discusión
HASKELL KIRKPATRICK, MD: La otitis maligna externa fue el diagnóstico inicial realizado en el hospital externo. Sin embargo, el equipo de tratamiento del BUMC sabía que el paciente había recibido una terapia antipseudomonal eficaz y no había mejorado. El equipo continuó con la cobertura antibiótica de amplio espectro, pero también añadió un antifúngico, la anfotericina B liposomal. al día siguiente de su traslado, el paciente tuvo que ser llevado a cirugía para una traqueotomía. La inflamación faríngea que progresaba rápidamente empezaba a obstruir sus vías respiratorias.,
en el día 5 del hospital, el paciente fue llevado de regreso al quirófano para una disección radical del cuello y desbridamiento. Se encontró necrosis Lique-fiada en toda la musculatura afectada. Se realizó una mandibulotomía parcial (División sagital unilateral) para exponer la placa pterigoidea, que se resecó, y la musculatura circundante, que se desbridó (figura (Figure66). El desbridamiento extenso se extendió retrofaríngeo, y la arteria vertebral tuvo que ligarse secundaria a la extracción extensa de tejido necrótico que rodea el proceso transversal de la primera vértebra cervical., Además, se resecó el hueso temporal lateral y se colocó un colgajo dorsal ancho. Tabla Tabla22 enumera la musculatura extirpada en la operación.
Parcial mandibulotomy (unilateral sagital) permitió la exposición de las aletas de la placa y el tejido necrótico.,lspan=»1″ rowspan=»1″> Posterior del vientre digastric
El paciente permanece en la unidad de cuidados intensivos durante 2 meses., Lo mantuvimos con anfotericina B liposomal intravenosa y controlamos agresivamente su glucosa en sangre con un goteo de insulina. Su nasofaringe era irrigada diariamente con anfotericina y empacada diariamente con gasa empapada de anfotericina. Un ensayo de 2 semanas de terapia de cámara hiper-Barica para mejorar la cicatrización de la herida se interrumpió cuando el paciente se volvió inestable y no se reanudó. La paciente ha tenido cirugía posterior para desbridamiento adicional, incluida la extirpación del arco necrótico derecho de la primera vértebra cervical., La subluxación resultante requirió una fijación de esa vértebra con una placa de metal y hueso de cadáver.
actualmente, el paciente está fuera de cuidados intensivos; su condición ha mejorado, pero todavía está vigilado. El hecho de que no parezca tener afectación cerebral es alentador. Él es ambulatorio y es capaz de hablar un poco más, pero todavía no está comiendo. Está siendo alimentado a través de un tubo de gastrostomía debido a problemas con la aspiración. Existe la preocupación de que de alguna manera el hongo se ha diseminado. Este organismo no crece bien en cultivo, por lo que no estamos seguros de si ha sembrado otros órganos., Sin embargo, su glucosa en sangre está ahora bajo control. Continúa recibiendo anfotericina B intravenosa.
Quiero hablar brevemente de la enfermedad micótica y, específicamente, de la mucormicosis. Cuando pensamos en la enfermedad micótica, es importante considerar las diferentes formas, incluyendo hongos cutáneos, subcutáneos, sistémicos y, en este caso, oportunistas. En cuanto a la clasificación, el término mucormicosis se refiere al orden Mucorales, que es de la clase Zygomycetes., Los 3 patógenos de este orden vistos con mayor frecuencia en humanos incluyen los géneros Absidia, Mucor y Rhizopus, siendo Rhizopus el más común.
Estos organismos son ubicuos en la naturaleza y prosperan en material orgánico en descomposición. Como mencionó el Dr. Gilsoul, la infección está asociada con Estados inmunocomprometidos como diabetes, malignidad linfoide, trasplante, quemaduras, trauma e insuficiencia renal. En pacientes diabéticos, la mucormicosis se asocia más comúnmente con cetoacidosis diabética, pero esta condición no es esencial.,
la infección se inicia con mayor frecuencia por inhalación de las esporas en los senos paranasales. En una persona inmunocompetente, la deposición y proliferación de estas esporas se inhiben. El hongo es muy angioinvasivo. Prolifera dentro de la lumina elástica, y las hifas penetran en el endotelio, provocando trombosis como la observada en los senos sigmoides y transversales de nuestra paciente.
la mayoría de los datos que tenemos sobre el papel de la diabetes en la mucormicosis provienen de modelos de ratón y rata (4, 5). En un pulmón normal, la germinación de las esporas es inhibida por los macrófagos., Los metabolitos oxidativos parecen ser fungicidas. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, la diabetes se asocia con un defecto en los macrófagos y neutrófilos—los altos niveles de glucosa deterioran la fagocitosis. Los hongos prosperan especialmente en el ambiente ácido de la cetoacidosis diabética; son capaces de proliferar y sus esporas pueden germinar. La Diabetes también se asocia con la quimiotaxis tardía o disminuida de neutrófilos.
Las manifestaciones de mucormicosis se dividen arbitrariamente en entidades separadas basadas en la presentación clínica y la participación de un sitio corporal particular., La mucormicosis rinocerebral representa más de la mitad de todos los casos y se observa típicamente en pacientes con diabetes. La mucormicosis pulmonar ocurre con mayor frecuencia en pacientes leucémicos o neutropénicos. Una forma cutánea se inicia a través de la piel desnudada y se ve comúnmente en pacientes quemados. Los informes de casos aislados describen la vinculación con las picaduras de insectos. La mucormicosis diseminada generalmente comienza en el pulmón y se observa en pacientes con leucemia, así como en pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos. Una forma gastrointestinal ocurre en pacientes desnutridos., En la insuficiencia renal crónica, se ha notificado mucormicosis en pacientes en hemodiálisis que estaban recibiendo deferoxamina, que se administra para la sobrecarga de hierro. Se cree que la deferoxamina sirve como promotor del crecimiento al proporcionar el hierro que necesita el hongo para crecer (6).
Los pacientes con mucormicosis rinocerebral presentan fiebre, dolor facial, dolor de cabeza, diplopía, proptosis y anestesia facial. La infección se propaga desde los senos nasales, se erosiona a través del hueso e involucra la musculatura circundante., Retro-orbital áreas están a menudo involucrados, y si el hongo continúa creciendo, puede invadir el cerebro.
La terapia exitosa implica una combinación de modalidades de tratamiento médico y quirúrgico. Este hongo prospera en tejidos necróticos desvitalizados. Estas áreas deben ser desbridadas, ya que los agentes quimioterapéuticos no pueden penetrar en ellas. La anfotericina B intravenosa es el agente de elección, ya que Mucor y Rhizopus son resistentes al itraconazol (7, 8). La anfotericina B Liposomal, que utilizamos en este caso, proporciona una alternativa menos tóxica para los riñones., Sin embargo, no está claro si esta forma es terapéuticamente igual o mejor que la anfotericina B (9, 10). El papel de la oxigenoterapia hiperbárica todavía se está explorando.
dos factores críticos determinan el resultado en la mucormicosis: primero es la detección temprana para evitar una mayor invasión, especialmente en el cerebro, donde es más a menudo fatal, y segundo es la resolución de problemas predisponentes, como el control de la hiperglucemia en la diabetes., Los pacientes con diabetes tienen un mejor pronóstico que los pacientes cuya afección subyacente es difícil de corregir, como neutropenia, leucemia o antecedentes de trasplante de médula ósea. La combinación de anfotericina B y desbridamiento quirúrgico ha mejorado drásticamente el resultado a lo largo de los años (11).
Este paciente tenía una presentación inusual de mucormicosis; sus senos paranasales estaban bastante limpios., Al principio pensé que el insecto era una pista falsa, pero hay algunos informes de casos de picaduras de insectos que inician una forma cutánea de mucormicosis que invadió, se convirtió en angioinvasiva y causó necrosis. Es muy posible que este insecto llevara algunos restos necróticos e introdujera el hongo omnipresente a través de la inoculación traumática en el canal auditivo del paciente. El organismo podría haber estado en el canal ya o puede haber entrado a través del orificio de los senos nasales., Parece que el conducto auditivo externo fue el sitio de entrada del hongo, que erosionó a través del hueso y en la musculatura del cuello.