La parálisis del nervio Abducens se considera la parálisis del nervio craneal más común en la infancia.1 la etiología más frecuente es traumática o tumoral.2 El conocimiento de la anatomía del nervio permite localizar la lesión y enfocar su estudio., Después de emerger de la protuberancia en la Unión pontobulbar, asciende ventralmente al tronco cerebral, hasta que gira en el ápice del hueso temporal petroso debajo del ligamento petroclinoide. Penetra en el seno cavernoso, entra en la órbita a través de la fisura orbital superior y permanece en posición lateral hasta llegar al músculo recto lateral.2 Este largo camino significa que el nervio abductor puede ser lesionado directamente por procesos focales o indirectamente en relación con la hipertensión intracraneal que tira del nervio., En esta situación, la parálisis del nervio, ya sea uni-o bilateral, es un falso signo Localizador, ya que la disfunción es distante en relación a la localización esperada, desafiando la correlación clínico-anatómica en la que se basa el examen neurológico.3
presentamos un caso de meningitis meningocócica B cuyo inicio fue parálisis bilateral del nervio abducente relacionada con hipertensión intracraneal.
varón de 11 años que acudió al servicio de urgencias por un dolor de cabeza que se desarrolló a lo largo de 24 horas y un pico febril aislado de 39°C el día anterior., Como único antecedente personal, tuvo cefaleas episódicas con características inespecíficas, pero esta vez el dolor fue más intenso y acompañado de fotofobia, sonofobia y mareos, sin Franca inestabilidad. Además, mencionó cervicalgia que justificó por una mala postura. El examen neurológico fue completamente normal, sin signos meníngeos, y los signos vitales mostraron una temperatura de 37,1°C y presión arterial de 116/74. El dolor mejoró después de la administración de metamizol oral y fue dado de alta con el diagnóstico de migraña., Al día siguiente regresó al servicio de urgencias debido a una recurrencia del dolor de cabeza y visión doble en el plano horizontal. No se acompañó de náuseas o vómitos. El examen general fue normal, sin mostrar lesiones cutáneas. En el examen neurológico la presencia de parálisis bilateral del nervio abducente (Fig. 1A y B) y se observaron signos meníngeos positivos. El fondo del ojo no mostraba papiledema y el nivel de conciencia era normal. La temperatura fue de 37,2°C. El análisis sanguíneo mostró 14.300 leucocitos / µl (11.500 neutrófilos/µl) y PCR de 20mg/dL., La TC craneal fue normal y se realizó una punción lumbar, que obtuvo un líquido turbio blanquecino con una presión de apertura de 52cm de H2O, con 3702cells/mm3 (80% PMN), 18mg/dL de glucosa (glucemia capilar 92mg/dL) y 0,54 g / L de proteínas. Se realizaron hemocultivos y tratamiento empírico con ceftriaxona (100 mg/kg/día) y dexametasona (0,6 mg/kg/día distribuidos en 4 dosis). La tinción de Gram no mostró patógenos, pero en el cultivo LCR a Neisseria meningitidis del serotipo B creció., La RMN craneal mostró una captación leptomeníngea de gadolinio dentro del surco de ambos hemisferios, como se esperaba de la meningitis purulenta. A las 48 horas de evolución el paciente recuperó la movilidad completa del lado izquierdo del nervio abducens, y el lado derecho 5 días después, siendo dado de alta con un examen neurológico normal después de completar el tratamiento antibiótico.
el paciente presenta una abducción limitación del ojo derecho en la mirada lateral derecha (A) y abducción del ojo izquierdo en la mirada lateral izquierda (B).
meningocócica Invasiva de la infección es comúnmente asociado con los serotipos a, B y C de Neisseria meningitidis. La Meningitis es su forma de presentación más común, alcanzando el 80% de los casos.4 la evolución clínica suele ser fulminante y se caracteriza por fiebre alta, dolor de cabeza y rigidez de cuello., Estas manifestaciones varían en función de factores microbiológicos (carga bacteriana y endotoxina circulante) y del huésped (respuesta inmune innata y adquirida). Esto podría explicar el carácter excepcional del caso presentado, ya que no se inició con la tríada típica, sino directamente con un síndrome de hipertensión intracraneal con parálisis del nervio abducente, con tiempo de evolución insuficiente para desarrollar papiledema. La rápida resolución de los síntomas del paciente y la ausencia de captación de contraste en la RMN craneal descartaron que la neuropatía se debiera a una invasión directa., Los nervios craneales pueden verse afectados en el curso de la meningitis bacteriana. En una serie de 110 casos de enfermedad meningocócica invasiva, la proporción de pacientes con una lesión del nervio abducente alcanzó el 4,5%.5 Sin embargo, no se espera su afectación como un inicio clínico aislado, sin otros signos de sospecha de infección. De ahí la importancia del examen neurológico detallado en el abordaje diagnóstico del paciente., En caso de parálisis del nervio abduceno, ya sea uni o bilateral, es necesario considerar la posibilidad de hipertensión intracraneal y solicitar las pruebas complementarias necesarias (neuroimagen y punción lumbar) para establecer su etiología.