una reacción alérgica previa al contraste yodado intravascular es el factor de riesgo más importante para una reacción recurrente en la administración futura de contraste. Hasta el 35% de los pacientes experimentarán una recidiva si no se administra profilaxis de premedicación. Es importante destacar que los pacientes con una reacción índice leve tienen un riesgo muy bajo (< 1%) de desarrollar una reacción moderada o grave en el futuro (2).,
el uso de premedicación para prevenir reacciones alérgicas recurrentes al contraste yodado intravascular sigue siendo controvertido. Un ensayo controlado aleatorizado mostró que la premedicación disminuyó la tasa de reacciones de tipo alérgico en pacientes de riesgo promedio (con o sin antecedentes previos de reacción de tipo alérgico) expuestos a contraste yodado de alta osmolaridad (3)., Este ensayo no es directamente aplicable a la práctica moderna, ya que el medio de contraste (Contraste osmolar alto) ya no está en uso clínico y porque los pacientes estudiados incluyeron a todos los pacientes en lugar de los pacientes con antecedentes de reacción de tipo alérgico previa que están dirigidos a la premedicación en la práctica moderna., Un segundo ensayo controlado aleatorizado más pequeño investigó la prevención de reacciones de tipo alérgico en pacientes expuestos a contraste yodado moderno de baja osmolaridad; sin embargo, este ensayo nuevamente incluyó pacientes de riesgo promedio en lugar de solo pacientes con antecedentes de reacción de tipo alérgico previa (4). Este ensayo demostró que, en pacientes de riesgo medio, la profilaxis de premedicación disminuyó la tasa global de reacciones de tipo alérgico (4,7% frente a 1,7%) y de reacciones leves (1,9% frente a 0,2%), pero no mostró reducciones estadísticamente significativas en las reacciones moderadas o graves., Sigue siendo una pregunta abierta si este ensayo no mostró una reducción en las reacciones moderadas o graves porque la profilaxis de premedicación no es efectiva en este sentido o si el ensayo no tuvo suficiente poder para capturar una diferencia en estos eventos poco frecuentes. Por último, es importante tener en cuenta que al menos el 2% de los pacientes con antecedentes de reacción alérgica previa seguirán experimentando una reacción recurrente («reacción irruptiva») a pesar de recibir profilaxis de premedicación. En la mayoría de los casos, la gravedad de la reacción de ruptura será similar a la de la reacción índice.,
el Departamento de Radiología de la UCSF emplea un enfoque práctico pero conservador para el manejo de pacientes con antecedentes de reacción de tipo alérgico al contraste yodado intravascular, estratificado por la gravedad de la reacción previa.
en pacientes con antecedentes de reacción leve previa (ronchas/picor limitados, edema cutáneo limitado, Garganta «picor/rascado» limitado, congestión nasal o estornudos/conjuntivitis/rinorrea), no se recomienda profilaxis de premedicación o premedicación que consiste solo en un antihistamínico antes del estudio de imagen planificado (protocolo a continuación)., Esta recomendación se basa en la siguiente justificación: 1) Las reacciones alérgicas leves no suelen requerir tratamiento médico, 2) los pacientes con una reacción alérgica leve tienen un riesgo muy bajo (< 1%) de desarrollar reacciones moderadas o graves en el futuro, 3) la eficacia de la profilaxis con corticosteroides para prevenir este tipo de reacción es incierta., De hecho, en un estudio retrospectivo, los pacientes con antecedentes de reacción de contraste de tipo alérgico leve previa presentaron tasas más bajas de reacciones intercurrentes cuando habían recibido un antihistamínico solo en lugar de un corticosteroide solo o un corticosteroide y un antihistamínico (2).,
en pacientes con antecedentes de reacción previa de tipo alérgico moderada o grave al contraste yodado o en pacientes en los que se desconoce la gravedad de una reacción previa de tipo alérgico al contraste, se debe considerar seriamente la profilaxis de premedicación oral con un corticosteroide y un antihistamínico que Comience 12 horas antes de la administración prevista del contraste, como se indica a continuación., En los pacientes en los que se deben obtener imágenes más rápidas, el protocolo de premedicación acelerada descrito a continuación mostró no inferioridad a un protocolo más largo tradicional en una serie retrospectiva reciente de una sola institución (5). Por varias razones, es preferible que los médicos remitentes prescriban el régimen de premedicación, aunque otros arreglos pueden ser posibles dependiendo de las circunstancias individuales.,®) 50 mg IV administrados 1 hora antes del estudio de imagen
pediátrico ( > 50 kg)
- premedicación con corticosteroides o antihistamínicos:
metilprednisolona (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (hasta 32 mg) IV 5 horas y 1 hora antes del estudio de imagen ***
Y - difenhidramina (Benadryl®) 1 mg/kg (hasta 50 mg) IV 1 hora antes del estudio de imagen
los pacientes con antecedentes de reacción grave previa recibirán una imagen en un centro donde haya un acceso rápido a un nivel más alto de atención (Moffitt-Long Hospital, Mount Zion Hospital, Mission Bay Hospital).,
* la cetirizina es un antagonista selectivo del receptor H1 de la histamina. El uso de cetirizina (Zyrtec®) en lugar del antihistamínico previamente recomendado difenhidramina (Benadryl®) se prefiere en adultos debido a los efectos secundarios asociados con la difenhidramina (somnolencia). La sustitución de la difenhidramina (50 mg por vía oral o intravenosa 1 hora antes del estudio de imagen) por la cetirizina es aceptable en situaciones en las que el paciente o el médico remitente prefieran fuertemente este antihistamínico.
**la cetirizina (Zyrtec®) es un antagonista selectivo del receptor H1 de la histamina., Los protocolos previos para la premedicación en pacientes pediátricos con antecedentes de reacciones de tipo alérgico al contraste yodado han recomendado el uso de difenhidramina (Benadryl®) en lugar de cetirizina. La ventaja de la cetirizina es que no se asocia con el efecto secundario de la somnolencia que acompaña el uso de difenhidramina (Benadryl®). Para las familias o proveedores de referencia que tienen una preferencia por el uso de difenhidramina (Benadryl®), la dosificación pediátrica es la siguiente: difenhidramina 1 mg/kg por vía oral 1 hora antes del estudio por imágenes.,
***Las recomendaciones previas de la UCSF para la profilaxis con corticosteroides recomendaron el uso de metilprednisolona (Solu-Medrol®) o prednisona 12 y 2 horas antes de los estudios de imagen. Hemos simplificado esta recomendación para incluir solo la metilprednisolona por dos razones: 1) para simplificar el protocolo de premedicación recomendado mediante la inclusión de solo un medicamento, y 2) el ensayo aleatorizado de control relevante que utiliza prednisona lo hizo con la dosificación a las 13, 7 y 1 horas antes de la administración de contraste (no 12 y 2 horas según los protocolos anteriores y actuales de la UCSF)., En situaciones en las que un paciente o un médico de referencia prefiera fuertemente usar prednisona en lugar de metilprednisolona para la profilaxis con corticosteroides, lo ideal es que se administre como prednisona 50 mg por vía oral 13, 7 y 1 hora antes del estudio de imagen.
puntos clave
- La reacción alérgica previa al contraste yodado intravascular es el mayor factor de riesgo de reacción posterior, con hasta un 35% de pacientes que experimentan reacciones recurrentes en ausencia de profilaxis de premedicación.,
- Los pacientes con una reacción de índice de gravedad leve tienen un riesgo muy bajo de desarrollar una reacción futura moderada o grave.
- Los regímenes profilácticos de premedicación que se usan hoy en día se basan en extrapolaciones de estudios en diferentes poblaciones de pacientes y un apoyo débil para su uso con material de contraste yodado moderno de baja osmolaridad.
- En pacientes con una historia de gravedad leve previa reacción de tipo alérgico, no se debe considerar premedicación o antihistamínico solo, como se ha descrito anteriormente.,
- En pacientes con antecedentes de reacción alérgica previa moderada o grave, se debe considerar la premedicación oral con corticosteroides y antihistamínicos 12 horas antes de la administración de contraste (como se ha descrito anteriormente). Se debe considerar un régimen de premedicación acelerado (también descrito anteriormente) que comience 5 horas antes de la administración de contraste en pacientes en los que los motivos clínicos requieran imágenes más tempranas.
- Las reacciones «intercurrentes» se producen en al menos el 2% de los pacientes con antecedentes de reacción alérgica previa que reciben profilaxis de premedicación., Los pacientes con antecedentes de reacción previa grave recibirán imágenes en un centro con acceso rápido a un nivel más alto de atención (Moffitt-Long Hospital, Mt. Zion Hospital, Mission Bay Hospital).
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