discusión
el prolapso uterino es un caso común en mujeres mayores no embarazadas; sin embargo, el prolapso uterino que complica el embarazo es un evento raro, que existe antes o tiene un inicio agudo durante el embarazo.
la etiología del prolapso uterino durante el embarazo es probablemente multifactorial., La paridad, la desnutrición, la raza, el parto vaginal, el corto intervalo entre embarazos consecutivos, el aumento de la tensión en el soporte del útero, el cambio fisiológico del embarazo que causa elongación cervical, la hipertrofia y la relajación del ligamento de soporte, y la historia clínica previa de prolapso son algunos de los factores de riesgo más comunes . El prolapso Uterovaginal es más común en mujeres blancas e hispanas en comparación con las mujeres de ascendencia africana o Asiática .
el POP que se presenta antes del embarazo es menos común y a menudo se resuelve durante el embarazo, pero reaparece después del parto ., El inicio agudo de POP en el embarazo es más común; por lo general se observa primero en el tercer trimestre y desaparece después del trabajo de parto y el parto . Esto podría deberse a una etiología diferente en comparación con el POP previo al embarazo. Este tipo de prolapso es causado con mayor frecuencia por un historial de trauma en el suelo pélvico o un trastorno congénito que debilita el soporte del suelo pélvico. El desarrollo de prolapso en el embarazo es más probable que se deba a una escalada de los cambios fisiológicos en el embarazo que conducen al debilitamiento del soporte del órgano pélvico . El embarazo en sí puede haber desencadenado el prolapso., El aumento de los niveles de cortisol y progesterona durante el embarazo puede contribuir a la relajación uterina. El daño a los soportes genitourinarios por embarazos y partos repetidos son los factores predisponentes más importantes en POP. Durante el parto, el suelo pélvico se extiende debido a la presión directa de la parte que presenta el feto y los efectos de la presión materna., La disminución del tono antimuscular elevador es causada por denervación o por trauma muscular directo, y por lo tanto resulta en un hiato urogenital abierto, que, combinado con las alteraciones funcionales y anatómicas en los músculos y nervios del suelo pélvico, contribuyen al desarrollo de POP. Esto explicaría por qué el prolapso casi siempre reaparece o persiste en pacientes con prolapso preembarazo, pero se resuelve espontáneamente en aquellos que se desarrollan durante el embarazo., Esto explicaría también el posible efecto protector de la cesárea en pacientes con inicio agudo de POP en el embarazo y no en aquellos con preconcepcional POP .
las dos pacientes en este informe son mujeres multiparas. El prolapso uterino durante el embarazo ocurre con mayor frecuencia en mujeres multiparas. Ninguna de las dos pacientes en este informe tuvo prolapso uterino durante el primer embarazo, pero lo tuvieron en su segundo, incluso tercer embarazo. Mant et al. se informó que las mujeres con dos partos vaginales tienen cuatro veces más riesgo de prolapso en comparación con las mujeres nulíparas. Erata et al., informó que el riesgo relativo de desarrollar prolapso uterino fue de 2,48 (intervalo de confianza del 95%, 0,69-9,38) en mujeres que habían dado a luz a un hijo y aumentó a 4,58 (IC del 95%, 1.64–13.77), 8.4 (95 % IC, 2,84-26,44) y 11,75 (IC 95%, 3,84–38,48) en mujeres que habían dado a luz 2, 3 o >3 niños, respectivamente, en comparación con mujeres nulíparas.
el prolapso uterino en el embarazo puede causar complicaciones prenatales, intraparto y puerperales., Las complicaciones prenatales incluyen parto prematuro, aborto, infección del tracto urinario, retención urinaria aguda e incluso muerte materna. Las principales complicaciones intraparto incluyen incapacidad para lograr una dilatación cervical adecuada, así como laceración cervical, trabajo de parto obstructivo, histerorrexis en el segmento inferior del útero, muerte fetal y morbilidad materna. La infección Puerperal y la hemorragia posparto debido a la inercia uterina son consecuencias comunes de la POP después del parto ., Al igual que en otros casos reportados, nuestros pacientes tuvieron complicación prenatal de la PROM, pero no observamos ninguna complicación intraparto o puerperal. Además, Lau y Rijhsinghani utilizaron una solución de magnesio para prevenir la distocia cervical y las laceraciones para un cuello uterino prolapso que es edematoso. Utilizamos la solución de sulfato de magnesio para amamantar el útero prolapsado después del parto en el caso 1; el mecanismo propuesto puede deberse a las propiedades diuréticas osmóticas del magnesio.
el resultado exitoso del embarazo requiere un tratamiento individualizado con respecto a los deseos del paciente, la gestación y la gravedad del prolapso., El obstetra debe considerar las posibles complicaciones mencionadas anteriormente. El manejo varía desde un enfoque conservador hasta el tratamiento laparoscópico. El tratamiento conservador con higiene genital y reposo en cama en una posición moderada de Trendelenburg para permitir la sustitución del prolapso debe considerarse como la opción de tratamiento más importante. Estas precauciones protegen el cuello uterino de la desecación por trauma y reducen la incidencia de trabajo de parto prematuro. El caso 1 tuvo un resultado exitoso del embarazo debido al reposo en cama., Esto demostró una vez más que el reposo en cama en una posición moderadamente Trendelenburg es una estrategia práctica de manejo.
Se recomienda el uso continuo de un pesario, que no debe retirarse hasta el inicio del trabajo de parto . Se aplicó un pesario de anillo no. 5 para mantener el útero dentro de la pelvis después de la reposición manual y proteger el cuello uterino prolapsado en el caso 2. El paciente fue manejado con seguimiento cercano en forma ambulatoria. El útero grávido persistió en la cavidad abdominal porque se hizo más grande, y el pesario se retiró a la semana 30 de gestación., En 1949, Klawans y Kanter aconsejaron el uso continuo del pesario Smith-Hodge durante todo el embarazo para mujeres con prolapso tardío. Los pesarios vaginales se pueden obtener y aplicar fácilmente. El flujo Vaginal, el olor, la erosión de la mucosa y las abrasiones de la vagina, y la retención urinaria son complicaciones comunes de los pesarios vaginales . Para este paciente, no encontramos ninguna de estas complicaciones. Se han utilizado diferentes tipos de pesarios vaginales, pero este manejo se reportó como infructuoso en la literatura ya que los pesarios con frecuencia se caían después de unos días., Contrariamente a la literatura, nuestro caso fue manejado con éxito con un pesario. El anillo pesario y su tamaño encajaban perfectamente con el paciente. A la paciente se le enseñó a usar el pesario y realizó el procedimiento perfectamente. Por lo tanto, la selección de la forma del pesario y su tamaño y la congruencia del paciente con el tratamiento son la base del éxito de este manejo.
Cuando el manejo conservador falla y el reposo prolongado en cama es imposible, la suspensión uterina laparoscópica puede ser otra opción de tratamiento durante el embarazo temprano., Sin embargo, este procedimiento debe realizarse con manos experimentadas ya que se han reportado varios casos de suspensión uterina laparoscópica fallida .
el método de parto debe individualizarse de acuerdo con las preferencias de los pacientes, el estado del cuello uterino y la progresión del trabajo de parto. Se puede esperar un parto vaginal. Sin embargo, según nuestra experiencia, una cesárea electiva a corto plazo podría ser una opción de parto válida y segura cuando el útero prolapso no se puede restaurar., La paciente en el caso 2 ya tenía un cuello uterino maduro favorable y el útero prolapsado ya estaba en la cavidad pélvica cuando fue remitida a nuestro hospital a las 39+3 semanas de gestación. No tuvimos que insistir en una cesárea, por lo que las pacientes terminaron con un parto vaginal., Sin embargo, considerando la distocia cervical, que resulta en incapacidad para lograr una dilatación cervical adecuada, además del trabajo de parto obstructivo, así como la laceración cervical y una predisposición a la ruptura del segmento uterino inferior, se realizó cesárea de emergencia para evitar la complicación intraparto antes mencionada en el caso 1.,
El seguimiento es necesario, el ultrasonido de cuatro dimensiones del suelo pélvico puede mostrar claramente la relación espacial de los compartimentos anterior, medio y posterior en la cavidad pélvica, y el examen pélvico y el ultrasonido de cuatro dimensiones del suelo pélvico pueden ser un método válido para el seguimiento.