Manejo de Agujeros maculares

La tasa de éxito de la reparación de agujeros maculares ha mejorado constantemente desde que Kelly y Wendel describieron por primera vez la vitrectomía y el peeling hialoide posterior como método de tratamiento quirúrgico.1 sin embargo, todavía surgen preguntas con respecto al manejo óptimo de los agujeros maculares idiopáticos de espesor completo. Este artículo revisa la literatura actual sobre agujeros maculares idiopáticos para abordar algunas de estas preguntas comunes.,

¿cuándo es demasiado tarde para operar?,

la duración de los síntomas de un paciente es un predictor importante de cierre de orificio macular anatómico y mejora visual. Kelly y Wendel informaron que los resultados visuales fueron mejores para aquellos con síntomas presentes durante menos de 6 meses.1 por lo tanto, a menudo surge la pregunta de si sería beneficioso operar a pacientes con orificios maculares de larga data.

Thompson et al revisaron los resultados visuales y anatómicos de ojos con orificios maculares existentes durante 2 años o más y reportaron una tasa de cierre de orificios del 71% (32 de 45 ojos) a los 3 meses y una ganancia promedio de agudeza visual de 6.6 letras., Observaron que los ojos con una duración del orificio macular de 2 a 2,99 años tuvieron resultados visuales y anatómicos ligeramente mejores que aquellos con una duración del orificio de 3 a 14 años. Las diferencias no alcanzaron significación estadística.2

Jaycock et al revisaron 55 casos de pacientes sometidos a reparación de orificios maculares durante un período de 2 años y observaron que las tasas de cierre de orificios fueron del 94% entre los pacientes sometidos a cirugía dentro de 1 año de inicio de los síntomas.3 La tasa cayó bruscamente a 47% entre aquellos para quienes la reparación quirúrgica se retrasó más de un año.,3

la reparación quirúrgica de agujeros maculares de larga duración puede producir beneficios anatómicos y funcionales limitados. Los pacientes en los que la cronicidad del orificio macular es incierta o en los que un orificio macular ha estado presente durante más de 1 año deben ser informados del Pronóstico guardado para la recuperación visual, incluso si se logra el éxito anatómico.

¿se debe pelar la membrana limitadora interna en todas las reparaciones de orificios maculares?,

es clave eliminar todas las fuerzas de tracción que rodean un orificio macular abierto para facilitar el cierre del orificio. El hialoide posterior debe estar completamente separado y eliminado del polo posterior, y todas las membranas epirretinianas (ERMs) que rodean el orificio macular deben disecarse completamente de los bordes del orificio. Después de que estas maniobras se realizan con éxito, la necesidad de eliminar la membrana limitante interna (ILM) sigue siendo discutible.,

la ILM es la lámina basal de la retina interna y se cree que es un andamio para la proliferación de fibrocitos, miofibroblastos y células epiteliales pigmentarias de la retina.4 la exfoliación de la ILM aumenta la probabilidad de cierre exitoso del orificio macular, pero, debido a que la ILM también desempeña un papel en la integridad estructural de la retina, se ha postulado que la eliminación de esta membrana podría dañar funcionalmente la retina.,

estudios electrofisiológicos utilizando electroretinograma focal macular mostraron que la recuperación de la onda b 6 meses después de la cirugía del agujero macular se retrasó en los ojos que se sometieron a peeling de ILM versus aquellos que no lo hicieron.5 Otro estudio identificó la apariencia disociada de la capa de fibra del nervio óptico en 36 de 67 ojos sometidos a peeling de ILM.6 no se detectó ninguna anomalía funcional asociada en la agudeza visual. La apariencia de la capa de fibra del nervio óptico disociada se observa comúnmente en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) después del peeling rutinario de ILM (figura).,

Una revisión Cochrane abordó la cuestión de si el peeling de ILM mejoró los resultados anatómicos y funcionales en pacientes con agujeros maculares idiopáticos de espesor completo.7 los autores revisaron cuatro ensayos controlados que incluyeron a 317 participantes asignados al azar a peeling de ILM versus sin peeling. No hubo diferencia estadísticamente significativa en el resultado de agudeza visual a los 6 o 12 meses entre los grupos.7 las probabilidades de cierre del orificio macular primario fueron 9,27 veces mayores en el grupo que se sometió a peeling de ILM en comparación con el grupo que no tuvo peeling., Los resultados favorecieron el peeling de ILM para todas las etapas de los agujeros maculares. Cuando se estratificó por etapa, las probabilidades de cierre del orificio después del peeling de ILM fueron progresivamente mayores en cada una de las etapas 2, 3 y 4. Es importante destacar que las tasas de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias fueron similares en ambos grupos, y no hubo diferencia en las puntuaciones en el cuestionario de función visual VFQ-25 entre los grupos a los 6 meses.7

Las probabilidades de cierre del orificio macular primario son mayores con el peeling de ILM, pero las consecuencias a largo plazo del peeling de ILM aún no están bien establecidas., Los colorantes como el verde de indocianina (ICG) que se utilizan para facilitar la exfoliación de la ILM son potencialmente tóxicos para la retina.8 aunque es probable que los efectos adversos del peeling de ILM sean infrecuentes, son posibles. Los riesgos y beneficios de la extirpación de la ILM deben evaluarse cuidadosamente para cada paciente y revisarse con el paciente como parte del proceso de toma de decisiones preoperatorias.

¿Cuál es la técnica de PEELING ILM preferida?

El ILM se puede eliminar directamente sin el uso de colorantes adyuvantes, pero muchos cirujanos emplean colorantes para resaltar el ILM con el fin de facilitar su eliminación., Además de ICG, infracyanine Green, Trypan blue, brilliant blue y triamcinolone acetonide también se han utilizado para mejorar la visualización de la ILM.

después de la tinción de la ILM, se puede crear un colgajo inicial con fórceps ILM utilizando la técnica de pellizcar y pelar, con una cuchilla microvitreorretinal doblada, o con un instrumento Romo como el FlexLoop Finesse (Alcon) o el raspador de membrana Tano Diamond Dusted (Synergetics). La técnica preferida difiere entre los cirujanos.,

después de crear un colgajo, la ILM se desprende de la superficie de la retina de manera circular, similar a la maniobra utilizada en la cirugía de cataratas para la capsulorrexis (maculorrexis), utilizando fórceps (Video). No existe consenso sobre la extensión de ILM que debe ser pelada para optimizar la posibilidad de cierre del agujero. Steel y sus colegas usaron microscopía electrónica para comparar muestras de ILM peladas con el raspador de membrana Tano Diamond Dusted con aquellas peladas con la técnica de pellizcar y pelar.,Se observaron 9 parches grandes de desechos celulares en el lado retiniano de la ILM pelada en tres de cuatro casos en el grupo de raspador y uno de 12 casos en el grupo de fórceps, pero no se reportaron diferencias significativas en la agudeza visual a 3 meses o el cierre del orificio macular entre los grupos.9

¿es necesario el taponamiento de GAS con posicionamiento boca abajo?

El posicionamiento boca abajo puede ser oneroso para los pacientes, y su necesidad ha sido cuestionada., Hu et al llevaron a cabo un metanálisis que incluyó cuatro ensayos clínicos que compararon el efecto del posicionamiento boca abajo versus el no posicionamiento boca abajo en las tasas de cierre de agujeros maculares después de la cirugía.10 se incluyeron un total de 251 casos de cirugía de orificio macular. Este metanálisis encontró tasas generales de cierre de orificios maculares más bajas en ojos sin posicionamiento boca abajo versus aquellos con posicionamiento. Sin embargo, cuando se tuvo en cuenta el tamaño del orificio macular, se observó que el posicionamiento boca abajo no era necesario para agujeros maculares menores de 400 µm., Los autores recomendaron precaución al extraer conclusiones de su metanálisis para agujeros mayores de 400 µm y recomiendan estudios adicionales para determinar si el posicionamiento boca abajo es necesario para agujeros más grandes.10 Iezzi y Kapoor reportaron una tasa de cierre de orificio macular de 100% en una sola cirugía en un estudio retrospectivo de 68 ojos de 65 pacientes, utilizando peeling amplio de ILM (8000 µm de diámetro), 20% SF6 y sin posicionamiento boca abajo.11 se pidió a los pacientes que mantuvieran una posición de lectura de 3 a 5 días, definida como la posición del ojo de 45 por debajo de la horizontal., Se está llevando a cabo un ensayo multicéntrico aleatorizado de control para determinar si el posicionamiento boca abajo mejora las tasas de cierre de agujeros maculares grandes (> 400 µm).12

¿qué pasa si falla el bloqueo MACULAR primario?

se ha reportado que las tasas de éxito anatómico de la cirugía de orificio macular son de hasta 89% sin peeling de ILM y de hasta 92% a 97% con peeling., Esto sugiere que, a pesar del peeling de ILM, entre el 3% y el 8% de los agujeros maculares permanecerán abiertos persistentemente.13 dado el pequeño número de pacientes en los que falla el cierre primario, hay datos limitados sobre qué hacer cuando la cirugía inicial no tiene éxito. Si la ILM no se peló en la cirugía inicial del agujero macular, entonces se debe pelar en un procedimiento posterior. Si la ILM se peló en la cirugía inicial, entonces se debe realizar una exfoliación más ancha de la ILM fuera de la circunferencia del orificio macular para aliviar cualquier fuerza traccional residual., Hay evidencia limitada de procedimientos adicionales que pueden ayudar con el cierre del orificio.

Las técnicas propuestas para mejorar las tasas de cierre incluyen fotocoagulación con láser en el epitelio pigmentario foveal, retratamiento quirúrgico con factor de crecimiento transformador-beta 2 o concentrado plaquetario autólogo.14-16 muchos cirujanos también manipulan los bordes del orificio macular con un raspador de membrana con polvo de diamante Tano o un instrumento similar en un intento de movilizar los bordes del orificio hacia el cierre o liberarlos de cualquier ERM restante.,

Cillino et al realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado de 21 pacientes consecutivos con grandes orificios maculares idiopáticos (diámetro promedio: 680 µm en el grupo A y 740 µm en el grupo B) que permanecieron abiertos persistentemente a pesar de la cirugía previa.Se asignó al azar a 17 pacientes a someterse a vitrectomía repetida con taponamiento con gas de perfluoroetano (C2F6) al 20% (Grupo A) o taponamiento con una mezcla de aceite de silicona y perfluorohexiloctano (f6h8; grupo B). A los 12 meses, se observó el cierre del orificio macular utilizando SD-OCT en el 30% (3/10) de los pacientes en el grupo C2F6 frente al 82% (9/11) en el grupo F6H8., Solo se observó una mejora significativa de la agudeza visual en el grupo que recibió taponamiento F6H8.17

para inyectar o no inyectar?

La inyección intravítrea de Ocriplasmina 2,5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) es una opción para la vitreólisis enzimática para agujeros maculares pequeños (< 400 µm) de espesor completo asociados con tracción vitreomacular. Stalmans y colegas informaron el cierre del orificio macular no quirúrgico en 40,6% de los ojos inyectados con ocriplasmina en comparación con 10,6% de los ojos inyectados con placebo.,17 en un análisis de subgrupos, el éxito del cierre del orificio macular se observó con mayor frecuencia en pacientes fáquicos sin Emre asociada.18 por el contrario, en una revisión retrospectiva de la historia clínica en un pequeño número de pacientes, Alberti y LaCour notificaron una tasa de cierre de orificios maculares primarios más baja en los ojos tratados con ocriplasmina con orificios maculares que en los ojos tratados con vitrectomía primaria.19 aunque la mediana de las agudezas visuales fue similar después del cierre exitoso del orificio macular en estos grupos, la agudeza visual fue ligeramente peor en los ojos que habían sido tratados principalmente con ocriplasmina., También se ha notificado que la vitrectomía es más rentable que la ocriplasmina.20

¿debemos operar en agujeros laminares?

Witkin et al presentaron cuatro criterios para el diagnóstico de agujeros lamelares mediante tomografía de coherencia óptica (OCT): 21

• contorno foveal Irregular;
• rotura en la fóvea interna;
• dehiscencia de la retina foveal interna de la retina externa; y
• Ausencia de defecto foveal de espesor completo y presencia de fotorreceptores foveales intactos.,

La mayoría de los pacientes tienen una agudeza visual buena y estable con un cambio mínimo en el tiempo, por lo que es posible observar la mayoría de los agujeros laminares. En una serie de 41 ojos con un seguimiento medio de 37 meses, la agudeza visual fue estable en el 78% de los pacientes, y el deterioro en el 22% de los pacientes varió de 2 a 15 letras.22 en los casos en que la agudeza visual del paciente empeore, puede estar indicada la intervención quirúrgica.,

en un estudio de 26 ojos con orificios maculares lamelares diagnosticados con SD-OCT y tratados con vitrectomía plana pars, peeling ERM y peeling ILM sin taponamiento intraocular, casi todos (24 de 26) ojos tuvieron mejorías de al menos 2 líneas de agudeza visual Snellen. La OCT preoperatoria mostró que cerca de 10 de 26 ojos tenían interrupción de la capa fotorreceptora, y la ERM estaba presente antes de la cirugía en todos los casos.,23

dada esta información, en el manejo de los agujeros lamelares, los hallazgos de OCT deben ser cuidadosamente revisados antes de la cirugía, específicamente para evaluar la presencia de ERM para evaluar la integridad de los fotorreceptores. La evidencia de empeoramiento anatómico o funcional debe llevar a una discusión con el paciente sobre las opciones quirúrgicas. Dadas las raras situaciones en las que los agujeros laminares justifican la cirugía, todavía no se sabe si el peeling de ILM y el taponamiento intraocular son realmente necesarios.,

conclusión

los cirujanos Vitreorretinianos tienen la suerte de disponer de una amplia variedad de técnicas quirúrgicas y farmacológicas para la reparación de agujeros maculares. Al igual que con la mayoría de los procedimientos médicos, la reparación del orificio macular debe adaptarse al paciente individual; no hay un enfoque correcto. La mejor técnica para la cirugía de orificio macular es la que proporciona la mayor probabilidad de éxito de una sola cirugía y el mejor resultado visual para el paciente. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Los resultados de la cirugía vítrea para agujeros maculares crónicos. Retina., 1997;17(6):493-501.

5. Terasaki H, Miyake y, Nomura R, et al. ERGs maculares focales en los ojos después de la extirpación de la ILM macular durante la cirugía del orificio macular. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

6. Ter y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Aspecto disociado de la capa de la fibra del nervio óptico después del peeling interno de la membrana limitante para los agujeros maculares idiopáticos. Oftalmología. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrectomía con peeling de membrana limitante interna (ILM) versus sin peeling para orificio macular idiopático de espesor completo (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013; 6: CD009306.

8. Jackson TL. Indocianina Verde acusado. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.

9. La técnica de peeling Steel Dh, Dinah C, Habib M, White K. ILM influye en el grado de apariencia de una capa de fibra del nervio óptico disociada después de la cirugía de orificio macular. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding y, et al. Boca abajo o ninguna postura boca abajo después de la cirugía de orificio macular: un meta-análisis . Acta Ophthalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Sin posicionamiento boca abajo y amplia membrana limitante interna peeling en la reparación quirúrgica de agujeros maculares idiopáticos. Oftalmología. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. Ensayo PIMS (Positioning In Macular hole Surgery): un ensayo clínico controlado aleatorizado comparativo intervencionista multicéntrico que compara el posicionamiento boca abajo, con una posición inactiva hacia adelante sobre el resultado de la cirugía para agujeros maculares grandes: protocolo del estudio para un ensayo controlado aleatorizado. Prueba. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. agujero Macular., In: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Retina. 5th ed. Londres: Elsevier Saunders; 2013.

16. Valldeperas X, Wong D. Is it worth reoperating on macular holes? Oftalmología. 2008;115(1):158-163.

17. Cillino s, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. tratamiento de agujeros maculares abiertos persistentemente con aceite de silicona pesada (Densiron 68) versus C2F6. Estudio prospectivo aleatorizado . Retina.

19. Alberti m, La Cour M. es agudeza visual no inferior en agujeros maculares de espesor completo tratados con ocriplasmina . Acta Ophthalmol.

20. Chang JS, Smiddy WE., Evaluación de costos de opciones quirúrgicas y farmacéuticas en el tratamiento de adherencias vitreomaculares y agujeros maculares. Oftalmología. 2014;121(9):1720-1726.

21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Redefinición de los agujeros laminares y la interfaz vitreomacular: un estudio de tomografía de coherencia óptica de ultra alta resolución. Oftalmología. 2006;113(3):388-397.

22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Evolución del agujero macular lamelar estudiada por tomografía de coherencia óptica. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,Roomasa Channa, MD * retina fellow at Johns Hopkins Wilmer Eye Institute in Baltimore, Md.interés financiero: ninguno reconocido [email protected]

Adrienne W. Scott, MD
* Profesor Asistente de Oftalmología en el Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; director Médico del Wilmer Eye Institute en Bel Air, Md.; retina fellowship director for the Wilmer Eye Institute
* interés financiero: apoyo a la investigación de ThromboGenics
• [email protected]