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por David M. Lang, MD
Introducción
una atleta Universitaria de 19 años fue remitida al Departamento de Alergia e Inmunología Clínica de Cleveland Clinic para una evaluación y manejo adicionales de episodios recurrentes de anafilaxia.,
presentación del caso
tres episodios habían ocurrido en las seis semanas anteriores a nuestra evaluación, cada uno requiriendo manejo del departamento de emergencias:
- Episodio 1 (seis semanas antes de la evaluación): durante la tercera milla de una carrera de cinco millas, el paciente desarrolló prurito palmar y plantar, náuseas, constricción de garganta y pecho, hinchazón de la lengua y dificultad para respirar. Antes de hacer ejercicio, había consumido sopa de tacos con aguacate, carne molida, condimento para tacos, frijoles negros y tomate., Fue trasladada a un servicio de urgencias, donde recibió epinefrina, oxígeno, broncodilatador en aerosol y metilprednisolona; fue dada de alta con receta para una explosión/reducción de prednisona. Su triptasa sérica era de 11,0 ng / mL.
- Episodio 2 (dos semanas antes de la evaluación): durante la última parte de un ejercicio de entrenamiento a intervalos de cinco millas (sprint/jog/walk), desarrolló hormigueo palmar/plantar con náuseas y una sensación de hinchazón de la lengua. Antes de hacer ejercicio, había consumido mejillones, calamares y una hamburguesa en un bollo de semillas de sésamo., She was taken to an emergency department, where she received epinephrine, oxygen, aerosolized bronchodilator and methylprednisolone. Su triptasa sérica estaba elevada a 25,5 ng / mL.
- Episodio 3 (seis días antes de la evaluación): durante el entrenamiento físico de alta intensidad, desarrolló hormigueo palmar/plantar, opresión en la garganta e hinchazón en la lengua. Consumió varias cucharaditas de difenhidramina líquida y epinefrina intramuscular autoadministrada. Se llamó EMS y se administraron cuatro dosis más de epinefrina intramuscular en campo., Recibió dos dosis más de epinefrina después de su llegada a un departamento de emergencias. Antes de este Episodio, había consumido manzanas, fresas, pimiento verde, pan y una harina de avena con pasas Luna Bar® (que contiene arroz, soja y otros artículos). Se obtuvo triptasa sérica, pero el espécimen fue mal manejado de tal manera que el resultado no fue determinado
el paciente había realizado ejercicio extenuante en otras ocasiones en las semanas previas a la visita inicial sin experimentar ningún episodio. Se había hecho provisionalmente un diagnóstico de anafilaxia inducida por el ejercicio, posiblemente relacionada con el trigo., Los episodios anteriores no estaban relacionados con la menstruación o tomar aspirina o medicamentos similares a la aspirina.
ella negó sibilancias, tos o dificultad para respirar. Los ensayos previos de monoterapia con esteroides inhalados o esteroides inhalados combinados con un agonista beta de acción prolongada no fueron beneficiosos.
la paciente experimentó síntomas leves de rinitis en los meses de primavera / verano y otoño, para los cuales no requirió medicación regular., Durante varios años, había mostrado una tendencia a rubor, prurito y lesiones de urticaria del tamaño de un borrador de lápiz o más pequeñas provocadas por la exposición al calor, incluyendo estar en una bañera de hidromasaje durante más de 10 a 15 minutos o en asociación con duchas de agua caliente.
se han observado notables reacciones al polen de árboles y malezas en las pruebas cutáneas con inhalantes.,
Las pruebas cutáneas para los alimentos habían mostrado reacciones notables de PUR / flama a los cacahuetes, el mango, el apio, el pistacho, el anacardo y la uva; anteriormente había tolerado estos alimentos sin reacciones adversas, con la excepción del pistacho y el apio, que se habían asociado con picazón de lengua y garganta en ocasiones separadas.
evaluación de la Clínica Cleveland
al examen físico, el paciente no se encontraba en sufrimiento agudo y no hubo hallazgos notables. El examen cutáneo no reveló lesiones de urticaria, y no hubo dermatografía evidente con caricias ligeras., Se realizaron pruebas cutáneas que no revelaron reacciones notables al trigo o la soja.
Se le instruyó para evitar el ejercicio riguroso en clima caluroso o en áreas remotas, o hacer ejercicio sin un compañero y un teléfono celular. Se hizo un diagnóstico tentativo de urticaria colinérgica, que puede enmascararse como anafilaxia inducida por el ejercicio.
el paciente regresó para un desafío de cinta de correr., Después de la provocación de sudoración profusa, desarrolló eritema, prurito y lesiones urticáricas «puntiagudas» típicas de urticaria colinérgica en el torso posterior, la extremidad inferior izquierda y las extremidades superiores distales. En ese momento, el desafío de ejercicio se dio por terminado.
Curso Clínico
El paciente estaba avanzado en un régimen de combinación de antihistamínicos H1 y H2 con un fármaco anti-leucotrieno. Levocetirizina y cetirizina se incrementaron gradualmente, respectivamente, a 20 mg y 30 mg en la HS.,
- Cetirizine 10 mg en HS (avanzado a 30 mg en HS)
- Levocetirizine 5 mg en HS (avanzado 20 mg en HS)
- Fexofenadina 180 mg en am
- Ranitidine 150 mg BID
- Montelukast 10 mg al día
a Pesar de que el uso diario de los medicamentos anteriores, ella continuó con episodios de anafilaxia que incluyen urticaria/angioedema con el ejercicio. Varios episodios requirieron administración de epinefrina y manejo del departamento de emergencias. En última instancia, su tendencia a experimentar estos episodios progresó de tal manera que ocurrieron con la actividad rutinaria.,
ella experimentó un episodio mientras estaba de pie al aire libre en un día cálido, sin participar en un esfuerzo extenuante. She was told that her face appeared swollen. Posteriormente, desarrolló molestia en la garganta, tenía dificultad para tragar y se sentía mareado. Recibió dos dosis de epinefrina intramuscular. Se administró una tercera dosis cuando llegó el SME. Mejoró mientras viajaba en una ambulancia al Departamento de emergencias más cercano., Despite being discharged on a course of oral steroids, she experienced recurrence of mouth swelling that evening, and then 48 hours later had swelling of her eyes, lips and tongue. Se propuso un ensayo de doxepina, pero esto no fue prescrito ya que describió la lasitud que afectó su rendimiento escolar. Su dosis de cetirizina se redujo a 20 mg en HS.
en vista de un curso de intervalo que implicaba que su umbral de reacción había cambiado y que estaba en riesgo de episodios graves no solo con el ejercicio sino también durante las actividades de rutina, se propuso un ensayo con omalizumab., Ella y sus padres acordaron proceder. Inicialmente recibió omalizumab en una dosis de 150 mg cada 4 semanas. Hubo una mejora parcial pero definitiva. Omalizumab avanzó a 300 mgq 4 semanas, lo que se asoció con un beneficio definitivo y sostenido.
discusión
evidencia de alta calidad apoya la administración de omalizumab para pacientes con urticaria crónica / angioedema resistente a antihistamínicos., Sin embargo, en cuatro ensayos aleatorizados y controlados que demostraron la eficacia de omalizumab para urticaria crónica/angioedema, se excluyó de la participación a los pacientes con síndromes físicos de urticaria/angioedema.
este caso destaca la importancia de reconocer los casos de urticaria colinérgica que pueden imitar la anafilaxia inducida por el ejercicio. La urticaria colinérgica puede ser confirmada por desafíos provocativos que elevan la temperatura corporal central, como el ejercicio o la inmersión en agua caliente., Se ha recomendado un enfoque de cuidado escalonado para el diagnóstico y manejo de la urticaria crónica/angioedema, basado en la mejor evidencia, en guías publicadas recientemente.
El Dr. Lang es Presidente del Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, codirector del Centro de asma y Director del Programa de capacitación de Becas de alergia/Inmunología en el Instituto respiratorio de Cleveland Clinic.
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- Anafilaxia urticaria colinérgica david Lang