¿La dilatación de los conductos biliares es motivo de preocupación? / Gut

Si el conducto biliar se dilata después de la colecistectomía es un viejo castaño canoso que se remonta a Oddi y muy debatido en la era de la colangiografía intravenosa, pero todavía es de importancia práctica ahora. En este número Majeed et al (ver página 741) reportan un estudio cuidadoso, pero no controlado de Sheffield examinando esta cuestión., Cincuenta y nueve pacientes sometidos a colecistectomía tuvieron sus diámetros comunes del conducto hepático medidos ecográficamente antes y tres, seis, 12 y 60 meses después de la cirugía. Se excluyeron aquellos con conductos de > 5 mm preoperatorio. Se encontró un ligero aumento medio y, lo que es más importante, tal vez, cerca del 5% de los sujetos a los seis meses y un año tenían conductos mayores que el límite de corte arbitrario de 6 mm. a los cinco años, solo uno de los 48 en riesgo parecía mantener el aumento de tamaño. , Uno se pregunta si la técnica y la interpretación del radiólogo a los cinco años eran idénticas a las del principio. Además, al final del estudio, la máquina de ultrasonido tenía al menos nueve años. Se supone que la calidad de la imagen se mantuvo lo suficientemente buena para el propósito durante este período. La falta de un grupo de control deja estas preguntas abiertas.

los autores informan que el error del método es de alrededor de 1 mm, ya que la mayoría de las máquinas de ultrasonido miden en incrementos de milímetros enteros, y por lo tanto descuentan un aumento de tamaño del 15,2% a un año., Sin embargo, es poco probable que el error vaya sistemáticamente en la misma dirección. Además, se sabe que el diámetro de las vías biliares aumenta con la edad, con estimaciones que oscilan entre 0,3 mm por década y más de 1 mm.1-3 por lo que solo por motivos de edad, los conductos deberían haber dilatado la mitad de esta cantidad durante los cinco años del estudio.

esto plantea dos preguntas más: en primer lugar, ¿cuál es la importancia de este estudio para los pacientes y, en segundo lugar, cómo se compara con otros estudios del mismo fenómeno?,

Bolton y le Quesne afirmaron sucintamente que,4 «la demostración de un conducto dilatado en un paciente que se ha sometido a colecistectomía no tiene importancia inmediata a menos que se conozca el calibre del conducto en el momento de la operación.»En la práctica clínica, un paciente con dolor postcolecistectomía rara vez lleva consigo sus ecografías preoperatorias o mediciones del diámetro del conducto. El problema habitual es un paciente con un conducto de alrededor de 1 cm en el que no se conoce el tamaño del conducto preoperatorio ni si se exploró el conducto. Conocer el tamaño actual del conducto en tal individuo es de muy poco valor., Hamilton et AL5, que realizaron un estudio endoscópico de colangiopancreatorafía retrógrada (CPRE) en pacientes pre y postcolecistectomía, afirmaron además que, «Métodos de evaluación del tracto biliar que se basan en la medición del diámetro del conducto biliar. . .ser. . .de valor limitado en la investigación de pacientes post-colecistectomía.»

Majeed y sus colegas reconocen que una serie de estudios previos han demostrado » una tendencia hacia un grado menor de dilatación de los conductos.»¿Estos muchos estudios se suman a un conjunto de datos convincente a favor de la dilatación postcolecistectomía?, Desafortunadamente, el examen detallado de los estudios anteriores sugiere que su calidad era a menudo muy pobre y ciertamente la metodología era tan variable que es imposible llevar a cabo algo que podría denominarse un verdadero meta-análisis. Hughes y collagues6 no mostraron ningún cambio, mientras que Hunt y Scott mostraron un aumento del 12,5% en el diámetro común del conducto hepático en 21 pacientes examinados cinco años después de la colecistectomía.3 sin embargo, como en todos los demás estudios, un aumento medio cubrió una amplia gama de cambios, incluidos varios que habían disminuido en tamaño., Los trabajos de Grahamet AL7 y Muelleret AL8 no son realmente de calidad suficiente para analizar, pero mostraron que solo una minoría de los conductos biliares se dilatan significativamente. El grupo de Hammarstrom reportó un aumento promedio del 27% en el diámetro del conducto hepático común una media de 62,8 meses después de la operación, pero también notaron que aquellos con un aumento grande eran más viejos que aquellos cuyos conductos eran normales o no aumentaban mucho.,9 el estudio de Gylstorff y Faber10 no es interpretable, ya que se incluyeron pacientes sintomáticos, algunos de los cuales pueden haber retenido cálculos y, aunque el estudio de Hamilton et AL5 mostró un 66% más de diámetro de vías biliares en pacientes post – en comparación con pre-colecistectomía, estos no eran los mismos pacientes y, por lo tanto, no eran controles en el mismo sentido que los de otros estudios.

los hechos, por lo tanto, parecen ser estos: las vías biliares tienden a dilatarse después de la colecistectomía, pero en más del 90% esto es menor. Unos pocos pacientes con una dilatación más significativa tienden a ser mayores y las razones de esto se desconocen., Por lo tanto, no se puede suponer que en un paciente postcolecistectomía un conducto dilatado es simplemente el resultado de la operación y «la capacidad de reservorio» de la vesícula biliar que se toma por el sistema de conductos.

el punto final debe ser que un paciente con síntomas convincentes de postcolecistectomía, cualquiera que sea el diámetro del conducto, necesita colangiografía de alta resolución, ya sea CPRE, CPRM o ultrasonido endoscópico. Lo contrario también es cierto que en un paciente asintomático cuyo conducto se encuentra incidentalmente dilatado, no se requiere más investigación.,