el tratamiento para la PERITONITIS bacteriana espontánea
la PAS es una complicación potencialmente mortal en pacientes con cirrosis. Se caracteriza por la infección espontánea del líquido ascítico en ausencia de cualquier fuente de infección intraabdominal manifiesta. La prevalencia de Pas en pacientes con ascitis oscila entre el 10% y el 30% (Rimola et al, 2000) con un riesgo anual del 10% (Garcia-Tsao, 2001)., A pesar de la terapia antibiótica, la mortalidad intrahospitalaria relacionada con la PAS sigue siendo alta, superior al 20% (García-Tsao, 2001).
en la mayoría de los estudios que evaluaron infecciones bacterianas en cirrosis realizados en la década de 1980, las infecciones más comunes fueron infección del tracto urinario, neumonía y PAS. La mayoría de estas infecciones se adquirieron en la comunidad y entre el 70% y el 80% de los organismos aislados eran bacilos gramnegativos., La disminución de la inmunidad con quimiotaxis leucocitaria defectuosa, la hipocomplementemia y la alteración de la actividad reticuloendotelial junto con la disminución del aclaramiento bacteriano debido a la presencia de derivación de colaterales portosistémicos son algunos de los mecanismos propuestos para el desarrollo de Pas en pacientes con cirrosis (Rimola et al, 2000). Se cree que la PAS es causada por la translocación bacteriana a través de la pared intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos (Llovet et al, 1998)., Se cree que las bacterias se trasladan de estos ganglios linfáticos al torrente sanguíneo y al líquido ascítico (Llovet et al, 1998). La PAS se desarrolla en pacientes con baja concentración proteica de líquido ascítico, secundaria a la disminución de la actividad opsónica (Runyon, 1986).
Los signos y síntomas de Pas incluyen dolor abdominal, fiebre y deterioro de la función hepática, como encefalopatía hepática inexplicable. También se ha descrito insuficiencia Renal y alteración de la motilidad gastrointestinal. Sin embargo, la PAS con frecuencia se asocia solo con síntomas menores o puede ser completamente asintomática., Es necesario ejercer un alto índice de sospecha en pacientes con cirrosis y ascitis, especialmente en pacientes ingresados en el hospital. La PAS también es más común en pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal (Rimola et al, 2000).
la evaluación diagnóstica comienza con una paracentesis y el envío del líquido para el recuento de células con diferencial de glóbulos blancos. El rendimiento del cultivo de líquido ascítico se mejora inoculando botellas de cultivo aeróbico y anaeróbico al lado de la cama con un mínimo de 10 mL de ascitis inoculada en cada botella., La presencia de más de 250 células polimorfonucleares (PMN)/mm3 de líquido ascítico es consistente con la PAS, incluso antes de que los resultados del cultivo estén disponibles, y debe tratarse en consecuencia (Runyon, 2004). Típicamente, los cultivos de fluidos ascíticos crecen organismos individuales. El recuento muy alto de glóbulos blancos del líquido ascítico, el cultivo de líquido ascítico que crece con múltiples organismos o el crecimiento de organismos anaeróbicos en el cultivo de líquido ascítico deben levantar la sospecha de intestino perforado, absceso intraabdominal o una fuente quirúrgica de infección., La ascitis neutrocítica con cultivo negativo se diagnostica cuando un recuento de PMN de líquido ascítico superior a 250/mm3 no está acompañado por un cultivo de líquido ascítico positivo. La ascitis neutrocítica con cultivo negativo tiene un pronóstico similar al de la PAS y se maneja de manera similar (Garcia-Tsao, 2001).
también se debe enviar ascitis para citología y para frotis y cultivo de bacilo ácido-rápido en casos en los que se sospeche malignidad o tuberculosis intraperitoneal. El análisis de triglicéridos del líquido ascítico de apariencia Quilosa puede ayudar a confirmar el diagnóstico de ascitis Quilosa., La determinación de la proteína total en el líquido ascítico es útil en la paracentesis diagnóstica inicial para ayudar a establecer la etiología subyacente. Ascitis con alta proteína total (> 2,5 mg / dL) sugiere ascitis relacionada con enfermedad cardíaca, síndrome de Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva y mixedema, entre otras posibilidades. La tinción de Gram del líquido ascítico generalmente no es útil. Actualmente se están investigando pruebas rápidas y automatizadas de recuento de células para acelerar la detección de la PAS., Estas pruebas incluyen el uso de pruebas de tiras reactivas para la esterasa leucocitaria similar a la utilizada para el análisis de orina (Castellote et al, 2003) y el contador automatizado de células sanguíneas para la determinación del recuento de PMN (Angeloni et al, 2003).
La pas puede tratarse con cefotaxima, 2 g por vía intravenosa cada 8 horas durante 5 días (Garcia-Tsao, 2001; Rimola et al, 2000). La cefotaxima, una cefalosporina de tercera generación, cubre el 95% de la flora observada en la PAS, incluyendo Escherichia coli, neumonía por Klebsiella y neumococo (Felisart et al, 1985)., El tratamiento con cefotaxima durante 5 días ha demostrado ser tan eficaz como 10 días de terapia en un ensayo controlado aleatorizado de 100 pacientes (Runyon et al, 1991). En pacientes alérgicos a la penicilina o cefalosporinas, el aztreonam y la vancomicina se pueden utilizar guiados por los cultivos de líquido ascitic. La paracentesis diagnóstica repetida está indicada después de 48 horas de terapia antibiótica apropiada solo si hay una falta de mejoría clínica o en casos de peritonitis bacteriana secundaria (Rimola et al, 2000)., Un aumento en el recuento de PMN con paracentesis repetida 48 horas después del tratamiento antibiótico sugiere (1) PAS resistente al régimen antibiótico utilizado actualmente; (2) causa no infecciosa de ascitis neutrocítica, incluyendo ascitis pancreática; o (3) peritonitis bacteriana secundaria.
en un ensayo aleatorizado controlado se evaluó el uso de infusión de albúmina además de cefotaxima para el tratamiento de pacientes hospitalizados con PAS (Sort et al, 1999). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir cefotaxima sola o cefotaxima más albúmina, 1.,5 g/kg de peso corporal en las 6 horas siguientes a su inclusión en el estudio y 1 g / kg de peso corporal el día 3. Este estudio mostró una reducción de la mortalidad intrahospitalaria del 29% al 10% (Sort et al, 1999). Sobre la base de este estudio, el uso de albúmina con este régimen de dosificación ahora se recomienda por la Asociación Americana para el estudio de enfermedades hepáticas guías de práctica (Runyon, 2004).,
La prevención de la Pas está indicada en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de Pas, incluyendo pacientes con baja concentración de proteína total del líquido ascítico menor de 1 g / dL, hemorragia gastrointestinal o antecedentes de Pas, especialmente durante una hospitalización. Ensayos controlados aleatorizados han demostrado que norfloxacina, 400 mg dos veces al día durante 7 días, disminuye la incidencia de Pas en pacientes con sangrado variceal (Soriano et al, 1992) y en pacientes con ascitis baja en proteínas (Soriano et al, 1991)., Se ha demostrado que la descontaminación intestinal selectiva con norfloxacino, 400 mg dos veces al día, reduce la recurrencia de la PAS en pacientes con antecedentes de Pas (Gines et al, 1990). Se ha informado que el trimetoprim/sulfametoxazol, un comprimido de doble concentración al día 5 veces por semana, es eficaz para prevenir la PAS en pacientes cirróticos con ascitis (Singh y otros, 1995). Ciprofloxacino, 750 mg administrados una vez por semana, también se ha demostrado en un ensayo controlado prospectivo para prevenir la PAS (Rolachon et al, 1995). Un metanálisis mostró que la profilaxis con norfloxacina para la PAS mejoraba la supervivencia (Bernard et al, 1998)., Se recomienda el uso continuado de antibióticos profilácticos en pacientes con antecedentes de Pas tras el alta hospitalaria debido a la escasa supervivencia en estos pacientes (Jepsen et al, 2003).
la prevalencia de Pas en una población de 427 pacientes ambulatorios cirróticos fue del 3,5% (Evans et al, 2003). Los pacientes que no recibieron antibióticos para la ascitis neutrocítica (≥250 PMN / mm3) lo hicieron tan bien como los pacientes que recibieron antibióticos., Además, los organismos cultivados a partir de líquido ascítico en estos pacientes ambulatorios cirróticos fueron predominantemente gram-positivos, similar a un informe anterior de España (Fernandez et al, 2002). En este último estudio, hubo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con PAS debido al bacilo gram negativo resistente a quinolonas en el grupo que recibió norfloxacina a largo plazo en comparación con los pacientes que no recibieron norfloxacina, lo que plantea una preocupación por el desarrollo de resistencia a quinolonas como un problema emergente en pacientes en profilaxis a largo plazo con norfloxacina (Fernández y otros, 2002)., De los pacientes con Pas de bacilo gram negativo resistente a quinolonas, el 68% también eran resistentes al trimetoprim-sulfametoxazol (Fernandez et al, 2002), lo que indica la necesidad de nuevas opciones de tratamiento profiláctico en la PAS en el futuro.