discusión
el cáncer de tiroides medular es un tipo poco frecuente de neoplasia tiroidea agresiva. Los predictores importantes de CMT son la edad, el sexo, la presentación clínica, el estadio TNM, las metástasis a distancia y la extensión de la tiroidectomía. Los factores pronósticos primarios e independientes son la edad y el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. El reciente Mt. El estudio Sinai mostró tasas de supervivencia global a 5, 10 y 20 años de 97, 88 y 84%, respectivamente., Las tasas de supervivencia libre de enfermedad fueron del 97, 74 y 29% a los 5, 10 y 20 años, respectivamente (20).
el CMT es una enfermedad heterogénea en términos de comportamiento biológico con un comportamiento variable e impredecible. El curso clínico del CMT varía desde un tumor extremadamente lento que puede permanecer sin cambios durante años hasta una variante agresiva que se relaciona con una tasa de mortalidad alta. El CMT ocurre como un evento esporádico o secundario a una mutación de la línea germinal con un patrón de herencia autosómico dominante., A diferencia de la mayoría de los otros tumores sólidos, la presencia de enfermedad residual microscópica dentro de la tiroides, los ganglios linfáticos regionales locales u órganos distantes se puede detectar por concentraciones séricas elevadas de calcitonina o ACE. Con frecuencia, el CMT hace metástasis en los ganglios linfáticos regionales, por lo general aparente en el momento del diagnóstico. Se notificó que la frecuencia de metástasis ganglionar es de más de 50% en pacientes con tumores primarios establecidos palpables., La diseminación de las metástasis es más común en el compartimento central (nivel VI), seguido de la cadena yugular ipsilateral de los ganglios (niveles II–V) y los ganglios cervicales contralaterales. También se puede observar en el mediastino superior y anterior. Se puede presentar diseminación hematógena a los pulmones, el hígado, los huesos, el cerebro y los tejidos blandos. El fino patrón militar de estas metástasis hace que las imágenes convencionales sean un desafío. La laparoscopia puede ser útil en la identificación de pequeños depósitos metastásicos en el hígado de pacientes con niveles elevados de calcitonina (21)., Los pacientes con CMT, sin metástasis en los ganglios linfáticos, tratados en las primeras etapas de la enfermedad, por lo tanto, tienen un riesgo bajo de recidiva. Por el contrario, los pacientes con enfermedad ganglionar en el momento de la presentación tienen un riesgo alto de presentar enfermedad recidivante o persistente. Se recomienda iniciar el seguimiento 2-3 meses después de la operación con los niveles basales de calcitonina y ACE, y luego anualmente. La ecografía del cuello no tuvo ningún beneficio probado. Se requiere reemplazo de hormona tiroidea. Los pacientes con CMT hereditario tienen riesgo de presentar feocromocitoma e hiperparatiroidismo (22,27).,
el tratamiento quirúrgico del CMT está determinado por una serie de factores. El curso clínico del CMT suele ser más agresivo que el del cáncer de tiroides diferenciado no medular, con tasas altas de recidiva y mortalidad, particularmente en pacientes jóvenes. Además, las metástasis ganglionares están presentes en más del 70% de los pacientes con enfermedad palpable. La radioterapia y los regímenes quimioterapéuticos convencionales no mostraron mejoría en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con CMT. Por lo tanto, el tratamiento óptimo es el manejo quirúrgico., El riesgo de complicaciones aumenta en los casos de recurrencia, que requieren manejo quirúrgico, y el objetivo es realizar una resección completa en el procedimiento inicial. Dado que el tumor es multifocal y bilateral en la mayoría de los pacientes con CMT hereditario y en 20% de los pacientes con el tipo esporádico, el tratamiento de elección y la opción más segura sigue siendo la tiroidectomía total. La medición preoperatoria de catecolaminas urinarias es obligatoria para excluir feocromocitoma (23). Cuando se detecta una secreción excesiva de catecolaminas, se debe realizar una cirugía suprarrenal con antelación (24)., En la literatura se propone tiroidectomía total y disección paratraqueal para pacientes con CMT.
las metástasis en los ganglios linfáticos en pacientes con CMT pueden ser el primer signo clínico. Aproximadamente 20% de los pacientes presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (25). A medida que aumenta el estadio del tumor, se presenta una incidencia más alta de metástasis en los compartimentos contralateral central del cuello, ipsilateral lateral del cuello y contralateral lateral del cuello. Es extremadamente infrecuente que la diseminación metastásica se presente a los ganglios laterales sin comprometer primero los ganglios centrales ipsilaterales., La escisión quirúrgica es la única terapia eficaz para estas metástasis (26).
La cirugía ha sido la única terapia generalmente efectiva para el CMT. A diferencia del cáncer papilar de tiroides, solo hay opciones limitadas para los pacientes con enfermedad diseminada y no hay tratamientos adyuvantes aceptados disponibles. El yodo radiactivo es parte del tratamiento estándar para el cáncer papilar de tiroides, pero dado que las células C no son de origen folicular tiroideo, el yodo radiactivo no es absorbido por las células C., La radioterapia de haz externo causa cicatrices extensas y fibrosis dentro del cuello, lo que limita las intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, la radioterapia se puede aplicar por razones paliativas tanto para la enfermedad local como para las metástasis en los huesos. Los pacientes con enfermedad metastásica pueden sufrir síntomas graves causados por el exceso de calcitonina y pueden beneficiarse del tratamiento médico con análogos de somatostatina. Estos pacientes también pueden beneficiarse de la cirugía citorreductora de la enfermedad irresecable.
se ha demostrado que la quimioterapia convencional tiene una eficacia limitada en pacientes con CMT., Las respuestas completas son raras y se han observado respuestas parciales en menos de un tercio de los pacientes. El perfil de efectos secundarios de la quimioterapia a menudo es adverso, por lo que es una opción poco atractiva para muchos pacientes. Se han notificado regímenes de agente único con doxorrubicina, dacarbazina, capecitabina y 5-fluorouracilo con tasas de respuesta parcial de hasta 24-29%. Actualmente se están evaluando otros fármacos quimioterapéuticos nuevos, como el irinotecán, un inhibidor de la topoisomerasa I, y el 17-AAG, un inhibidor de la proteína 90 de choque térmico (Hsp90), en ensayos clínicos de fase II (28)., Actualmente están en marcha varios enfoques dirigidos a desarrollar terapias moleculares sistémicas, que requieren dianas expresadas específicamente por células de CMT (29). El desafío para los investigadores es analizar el grado en que Ret está siendo efectivamente inhibido y correlacionar los resultados con marcadores sustitutos y datos de resultados. El mesilato de Imitanib (Gleevec®; Novartis Pharmaceuticals Corp., East Hanover, NJ, EE.UU.) es un conocido inhibidor de la tirosina quinasa que ya está en uso clínico contra la leucemia mielógena crónica y los tumores del estroma gastrointestinal, dirigido a tirosina quinasas específicas., Los estudios que involucran este medicamento realizados in vitro han mostrado una inhibición dosis-dependiente de las células MTC y la inhibición de la fosforilación de la proteína RET. La Hsp90 es otra Diana quimioterapéutica que se ha probado en CMT. En su papel normal, Hsp90 actúa como uno de un número de chaperonas moleculares, facilitando la proliferación y actividad normal de la célula atando a las proteínas específicas de la señal-transducción incluyendo el receptor de la cinasa de la tirosina del RET. Las células tumorales sobreexpresan la Hsp90 activa, lo que lleva a una proliferación y actividad celular no regulada., Los fármacos dirigidos a los componentes de las nuevas vías para los tumores Ret negativos están actualmente en ensayo, incluidos los inhibidores de la angiogénesis, los inhibidores del proteasoma y la quimioterapia citotóxica en combinación con inhibidores de la tirosina cinasa o inhibidores de la angiogénesis. Las posibles dianas terapéuticas incluyen la manipulación de varias vías de señalización celular, como la vía de señalización PI3K-Akt, MAPK y Notch-1 – Hairy enhancer of split (HES)-1-achaete-scute complex-like (ASCL)-1, y la vía de la glucógeno sintasa quinasa-3 (GSK-3) (30).,
en conclusión, el MTC representa del 5 al 10% de todos los cánceres de tiroides. La mayoría de los casos son esporádicos, pero el 20% de los casos son el resultado de una mutación de la línea germinal en el proto-oncogén Ret. El tratamiento del cáncer de tiroides medular es predominantemente escisión quirúrgica, que consiste en una tiroidectomía total y disección de ganglios linfáticos. La extensión y el momento de la escisión quirúrgica son cruciales. Las opciones terapéuticas sistémicas son limitadas para el CMT. Sin embargo, varias dianas terapéuticas son prometedoras para el futuro desarrollo de nuevas terapias.