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Introducción:

el Embarazo provoca muchos cambios en la fisiología del paciente. Estas alteraciones son a veces sutiles, pero pueden conducir a complicaciones desastrosas si no se toman las precauciones adecuadas durante el tratamiento dental. Fisiológicamente, se producen cambios en los sistemas cardiovascular, hematológico, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario, endocrino y orofacial (Tabla 1)., Los cambios que se producen son el resultado del aumento de las necesidades maternas y fetales para el crecimiento del feto y la preparación de la madre para el parto. El aumento de la secreción hormonal y el crecimiento fetal inducen varios cambios sistémicos, así como fisiológicos y físicos locales en una mujer embarazada. Los cambios físicos locales ocurren en diferentes partes del cuerpo, incluida la cavidad oral. Estos cambios colectivos pueden plantear varios desafíos en la prestación de atención dental para la paciente embarazada., El tratamiento de la paciente embarazada tiene el potencial de afectar la vida de dos individuos (la madre y el feto no nacido). Ciertos principios deben ser considerados en el tratamiento de las pacientes embarazadas para que, beneficie a la madre al tiempo que minimiza el riesgo para el feto.,

Fisiología del embarazo y sus consideraciones en el manejo:

sistema cardiovascular y sus implicaciones:

en comparación con la paciente no embarazada, la paciente embarazada muestra cambios significativos en el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco y cambios en la resistencia vascular sistémica, disminución de la presión arterial, y la posible aparición del síndrome hipotensor supino.,1-8 el gasto cardíaco aumenta del 30% al 50% durante el embarazo, secundario a un aumento del 20% al 30% en la frecuencia cardíaca, así como un aumento del 20% al 50% en el volumen del accidente cerebrovascular.7,9 estos cambios producen un soplo cardíaco funcional y taquicardia en el 90% de las mujeres, que desaparece poco después del parto.10

durante el segundo y tercer trimestre, se puede producir una disminución de la presión arterial y del gasto cardíaco mientras el paciente está en decúbito supino., Se debe a la disminución del retorno venoso al corazón por la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido, lo que puede resultar en una reducción del 14% en el gasto cardíaco.11,12 los datos actuales implican a varios mediadores como progesterona, prostaglandinas y óxido nítrico para causar vasodilatación periférica y venodilatación6, 8, 13 hipotensión, bradicardia y síncope caracterizan el síndrome de hipotensión supina.13 la disminución resultante del volumen del ictus estimula a los barorreceptores como mecanismo compensatorio normal para mantener el gasto cardíaco., Esto conduce a hipotensión, náuseas, mareos y desmayos. Para prevenir el síndrome hipotensor supino en la silla dental, la mujer embarazada debe tener la cadera derecha elevada de 10 a 12 cm o colocar al paciente en una inclinación del 5% al 15% en su lado izquierdo puede aliviar la presión sobre la vena cava inferior. Si la hipotensión aún no se alivia, puede ser necesaria una posición lateral izquierda completa.8

cambios en el sistema respiratorio y sus implicaciones:

los cambios respiratorios que ocurren durante el embarazo son para acomodar el tamaño creciente del feto en desarrollo y las necesidades de oxígeno Materno-fetal., El feto agrandado empuja el diafragma hacia arriba en 3 a 4 cm causando un aumento en la presión intra torácica. Esto conduce a un aumento en la circunferencia del pecho que resulta en la quema de las costillas.15 el desplazamiento diafragmático conduce a una reducción del 15% al 20% de la capacidad residual funcional.

la hiperventilación comienza en el primer trimestre y puede aumentar hasta un 42% al final del embarazo. Aproximadamente el 50% de las gestantes se quejaron de disnea en la semana 19 de gestación, que aumentó al 75% a las 31 semanas., Las pacientes embarazadas (25%) desarrollan hipoxemia moderada y algunas desarrollan un gradiente de oxígeno alveolar-arterial anormal cuando se colocan en posición supina 1,19. Se deben ajustar los patrones de ventilación y la posición de la paciente para evitar la hipoxemia1,20.

la mucosa de las vías respiratorias superiores tiene una tendencia a volverse friable y edematosa debido al aumento de las concentraciones séricas de estrógeno en mujeres gestantes2,. Hasta un tercio de las mujeres embarazadas experimentan rinitis grave,lo que las predispone a hemorragias nasales frecuentes e infecciones del tracto respiratorio Superior1, 2.,

cambios en el sistema circulatorio y sus implicaciones:

en el embarazo, los cambios incluirán el aumento en el número de eritrocitos y leucocitos, la velocidad de sedimentación de eritrocitos y la mayoría de los factores de coagulación, causando un estado hipercoagulable.2,10

El aumento desproporcionado de la masa de glóbulos rojos explica la «hemodilución» o anemia fisiológica del embarazo que es máxima en aproximadamente 30 a 32 semanas de gestación.1 Estos cambios protegerán a la madre del agotamiento del volumen debido a la hemorragia periparto excesiva y disminuirán la posibilidad de aparición de eventos trombóticos.,

El aumento de los niveles de catecolaminas y cortisol circulantes contribuye a la leucocitosis observada en el embarazo.2,22 los factores de coagulación VII-X están aumentados y los factores anticoagulantes XI y XIII están disminuidos. Por lo tanto, el embarazo se considera un estado hipercoagulable, aumentando el riesgo de tromboembolismo.Las mujeres embarazadas tienen un aumento de cinco veces en la probabilidad de eventos tromboembólicos, en comparación con las pacientes no embarazadas.,1,25 el tromboembolismo agudo durante el embarazo requiere anticoagulación intravenosa durante 5 a 10 días, seguida cada 8 a 12 horas por inyecciones subcutáneas para prolongar el tiempo de tromboplastina parcial al menos a 1,5 veces el control durante todo el intervalo de dosificación., El tratamiento con heparina, aspirina o inmunoglobulina intravenosa disminuyó la tasa de pérdida fetal26 y se prefiere la heparina porque no atraviesa la placenta, tiene una respuesta a la dosis mucho más predecible debido a la baja unión a proteínas (a diferencia de la heparina no fraccionada), y se ha demostrado que es más eficaz que la heparina para la profilaxis y es menos probable que cause sangrado espontáneo mayor.,1,27

cambios en el sistema Gastrointestinal y sus implicaciones:

los principales cambios gastrointestinales son náuseas, vómitos y acidez estomacal que se deben a cambios mecánicos resultantes de un feto en crecimiento, en combinación con cambios hormonales. Dos tercios de las pacientes embarazadas se quejan de náuseas y vómitos, con la frecuencia máxima al final del primer trimestre.1, pirosis (ardor de estómago) se produce en aproximadamente 30% a 50% de las mujeres embarazadas., El reflujo ocurre como resultado de un aumento de la presión intragástrica debido al aumento del feto, la tasa de vaciado gástrico lento y la disminución de la presión en reposo del esfínter gastroesofágico inferior.27,31 se cree que la fisiopatología de las náuseas y los vómitos durante el embarazo se debe a los efectos hormonales del estrógeno y la progesterona.Otros cambios incluyen disfunción hepática y deficiencia de hierro.,

la disfunción hepática Puede conducir a preeclampsia (una tríada inducida por la placenta de hipertensión, proteinuria y edema), síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas), colestasis obstructiva e hígado graso agudo del embarazo.No se ha identificado la causa exacta de la preeclampsia. Las mujeres embarazadas con presión arterial elevada deben ser remitidas al médico de cabecera u obstetra para que se evalúe la posible aparición de preeclampsia.

para mujeres embarazadas con hiperémesis se deben evitar las citas matutinas., Se les debe aconsejar que eviten las bebidas cítricas o los alimentos grasos, ya que pueden causar malestar gástrico o retrasar el vaciado gástrico. Se debe aconsejar a las mujeres embarazadas que beban pequeños volúmenes de líquidos salados, como bebidas deportivas, para evitar la deshidratación debido a los vómitos recurrentes. Durante los procedimientos dentales, las pacientes embarazadas deben sentarse en una posición semi supina o cómoda. El procedimiento debe interrumpirse inmediatamente si el paciente experimenta náuseas y la silla debe reposicionarse en posición vertical., El aumento de los episodios de reflujo gástrico y regurgitación merecen una consideración especial, ya que pueden conducir a la aspiración del contenido gástrico y, en algunos casos, a la muerte.1, los suplementos adicionales como el hierro se requieren para la eritropoesis fetal y el ácido fólico para la síntesis del aminoácido y del ácido nucleico.,

alteraciones renales y genitourinarias y sus implicaciones:

Las principales alteraciones renales y genitourinarias en pacientes embarazadas son el aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG), cambios bioquímicos en orina y sangre, micción más frecuente y mayor riesgo de infecciones del tracto urinario.1,2,40,41 el cambio fisiológico más significativo del tracto urinario es la dilatación ureteral. El hidrouréter se encuentra en casi el 90% de los embarazos en el tercer trimestre. La relativa estasis urinaria puede explicar la mayor incidencia de pielonefritis durante el embarazo.,

la bacteriuria asintomática en la paciente embarazada puede progresar a infección del tracto urinario y eventualmente a pielonefritis si no se trata.1

como resultado del aumento de la filtración, el aclaramiento de creatinina, ácido úrico y urea aumenta, lo que resulta en una disminución de la creatinina sérica y el nitrógeno ureico en sangre. Cuando se utilizan medicamentos con aclaramiento renal en el embarazo, es posible que sea necesario aumentar sus dosis para tener en cuenta su aclaramiento más rápido. Pídale al paciente que vacíe la vejiga justo antes de comenzar el procedimiento dental.,

cambios endocrinos y sus implicaciones:

Las hormonas son responsables de la mayoría de los cambios fisiológicos durante el embarazo que son las hormonas sexuales femeninas (estrógeno, progesterona y gonadotropina humana) y secretadas principalmente por la placenta. Además, también hay un aumento en los niveles de tiroxina, esteroides e insulina. Alrededor del 45% de las mujeres embarazadas son incapaces de producir cantidades suficientes de insulina para superar la acción antagónica del estrógeno y la progesterona, y como resultado desarrollan diabetes gestacional., Las mujeres obesas y con antecedentes familiares positivos de diabetes mellitus tipo II tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional.11 el estrógeno y la progesterona son antagonistas de la insulina y el aumento de los niveles de estas hormonas conducen a la resistencia a la insulina, por lo que los niveles de insulina se elevan en las mujeres embarazadas para compensar esta resistencia.

cambios orofaciales y su importancia:

Los cambios orales incluyen gingivitis, hiperplasia gingival, granuloma piogénico y cambios salivales. También se observa un aumento de la pigmentación facial., El estrógeno circulante elevado, que causa una mayor permeabilidad capilar, predispone a las mujeres embarazadas a gingivitis e hiperplasia gingival.43 el embarazo no causa enfermedad periodontal pero empeora una condición existente. El aumento de la angiogénesis, debido a las hormonas sexuales junto con la irritación gingival por factores locales como la placa, se cree que causa granuloma piogénico en 1% -5% de los pacientes, que ocurre durante el primer y segundo trimestres y puede retroceder después del nacimiento del niño., El cambio en la composición incluye una disminución en el sodio y el pH, y un aumento en los niveles de potasio, proteínas y estrógeno. Debido al aumento del estrógeno salival, la proliferación y descamación de las células de la mucosa oral proporcionan un ambiente adecuado para el crecimiento bacteriano que predispone a la mujer embarazada a la caries dental. Una buena higiene oral ayudará a prevenir o reducir la gravedad de los cambios orales inflamatorios mediados por hormonas.,

Los cambios faciales como «máscara del embarazo», que aparecen como parches marrones bilaterales en la mitad de la cara comienzan durante el primer trimester51 y se observan en hasta el 73% de las mujeres embarazadas. El Melasma generalmente se resuelve después del parto. Bebé prematuro de bajo peso al nacer reportado con enfermedad periodontal. Parece ser un factor de riesgo independiente y fue disminuido por una buena higiene oral y tratamiento periodontal.,

farmacoterapia en el embarazo:

Se observa un mayor volumen de distribución del fármaco, menor concentración plasmática máxima, menor semivida plasmática, mayor solubilidad lipídica y mayor aclaramiento de los fármacos en el embarazo. Se sabe que ciertos medicamentos causan aborto espontáneo, teratogenicidad y bajo peso al nacer del feto. La mayoría de los medicamentos se excretan en la leche materna, exponiendo al recién nacido a los medicamentos. la toxicidad para los recién nacidos depende de las propiedades químicas, la dosis, la frecuencia, la duración de la exposición a los medicamentos y la cantidad de leche consumida., La FDA ha categorizado los medicamentos teratogénicos que causan defectos de nacimiento y ha proporcionado las pautas definitivas para recetar medicamentos durante el embarazo. Son los siguientes (cuadro -2). Comprender los aspectos de seguridad de los medicamentos comúnmente utilizados y recetados minimiza los resultados adversos.(Tabla – 3) afortunadamente, hay un pequeño número pero una amplia variedad de medicamentos que son teratógenos (es decir, medicamentos que pueden causar defectos de nacimiento estructurales o funcionales).,(Tabla – 4) se sabe que varias categorías de medicamentos son teratogénicos, incluidos el alcohol, el tabaco, la cocaína, la talidomida, el metilmercurio, los medicamentos anticonvulsivos, los compuestos de warfarina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los retinoides y ciertos agentes antimicrobianos.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Los macrólidos, como eritromicina, azitromicina, clase de analgésicos antiinflamatorios, inhibidores de la ciclooxigenasa (COX)-2 (celecoxib y rofecoxib) se clasifican como medicamentos de categoría C y claritromicina, no cruzan la placenta en ninguna medida significativa. No causan anomalías fetales. Las tetraciclinas deben evitarse en la paciente embarazada y en niños de hasta 12 años de edad debido a la tinción dental permanente. El uso de metronidazol se justifica para infecciones orales y maxilofaciales significativas en la paciente embarazada debido a sus menores efectos.,

los obstetras han disuadido a las mujeres embarazadas de tomar dosis analgésicas de aspirina; principalmente debido a la amplia disponibilidad de paracetamol, que causa menos irritación gástrica, pero también debido a las preocupaciones mencionadas anteriormente. El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno en el embarazo temprano se ha asociado con un mayor riesgo de defectos del tabique cardíaco. Al inhibir la síntesis de prostaglandinas, también pueden causar distocia y retraso en el parto. Una nueva basada en estudios con animales., Al igual que otros AINE, los inhibidores de la COX-2 deben evitarse al final del embarazo porque pueden causar el cierre prematuro del conducto arterioso; también se clasifican como medicamentos de categoría C. En general, se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos, especialmente durante el embarazo tardío.

pautas de manejo de pacientes embarazadas:

Con base en la revisión anterior de la fisiología gravídica y fetal, los ajustes documentados aquí en el tratamiento de la paciente embarazada deben ser implementados por dentistas., La evaluación inicial incluye una revisión integral del historial médico y quirúrgico del paciente. Todos los procedimientos quirúrgicos electivos deben posponerse hasta el posparto. Los procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales menores/ambulatorios deben seguir algunas pautas básicas.

la posición supina debe evitarse por una variedad de razones: para evitar el desarrollo del «síndrome hipotensor supino» en el que una posición supina causa una disminución del gasto cardíaco, lo que resulta en Hipotensión, síncope y disminución de la perfusión uteroplacentaria., Además, la posición supina puede causar una disminución de la tensión arterial de oxígeno (PaO2) y aumentar la incidencia de Dispepsia por reflujo gastoresofágico secundario a un esfínter esofágico inferior incompetente. Finalmente, la posición supina presenta un mayor riesgo de desarrollar TVP, por compresión de la vena cava inferior, lo que lleva a la estasis venosa y la formación de coágulos. La posición ideal del paciente grávido en la silla dental es la posición de decúbito lateral izquierdo con la nalga derecha y la cadera elevadas en 15°.,

radiografías, EMBARAZO Y feto: una dosis de radiación de 10 Gy (5 Gy en el primer trimestre, cuando se inicia la organogénesis) causa anomalías fetales congénitas 1. Se ha estimado que la dosis para el feto es aproximadamente 1/50, 000 de la de la cabeza de la madre en cualquiera de las exposiciones que van desde rayos X de boca completa hasta imágenes de TC de cabeza y cuello. La exposición de cualquier película radiográfica requerida para el manejo de la paciente embarazada en la mayoría de las situaciones no debe poner al feto en mayor riesgo. Deberá utilizarse en todo momento un apantallamiento y un equipo de protección adecuados.,

primer trimestre (Concepción a la semana 14): la división celular más crítica y rápida y la organogénesis activa ocurren entre la segunda y la octava semana de post concepción. Por lo tanto, el mayor riesgo de susceptibilidad al estrés y teratógenos ocurre durante este tiempo y el 50% al 75% de todos los abortos espontáneos ocurren durante este período.33

Las recomendaciones son:

1. educar a la paciente sobre los cambios orales maternos durante el embarazo.

2. enfatizar las instrucciones estrictas de higiene oral y, por lo tanto, el control de la placa.,

3. limite el tratamiento dental a la profilaxis periodontal y los tratamientos de emergencia solamente.

4. Evite las radiografías de rutina. Utilizar selectivamente y cuando sea necesario.

segundo trimestre (semana 14 a 28):

la organogénesis se completa y, por lo tanto, el riesgo para el feto es bajo. Algunos procedimientos dentoalveolares electivos y emergentes se realizan de manera más segura durante el segundo trimestre.

Las recomendaciones son:

1. instrucciones de higiene Oral y control de placa.,

2. escalado, pulido y legrado se pueden realizar si es necesario.

3. Control de enfermedades orales activas, si las hubiere.

4. el cuidado dental electivo es Seguro.

5. Evite las radiografías de rutina. Utilizar selectivamente y cuando sea necesario.

tercer trimestre (semana 29 hasta el parto):

aunque no hay riesgo para el feto durante este trimestre, la madre embarazada puede experimentar un nivel creciente de incomodidad. Se deben programar citas dentales cortas con una posición adecuada mientras se está en la silla para evitar la hipotensión supina., Es Seguro realizar el tratamiento dental de rutina en la primera parte del tercer trimestre, pero a partir de la mitad del tercer trimestre se debe evitar el tratamiento dental de rutina.

Las recomendaciones son:

1. instrucciones de higiene Oral y control de placa.

2. escalado, pulido y legrado se pueden realizar si es necesario.

3. Evite el cuidado dental electivo durante la segunda mitad del tercer trimestre.

4. Evite las radiografías de rutina. Utilizar selectivamente y cuando sea necesario.,

en conclusión, es importante recordar que el tratamiento se está prestando a dos pacientes: madre y feto. Todo el tratamiento debe hacerse solo después de consultar con el ginecólogo del paciente. Es mejor evitar los medicamentos y la terapia que pondrían a un feto en riesgo en todas las mujeres en edad fértil o para las que no se haya asegurado una prueba de embarazo negativa. Los cirujanos orales y maxilofaciales deben evitar la cirugía electiva en la paciente embarazada, si es posible., Los procedimientos rutinarios de salud dental deben realizarse antes de la concepción en embarazos planificados y durante el trimestre medio en embarazos no planificados. Los cirujanos orales y maxilofaciales pueden ser llamados para tratar casos urgentes o de emergencia que involucran trauma, infección y patología cuyo tratamiento no se puede posponer. El tratamiento activo está dirigido a optimizar la salud materna al tiempo que se minimiza el riesgo fetal.