reposo post operatorio. Esta supresión hormonal no permite un re-crecimiento acelerado de los implantes y disminuye la recurrencia de la enfermedad. Algunos estudios han analizado la posibilidad de supresión hormonal preoperatoria para ayudar en la resección quirúrgica de implantes. El metanálisis ha mostrado una reducción en el tamaño del implante y la puntuación AFS observada en el momento de la cirugía con terapia médica preoperatoria (27)., No se ha observado un impacto significativo con respecto a la extensión de la resección, el tiempo de cirugía necesario para eliminar la enfermedad o los resultados del paciente cuando se usa terapia hormonal neoadyuvante. Otra opción para la supresión hormonal fuera del tratamiento con GnRHa y OCP es el uso del dispositivo intrauterino Liberador de levonorgestrel (DIU LNG). Los estudios han demostrado que, en comparación con el manejo quirúrgico solo, la colocación de DIU LNG disminuyó significativamente la dismenorrea y el dolor pélvico no cíclico (13, 33).
El tratamiento definitivo de las secuelas de la endometriosis es la extirpación de ovarios bilaterales., Este enfoque radical para el manejo quirúrgico permite una gran disminución de los niveles de estrógeno y la reducción del tamaño y el número de implantes. La menopausia quirúrgica que se produce después de la salpingooforectomía bilateral (BSO) puede tener un gran impacto en la vida del paciente. Los efectos secundarios negativos de la disminución de la densidad ósea y la eliminación de la fertilidad futura requieren una discusión cuidadosa entre el paciente y el proveedor., Los pacientes que tienen una edad más cercana al inicio promedio de la menopausia, 51 años de edad, pueden estar más inclinados a someterse a una cirugía radical, ya que son más propensos a tener un embarazo completo y tendrán menos años expuestos a un estado hipo-estrogénico. Los pacientes que han tenido una respuesta deficiente a la terapia médica y quirúrgica previa pueden optar por procedimientos radicales en lugar de repetir un procedimiento escisional o ablativo. Algunas mujeres pueden optar por la conservación ovárica con cirugía radical y someterse a histerectomía laparoscópica sin BSO., Este procedimiento puede disminuir la dismenorrea, el dolor pélvico y la dispareunia, pero no hasta el punto de la ooforectomía. Namnoum et al mostraron que las mujeres sometidas a histerectomía y OSC, 10% tenían dolor recurrente y 3,7% requirieron re-operación. Mientras que las mujeres que se sometieron a histerectomía con preservación ovárica, 62% tuvieron dolor recurrente y 31% requirieron re-operación (30).
se debe considerar la terapia hormonal postmenopáusica en aquellas mujeres sometidas a OSC. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente después del procedimiento. El apoyo del estrógeno se puede dar en la forma de 0.,625 mg de estrógenos equinos conjugados para aliviar los impactos negativos de la pérdida ósea, los síntomas vasomotores y los cambios de humor. La dosis baja de estrógeno tiene un impacto mínimo en la recurrencia de la enfermedad y se demostró que era tan baja como 3.5% después de la terapia con estrógeno (31). Se ha notificado que en pacientes sometidas a supresión ovárica con GnRHa y terapia hormonal add back, la recurrencia del dolor no comienza hasta un nivel de E2 de 40pg/mL (32). El reemplazo del estrógeno de la dosis baja no elevará niveles de E2 más allá de este umbral y minimizará la recurrencia del dolor.,
el manejo quirúrgico de la endometriosis se ha utilizado como parte del Protocolo de tratamiento de mujeres infértiles con buenos resultados. Se ha demostrado que el 35-50% de las mujeres infértiles tienen endometriosis asociada (34). La corrección quirúrgica de la enfermedad tubárica y ovárica debido a adherencias restaura la anatomía normal y ayuda a restaurar la fertilidad. Un estudio multicéntrico Canadiense mostró una tasa de embarazo espontáneo significativamente mayor en mujeres sometidas a ablación laparoscópica de implantes peritoneales en comparación con la laparoscopia diagnóstica solamente, 36,6% versus 21,9%, respectivamente (35)., Centini et al mostraron que la extirpación laparoscópica de las lesiones de la matriz produjo una tasa global de embarazo del 60%; 38,5% espontáneamente y 21,4% mediante tecnología de reproducción asistida (ART)(37). La reducción de implantes se hipotetiza para reducir la inflamación pélvica y permitir la concepción natural. El líquido Peritoneal se altera debido a la producción del implante de exceso de prostaglandinas, proteasas y citocinas (inflamatorias, angiogénicas, neurogénicas) que altera la actividad de la ampolla tubaria y la función espermática normal., La restauración de la anatomía tubárica normal a través de la adhesiólisis permite una permeabilidad tubárica adecuada y la captura de ovocitos por fimbrias. A pesar del aumento en la tasa de embarazo debido a la intervención quirúrgica, no se deben realizar laparoscopias diagnósticas en pacientes asintomáticas con infertilidad (36). La intervención quirúrgica solo se debe intentar si el paciente tiene síntomas graves y los beneficios del alivio del dolor superan los riesgos de la cirugía., Se deben considerar las consecuencias del manejo expectante, como la torsión ovárica debida a un endometrioma grande, la ruptura de quistes, la progresión de los implantes, el crecimiento del endometrioma y el avance de los implantes rectovaginales. Los Endometriomas en particular se han asociado con una disminución de la fertilidad debido a la interrupción del estroma ovárico. Se ha sugerido que el estiramiento de la corteza ovárica puede conducir a una pérdida de folículos primordiales. Además, el aumento de la inflamación causa un elevado estrés oxidativo en el tejido cortical adyacente., Hay un aumento en especies reactivas de oxígeno y cantidades elevadas de hierro libre en quistes de chocolate que pueden ser absorbidos por el tejido circundante causando un efecto gonadotóxico directo. El tejido cortical inflamado aumenta el estrés oxidativo causando lesión microvascular y vascularización reducida que conduce a una disminución en el recuento de folículos antrales (AFC) (38). Barri et al mostraron que la tasa de embarazo de mujeres infértiles con endometriomas después de la cistectomía fue de 54,2%, las mujeres tratadas con manejo expectante tuvieron una tasa de embarazo de 12% (43)., La resección del Endometrioma aumenta las tasas de embarazo a la vez que disminuye el dolor pélvico, el riesgo de torsión ovárica y permite un mejor acceso de los folículos ováricos si se requiere la recuperación de ovocitos. La escisión quirúrgica de implantes y endometriomas debe hacerse con mucho cuidado. El metanálisis ha demostrado que la resección quirúrgica puede tener un efecto deletéreo en la HMA postoperatoria (39). La cirugía puede extirpar tejido ovárico sano y disminuir el recuento de folículos. La electrocauterización para la hemostasia puede causar inflamación cortical ovárica y fibrosis., Un cirujano experto debe decidir los medios adecuados de resección o ablación de los implantes endometrióticos y la eliminación de endometriomas para preservar mejor la capacidad de fertilidad futura de los pacientes y aliviar los síntomas de dolor del paciente.