discusión y conclusiones
la prevalencia de dolor persistente después del tratamiento quirúrgico de las hernias discales lumbares fue alta en nuestra población de estudio, demostrando una prevalencia superior a la reportada en la literatura . Hasta un tercio de los pacientes sometidos a cirugía para la corrección de las condiciones del disco lumbar experimentan síntomas postoperatorios recurrentes ., Walker afirma que 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía lumbar no experimentarán beneficios del procedimiento y que la condición empeorará en 1-10 %. La alta prevalencia en nuestro estudio se debió quizás a indicaciones inexactas para la cirugía, en la que el dolor preoperatorio puede haber sido atribuido a hernias discales a pesar de los otros posibles diagnósticos diferenciales. Las principales causas de PLS son la estenosis foraminal, la extrusión interna del disco, la pseudoartrosis y el dolor neuropático, que en combinación representan más del 70% de los casos.,
varios autores han sugerido que la mala interpretación de que una hernia discal está causando dolor lumbar es la razón más común detrás de las cirugías de columna que resultan en el síndrome de dolor crónico post-laminectomía que comienza inmediatamente después de los procedimientos. Esta mala interpretación puede ser parcialmente causada por una sobreestimación de los hallazgos anatómicos que se revelan durante las evaluaciones de imagen, pero no están relacionados con el lumbago y generalmente no explican el dolor ni justifican la intervención quirúrgica., La sobrevaloración de los exámenes complementarios por la medicina contemporánea podría ser responsable de la alta prevalencia de PLS. Los diagnósticos apresurados utilizando métodos de imágenes en lugar de observaciones clínicas pueden conducir a tratamientos innecesarios (incluida la cirugía) que, a su vez, causan condiciones iatrogénicas. Las PLS iatrogénicas podrían convertirse pronto en comunes y, por lo tanto, requerirían la incorporación de una nueva mentalidad en la práctica médica actual que incluya el concepto de prevención cuaternaria.,
el antecedente de la población en el presente estudio indicó un bajo nivel socioeconómico y consistió predominantemente en hombres que todavía estaban en sus años productivos, a pesar de que muchos estaban sin trabajo y recibían beneficios de ayuda a la salud. Rodríguez García encontró una prevalencia igual de la PLS en ambos sexos, a diferencia de otros estudios que han determinado una prevalencia ligeramente mayor entre los varones. Un estudio realizado en Brasil determinó que la mayoría de los pacientes con PLS son varones de mediana edad y que la duración media de sus síntomas es de 96 meses ., Estos resultados corroboran los del presente estudio e indican la significación del síndrome en varones y en la población de mediana edad, que son categorías comunes de pacientes con hernia discal lumbar.
el análisis de nuestra serie de casos demostró que el 38,9% de los pacientes estaban desempleados, lo que es ligeramente superior a la tasa reportada en la literatura ., Este resultado es probablemente causado por las diferencias socioculturales entre nuestra región y las examinadas en otros estudios, como diferencias como la cultura de la acomodación laboral y la dependencia de la población local del sistema de bienestar.
las diversas manifestaciones clínicas de PLS a menudo se superponen y tienen lumbago como característica común ., Los siguientes signos pueden ser revelados por los exámenes neurológicos: hipoestesia; hiperalgesia; hiperpatia o alodinia mecánica; deterioro motor; deterioro de los reflejos miotáticos; y anomalías tróficas en las regiones lumbar, glútea, MMII y/o neurovegetativa, tales como deterioro de la perfusión tisular y la regulación de la temperatura que pueden incluir incontinencia fecal/urinaria y deterioro del rendimiento sexual. En PLS, el dolor puede ser musculoesquelético, neuropático o mixto .
Las características clínicas del dolor en nuestros pacientes fueron consistentes con la literatura., Todos los pacientes experimentaron dolor crónico, predominantemente de intensidad moderada en el momento del examen. La gran mayoría de los pacientes presentó un perfil de dolor neuropático basado en el análisis del cuestionario DN4. Ese resultado, unido al componente de cronicidad, influiría en el diagnóstico y manejo de esos pacientes y en la refractariedad de su dolor, haciendo que se caracterizara como una enfermedad. La reducción de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos profundos estuvieron presentes en la mayoría de los pacientes durante sus exámenes físicos., Esas características contribuyeron para la discapacidad exhibida por esos individuos y podrían haber representado trastornos de somatización en busca de ganancias secundarias. Estos supuestos ayudan a confirmar la complejidad del tema y la necesidad de más estudios para clarificar el tema.
una evaluación psiquiátrica detallada reveló que la mayoría de los pacientes con PLS tenían diagnósticos psiquiátricos definidos, sufrían de trastornos de personalidad, tenían personalidades normales antes del dolor o sufrían de depresión reactiva ., De acuerdo con este hallazgo, el análisis de los pacientes en el presente estudio reveló una alta prevalencia de ansiedad y depresión, con un alto puntaje promedio basado en el inventario de Beck. Estos resultados confirman la influencia del dolor crónico en el proceso de salud mental, que requiere de asesoramiento psicológico y/o psiquiátrico para el manejo de estos individuos para obtener resultados satisfactorios en su tratamiento.,
los puntajes de ansiedad y depresión mostraron una fuerte correlación en el presente estudio, sugiriendo que existe una relación íntima entre una combinación de trastornos psiquiátricos, especialmente trastornos del Estado de ánimo, en pacientes con dolor crónico. La ansiedad y la depresión son manifestaciones del mismo espectro de la enfermedad y caracterizan el intenso sufrimiento de los individuos que viven con dolor persistente, particularmente aquellos pacientes que han tenido cirugías previas como un intento fallido de resolver sus síntomas, como ha ocurrido con PLS.,
el deterioro de la salud Mental puede influir en la sensación de bienestar del paciente, como se demuestra en nuestros resultados por la relación positiva entre salud mental y vitalidad, que fue medida por el cuestionario SF-36. Esta relación nos sensibiliza a una mayor apreciación del componente emocional del síndrome y puede ser un componente clave para el control efectivo de la PLS., Las evaluaciones psicológicas preoperatorias y postoperatorias, así como el seguimiento de estos pacientes, pueden ser medidas apropiadas para futuros intentos de controlar los procesos fisiopatológicos involucrados en el síndrome.
según algunos autores, la calidad de vida está claramente afectada en todos los aspectos del SF-36 en los individuos evaluados que han presentado dolor postoperatorio después de la reparación de hernias lumbares. Nuestro estudio confirma este hallazgo, revelando mayores deterioros en la capacidad funcional, aspecto físico y dolor de estos pacientes., En consecuencia, hay una calidad de vida reducida, con el dolor involucrándose intrincadamente en la vida de esos individuos e influyendo negativamente en casi todas sus actividades y funciones diarias. La mayoría de los pacientes en nuestro estudio tenían dificultades para dormir y realizar movimientos debido a su dolor. Este hallazgo se reflejó en una mayor frecuencia de los componentes afectivo y evaluativo en la evaluación multidimensional del dolor por el cuestionario de dolor de McGill.,
un estudio realizado en Maine, EE.UU., concluyó que los resultados óptimos de la cirugía de la columna vertebral (con respecto al dolor y la función del paciente) ocurrieron en las áreas con las tasas más bajas de cirugía, mientras que los peores resultados ocurrieron en las áreas con las tasas más altas de cirugía . Las mejoras en la analgesia, la función, la calidad de vida y la satisfacción fueron significativamente mayores en las regiones con menores tasas de cirugía. Estos datos corroboran los hallazgos del presente estudio, revelados por las discapacidades físicas profundas en nuestra población., Ningún paciente en el presente estudio fue clasificado como con un alto nivel de aptitud física con base en el cuestionario de Roland-Morris. A partir de estos resultados, se puede plantear la hipótesis de que la cirugía no siempre produce resultados satisfactorios para los individuos porque los procedimientos no devuelven a los individuos a sus funciones normales en la sociedad. Esta discapacidad física a menudo conduce a mayores consecuencias (como lo demuestra aquí la correlación positiva con la ansiedad), transformando un solo problema en un proceso multidimensional con importantes implicaciones sociales.,
También cabe señalar que este tema es controvertido. Algunas investigaciones han mostrado resultados beneficiosos de la cirugía. Un estudio observacional prospectivo no aleatorizado sugiere que los pacientes que sufren de dolor lumbar causado por hernias de disco lumbar y que se someten a cirugía muestran respuestas positivas al tratamiento, al igual que aquellos pacientes que son tratados de manera conservadora., La misma investigación también ha demostrado que los pacientes que optan por el tratamiento intervencionista reportan mejorías significativamente mayores que aquellos que eligen tratamientos no quirúrgicos; sin embargo, el estudio no fue aleatorizado y se apoyó solo en informes subjetivos de los pacientes, lo que justifica una interpretación cuidadosa de los resultados., Sin embargo, un estudio de cohorte controlado y aleatorizado ha demostrado que los pacientes con hernia discal tratados quirúrgicamente experimentan mejoras significativamente mayores en su dolor, función, satisfacción y autoevaluación de su progreso durante 4 años de seguimiento en comparación con los pacientes tratados de forma conservadora, a pesar de peores resultados para la actividad motora en el primer grupo después de la cirugía.
la principal limitación del presente estudio fue el reducido número de pacientes evaluados., Esta restricción se debió a la pérdida del contacto telefónico con los pacientes y a la falta de cumplimiento de los criterios de inclusión por parte de algunos pacientes. Otro factor limitante obvio fue la posible falta de seguimiento y Rehabilitación de estos pacientes después de la cirugía, lo que fue causado por la inadecuada gestión del equipo médico responsable, por un sistema de salud pública deficiente en el sector de la rehabilitación o por obstáculos (como la dificultad de movimiento) inherentes a los pacientes., Estos factores contribuyeron negativamente para el control del dolor postoperatorio a largo plazo y se reflejaron en los resultados observados en este estudio. Futuros estudios longitudinales son necesarios para comprender mejor la relación entre todos estos factores evaluados y el dolor.
a pesar del progreso evidente en el tratamiento de las enfermedades degenerativas de la columna vertebral, muchos problemas siguen sin resolverse. Además, la tasa de PLS después de la descompresión quirúrgica de la raíz nerviosa sigue siendo considerablemente alta, causando dolor severo, deterioro de la calidad de vida, discapacidades físicas o motoras y trastornos psicológicos., Proponemos que se realicen inversiones en la prevención y el manejo interdisciplinario de los pacientes afectados para reducir la incidencia y morbilidad relacionadas con esta enfermedad y para disminuir los impactos negativos proporcionales en estos individuos y sus sociedades.