N-butilbromuro de hioscina (Buscopan®) en el tratamiento del cólico ureteral agudo: ¿Cuál es la evidencia?

resumen

objetivo: investigar la evidencia del uso del n-butilbromuro de hioscina (HBB) en el tratamiento del cólico renal agudo. Métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las palabras clave ‘hioscina n-butilbromuro’, ‘cólico ureteral’, ‘espasmolítico’, ‘anticolinérgico’ y ‘analgesia’., Los artículos recibieron el nivel de evidencia apropiado de acuerdo con las guías de niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Resultados: el efecto analgésico del HBB en monoterapia es inferior al de los opioides y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Proporciona un efecto analgésico y antiespasmódico, pero no tan duradero como los AINE. El HBB no sirve como complemento de los opioides. Además, no facilita el paso de cálculos ureterales y no tiene ningún efecto en la tasa de expulsión., Conclusiones: el HBB se utiliza a menudo cuando se cree que el espasmo del músculo liso del tracto urinario forma parte del proceso fisiopatológico. Según las pruebas, la administración de HBB sigue protocolos no examinados por expertos que se basan en recomendaciones empíricas. Su papel todavía no está claro, ya que parece no tener ninguna ventaja cuando se utiliza como monoterapia sobre las formas establecidas de analgesia. Parece haber una relación dependiente del tiempo para la reducción del dolor después de la administración parenteral, pero esto necesita ser confirmado por cohortes aleatorizadas más prospectivas.

© 2014 S., Karger AG, Basel

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

• hay una serie de publicaciones que investigan el efecto farmacológico del n-butilbromuro de hioscina (HBB) en el tracto urinario en diversas condiciones, ya sea como monoterapia o como parte de un enfoque combinado, con resultados controvertidos.

• Se requiere un enfoque basado en pruebas para aclarar la función del HBB en el tratamiento de la obstrucción urinaria aguda.

¿Qué añade este artículo?,

• que sepamos, este es el único estudio en la bibliografía que examina todas las pruebas disponibles y proporciona una declaración sucinta sobre la función del HBB en el tratamiento del cólico ureteral agudo.

Introducción

el manejo del dolor por obstrucción urinaria aguda continúa siendo un campo de investigación e innovación en expansión. La intervención farmacológica es el pilar del manejo inicial., Se han estudiado varias categorías de medicamentos durante los ensayos clínicos, solos o en combinación, con el fin de identificar el tratamiento de primera línea más eficiente del dolor debido a la obstrucción por un cálculo. El HBB se utiliza regularmente en algunos países para tratar diversas afecciones urológicas, debido a su efecto espasmolítico en la musculatura lisa del tracto urinario . También descrito como butilbromuro de escopolamina o butilescopolamina, está disponible tanto como un medicamento recetado como como un medicamento de venta libre en todo el mundo., Es ampliamente utilizado en muchos campos de la medicina, especialmente en Gastroenterología, anestesia y manejo del dolor crónico; sin embargo, la evidencia de su uso específico e idoneidad en Urología es limitada.

Este artículo revisa la evidencia disponible en la literatura con respecto a su uso y papel en el manejo del dolor resultante de un cálculo ureteral de obstrucción aguda. Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las palabras clave ‘hioscina n-butilbromuro’, ‘cólico ureteral’, ‘espasmolítico’, ‘anticolinérgico’ y ‘analgesia’., A los artículos seleccionados se les dio el nivel de evidencia apropiado (LE) de acuerdo con las guías de niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (Tabla 1). La segregación se basó en la relatividad de la eficacia del HBB en el tratamiento de los cólicos renales agudos.

HBB for the Passage of Ureteral Stones

the role of HBB in facilitating ureteral stone passage by acting as a muscle el relajante ha sido investigado y los resultados no apoyan la teoría., En un estudio de Gurbuz et al. , 140 pacientes con cálculos en el uréter distal fueron tratados con HBB en comparación con tres bloqueadores alfa 1-adrenérgicos diferentes (doxazosina, terazosina y alfuzosina). La tasa de expulsión de cálculos fue mayor en los grupos de pacientes tratados con diferentes dosis de bloqueadores alfa 1-adrenérgicos que en los grupos que recibieron HBB (LE: 1B). In vitro, el HBB no es eficaz para relajar el músculo liso ureterico humano aislado . Del mismo modo, el HBB no afectó la presión ureteral elevada calibrada por un catéter con balón inflado en perros anestesiados ., El medicamento prácticamente no tuvo un efecto duradero en el uréter ni ayudó al paso de cálculos al reducir la fricción in vivo en un modelo de conejo (LE: 2b) . Otros sostienen que el HBB disminuye algo la actividad ureterica humana, basándose en la reducción de la presión intravesical después de la administración . Esto se puso a prueba en un estudio urodinámico en el que se evaluaron los efectos de una dosis de 60 mg de HBB administrado por vía intravenosa en 10 pacientes con vejiga neurogénica, en el que los datos mostraron un aumento medio significativo de la capacidad de la vejiga y una reducción de la amplitud del espasmo., Se cree que esta disminución de la presión intravesical tiene un efecto secundario sobre el dolor y la espasticidad del sistema urinario en su conjunto (LE: 2b). Sin embargo, los resultados de tres ensayos clínicos doble ciego no mostraron alivio del dolor con HBB en monoterapia después de la esterilización laparoscópica o durante/después de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LE: 1B) . El consumo de analgésicos controlado por el paciente durante la litotricia con ondas de choque fue comparable entre el HBB y el placebo .,

HBB como analgésico

Los antimuscarínicos se utilizan a menudo en el tratamiento del cólico ureteral, más comúnmente en combinación con analgesia convencional o como parte de la escala analgésica. El HBB se ha estudiado en la inyección en el punto de activación combinada con sulpirina y en comparación con la lidocaína. El anestésico local demostró ser significativamente más efectivo (LE: 1a) . También se investigó como monoterapia o en combinación con desmopresina y se encontró que era eficaz en pacientes con cólico renal, con un efecto más pronunciado cuando se combinó (LE: 3) ., La adición de HBB a los opioides en el tratamiento de los cólicos renales no resultó eficaz. En un estudio controlado con placebo de 178 pacientes realizado por Tomiak et al. (HBB vs placebo vs morfina) ninguna reducción de la necesidad de opiáceos fue confirmado (LE: 1b). En un ensayo aleatorizado controlado con 192 pacientes, el HBB no redujo la dosis ni la necesidad de analgesia continua con opioides en el cólico renal agudo (LE: 1B) , un hallazgo que se respaldó en una revisión sistemática posterior (LE: 1a) . En general, no hay pruebas suficientes de que el HBB reduzca las necesidades de opioides en esta afección (LE: 1B) .,

Los datos de estudios prospectivos y aleatorizados doble ciego indican algún efecto del HBB en la prolongación de la analgesia cuando se combina con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el estudio prospectivo realizado por Khalifa y Sharkawi , la combinación de HBB con petidina fue superior a la monoterapia con diclofenaco sódico (LE: 1B)., Del mismo modo, los estudios doble ciego del HBB con dipirona (buscopan compositum) versus tenoxicam y flurbiprofeno sugieren que la acción sinérgica es eficaz para proporcionar un alivio significativo del dolor, aunque se sugiere que los AINE actúan más rápidamente con una duración más prolongada (LE: 1B). En un ensayo clínico doble ciego, 96 pacientes con cólico renal fueron aleatorizados a dipirona sódica (1-2, 5 mg), HBB (20 mg) o ambos (LE: 1B). El HBB fue ineficaz para reducir la intensidad del dolor a los 30 minutos de la administración, según se evaluó mediante una escala analógica visual (EVA)., Posteriormente, se demostró que el HBB en monoterapia era responsable de una reducción del 33% en la puntuación EVA, en contraste con el 96% con 2,5 mg de dipirona sódica en monoterapia. Esta relación tiempo-dependiente con la reducción del dolor después de la administración parenteral se demostró más a fondo. Se determinó que el HBB era igual de eficaz que 100 mg de tramadol por vía intravenosa 30 y 50 minutos después del parto, y sólo era inferior a la dipirona (p < 0,05) (LE: 1B). Cuando se evaluó la percepción del dolor de los pacientes, las respuestas mostraron una diferencia notable., Aproximadamente dos tercios de los pacientes (73%) tratados con HBB experimentaron una reducción duradera del dolor (de al menos 10 mm en el EVA) y hasta el 90% calificaron su tratamiento como bueno o muy bueno. No está claro, sin embargo, si este efecto de larga duración fue influenciado por la disminución natural y gradual de la intensidad del cólico renal con el tiempo.

La Tabla 2 ofrece un resumen de la calidad de la evidencia de acuerdo con la literatura.,

discusión

el cólico Renal se genera por hiperperistalsis del uréter obstruido. El peristaltismo es modulado por receptores alfa( contracción), receptores beta (relajación) y prostaglandinas (PG F2alpha: contracción; PG E1/E2: relajación). Los aumentos en la presión del sistema colector y la tensión de la pared ureteral también se proponen mecanismos de cólico renal ., Los modelos de primates revelan que la activación mediada por distensión de los mecanorreceptores de la pelvis renal resulta en excitación de la fibra C espinotalámica (vía del dolor). La presión umbral media para provocar esta respuesta de los primates fue de 32 mm Hg. Esto es similar al umbral propuesto de 30 mm Hg para evocar dolor en humanos . Este efecto se ve aumentado por la inflamación y el edema resultantes causados por la impactación del cálculo y por el aumento del peristaltismo ureteral como consecuencia directa del cálculo obstructivo., Todos estos cambios constituyen las dianas farmacológicas de los diversos medicamentos utilizados en el tratamiento del cólico renal agudo. En muchos países, el HBB a menudo se prescribe para el tratamiento del cólico renal, generalmente como terapia adyuvante a los AINE y/o opioides . Incluso si el HBB no parece tener el mismo efecto que los AINE , tiene menos efectos secundarios cardíacos y nefrológicos., Esto podría ser aún más importante ya que el diclofenaco (y otros AINE también) se está discutiendo cada vez más controversialmente en pacientes con problemas cardíacos, ya que afecta la agregación plaquetaria, lo que a su vez podría aumentar la pérdida de sangre . Para pacientes con insuficiencia renal y cardiacos es una alternativa a los opioides, siempre y cuando se administre por vía intravenosa y de manera sistemática. También se utiliza en protocolos para tratar el espasmo de la vejiga, para ayudar a la expulsión de cálculos a través de la relajación ureteriana y perioperatorio para facilitar la ureteroscopia y otros procedimientos endourológicos como la inserción de stent ., El HBB es un compuesto de amonio cuaternario con propiedades anticolinérgicas. Exhibe una alta afinidad por los receptores muscarínicos y también se une a los receptores nicotínicos. La inhibición de la transmisión colinérgica en los ganglios parasimpáticos abdominales y pélvicos produce el efecto espasmolítico en el músculo liso de los órganos gastrointestinales, biliares, urinarios y genitales femeninos . Por lo general, se administra por vía parenteral, ya que la biodisponibilidad oral es baja, y las concentraciones plasmáticas se miden por debajo del límite de cuantificación., Se ha documentado un efecto relajante muscular en la pelvis renal En estudios farmacológicos EN HUMANOS Después de la administración parenteral . Por el contrario, no se pudo demostrar un efecto similar para el uréter .

conclusión

El HBB se utiliza a menudo en el tratamiento de afecciones urológicas en las que se cree que el espasmo del músculo liso del tracto urinario forma parte del proceso fisiopatológico. Según las pruebas, la administración de HBB sigue protocolos no examinados por expertos que se basan en recomendaciones empíricas., Su papel todavía no está claro, ya que parece no tener ninguna ventaja cuando se utiliza como monoterapia sobre las formas establecidas de analgesia. No hay evidencia hasta la fecha que apoye su uso en combinación con opioides en el tratamiento del cólico renal agudo. En comparación con los AINEs, el inicio y la duración de la analgesia con AINES es superior a la del HBB solo. Parece haber una relación dependiente del tiempo para la reducción del dolor después de la administración parenteral, pero esto necesita ser confirmado por cohortes aleatorizadas más prospectivas.,

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