preguntas clínicas clave
la escalada de la oxigenoterapia incluye una progresión gradual de dispositivos destinados a mejorar la oxigenación y reducir el trabajo respiratorio del paciente.,tración) hasta el 50% cubierto con una máscara quirúrgica, o no rebreather si de una máscara de Venturi no está disponible
cánula Nasal a 6 litros por minuto más sin recirculación de aire de la máscara de hasta 15 litros por minuto cubierto con una máscara quirúrgica
cánulas nasales de Alto flujo cubierto con una máscara quirúrgica
la presión aérea positiva Continua (CPAP) con viral filtro
la intubación Endotraqueal
en cada paso en una progresión, el paciente debe ser monitoreado de cerca, incluyendo el estado respiratorio (e.,g., trabajo de respiración, frecuencia respiratoria) y saturación de oxígeno.2,3 si no mejoran, se recomienda el reposicionamiento y/o progresión del paciente. Los pacientes con aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia debido a la COVID-19 que fallan en la escalada de la oxigenoterapia y demuestran sufrimiento clínico deben someterse a intubación endotraqueal.2
siempre que sea posible, los pacientes con dificultad respiratoria o hipoxemia y sospecha o confirmación de COVID-19 deben ser colocados primero en una sala de presión negativa o en una sala privada con la puerta cerrada, dada la posible necesidad de procedimientos generadores de aerosoles., Los proveedores que manejan a estos pacientes deben usar el equipo de protección personal (PPE) apropiado que cumpla con las precauciones estándar, de contacto y de transmisión aérea con la adición de protección para los ojos.4
la terapia con cánula nasal de alto flujo es un sistema que suministra oxígeno calentado (37° C) y humidificado (100% de humedad relativa) a concentraciones que van del 21% al 100% a velocidades de flujo que alcanzan los 60 litros por minuto.,La tasa de flujo 2,3 y la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) se pueden valorar en función de los requisitos del paciente, reduciendo el espacio muerto anatómico, proporcionando presión positiva, reduciendo el esfuerzo inspiratorio y mejorando el cumplimiento dinámico.1,2 la cánula nasal de alto flujo también es más cómoda que otros dispositivos no invasivos de ventilación por presión positiva (NIPPV).,2 Este sistema ha demostrado su utilidad en el manejo de pacientes con distrés respiratorio y COVID-19, con guías que recomiendan su uso como estrategia de primera línea para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, a pesar de la oxigenoterapia convencional.1,2,5 a pesar de que la cánula nasal de alto flujo proporciona caudales de 40-60 litros por minuto, una tos tiene caudales cercanos a 400 litros por minuto, y la evidencia sugiere que la cánula nasal de alto flujo no está asociada con un alto riesgo de transmisión viral cuando se conecta adecuadamente.,6,7 si se utiliza, el FiO2 debe ajustarse al 100% con un caudal inicial establecido en 20 litros por minuto. Esto se puede ajustar a la comodidad del paciente y una saturación de oxígeno de más del 88%. Se debe colocar una máscara quirúrgica sobre el dispositivo de cánula nasal de alto flujo para reducir aún más el riesgo de transmisión viral.2, 8
El NIPPV que no sea la cánula nasal de flujo alto puede desempeñar una función en el tratamiento de los pacientes hipoxémicos con COVID-19.,1-3 la pérdida de regulación de la perfusión pulmonar, la vasoconstricción hipóxica y la atelectasia son posibles causas de hipoxemia en estos pacientes.2,9 la CPAP puede reducir el trabajo de respiración y mejorar la oxigenación, mientras que la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP) generalmente mejora la ventilación y puede mejorar los volúmenes de marea.2,9
si se va a utilizar NIPPV, se recomienda la CPAP sobre la BiPAP, ya que algunos pacientes con COVID-19 pueden tener una compliance pulmonar normal al comienzo del curso de la enfermedad.2,9 BiPAP puede utilizarse en pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias., La CPAP debe ser considerada en pacientes que han fallado la cánula nasal de alto flujo o si no hay cánula nasal de alto flujo disponible, aquellos que prefieren no ser intubados, en centros donde no hay ventiladores mecánicos, y como un dispositivo para mejorar la oxigenación durante el período apneico previo a la intubación.1,2 Para el paciente con dificultad respiratoria, la presión espiratoria final positiva debe iniciarse a 5 mm Hg y ajustarse en función de la comodidad del paciente. Los proveedores deben monitorear el estado mental del paciente, la oxigenación y la eficacia de la ventilación (por ejemplo, el volumen corriente en el dispositivo CPAP).1-3
se cree que el NIPPV es un procedimiento generador de aerosoles que puede aumentar el riesgo de transmisión de la enfermedad.1,2,4 si está disponible, el NIPPV se debe usar en una sala de presión negativa, y todos los proveedores que ingresen a la sala deben usar precauciones en el aire con el equipo de protección personal apropiado.1,4 se debe utilizar un filtro viral en la máscara NIPPV antes que otros dispositivos, y un sello apropiado en la máscara del paciente es esencial para reducir la transmisión de la enfermedad.,2,3 una interfaz de casco puede reducir el riesgo de transmisión de enfermedades y reducir el riesgo de aspiración. Sin embargo, la interfaz del casco no está disponible en muchas instituciones.2 la cohorte de pacientes con COVID-19 que requieren NIPPV también es útil para reducir la transmisión a proveedores y otros pacientes.
La evidencia reciente sugiere que el proning despierto en pacientes con COVID-19 mejora la saturación de oxígeno en comparación con la posición supina, y los autores han encontrado que el reposicionamiento de los pacientes mejora el estado respiratorio y la oxigenación en pacientes con estado mental normal que pueden moverse por sí mismos.10 el paciente debe cambiar de posición cada 30-120 minutos (por ejemplo, acostado, reclinado lateral derecho, reclinado lateral izquierdo, sentado erguido a 60-90 grados). La posición prona también se puede utilizar, pero es difícil en pacientes con NIPPV., Durante e inmediatamente después de cada cambio de posición, se debe evaluar la conexión de oxígeno. Diez a 15 minutos después del cambio de posición, el proveedor debe evaluar el estado respiratorio del paciente y la saturación de oxígeno. Si cualquiera de los dos ha empeorado, el paciente debe intentar una posición diferente. Si el estado respiratorio y la saturación de oxígeno continúan disminuyendo, se recomienda la progresión de la oxigenoterapia como se describió anteriormente.,
puntos clave
- • Si es posible, los pacientes con dificultad respiratoria o hipoxemia deben ser colocados en una sala de presión negativa o habitación privada con la puerta cerrada, dada la posible necesidad de procedimientos generadores de aerosoles. Los proveedores que manejan a estos pacientes deben usar el equipo de protección personal apropiado.
- * Se recomienda una progresión gradual de la oxigenoterapia: 1) cánula Nasal a 6 litros por minuto, 2) máscara Venturi hasta el 50% o máscara sin rebreather, 3) cánula Nasal más máscara sin rebreather, 4) cánula nasal de alto flujo, 5) CPAP y 6) intubación endotraqueal.,
- • la cánula nasal de alto flujo ha demostrado su utilidad para reducir el trabajo de respiración y mejorar la oxigenación. Si está disponible, se recomienda antes del uso de otros dispositivos NIPPV.
- • Para pacientes que fallan la cánula nasal de alto flujo o si no se dispone de cánulas nasales de alto flujo, se debe considerar la NIPPV.
- * Los dispositivos NIPPV son procedimientos generadores de aerosoles y pueden aumentar la transmisión de enfermedades.
- * el reposicionamiento del paciente despierto puede ayudar con el reclutamiento pulmonar y mejorar la saturación de oxígeno.