caso
un hombre de 84 años, residente en un hogar de ancianos local, se presentó para evaluación después de que el personal de enfermería notara una masa cada vez más hinchada en la ingle izquierda del paciente. La historia clínica del paciente fue significativa para cirugía de injerto aortofemoral bilateral, demencia, hipertensión y enfermedad arterial periférica grave (EAP). No tomaba anticoagulantes ni antiagregantes plaquetarios., Debido a la demencia del paciente, no pudo proporcionar una historia con respecto a la aparición de la hinchazón o cualquier otro signo o síntoma.
en el examen, el paciente no apareció en peligro. Su hijo, que era el poder notarial duradero del paciente, tampoco pudo proporcionar un plazo claro con respecto al inicio de la misa. El paciente no tenía antecedentes recientes de trauma y no había sido sometido a ningún procedimiento médico reciente. Las constantes vitales en el momento de la presentación fueron: presión arterial, 110/70 mm Hg; frecuencia cardíaca, 84 latidos/min; frecuencia respiratoria, 13 respiraciones/min; y temperatura, 98,6°F., La saturación de oxígeno fue del 94% en el aire ambiente.
el examen clínico reveló una masa pulsátil, púrpura en la ingle izquierda y un soplo. La masa se localizó alrededor del ligamento inguinal izquierdo y se extendió por el interior proximal del muslo (Figura 1). No hubo drenaje ni lesiones de la masa. La inspección de la cadera del paciente demostró disminución de la aducción, limitada por la masa; de lo contrario, había rango de movimiento normal. Los pulsos dorsalis pedis y tibial posterior fueron iguales e intactos, y el resto del examen físico no fue notable.,
El paciente toleró el examen sin focal signos de malestar. Una ecografía Doppler reveló hallazgos consistentes con un pseudoaneurisma femoral común (PSA) (Figura 2). Para una mejor visualización y extensión, se obtuvo una angiografía por tomografía computarizada (ATC), que demostró un PSA de 11,7 x 10,7 x 7,3 cm, sin extravasación activa (Figura 3).
el paciente se inició con solución salina normal intravenosa, mientras que se consultó a los servicios de Cirugía vascular para su manejo y reparación. Después de una discusión con el hijo sobre los deseos del paciente, la intervención quirúrgica fue rechazada y el paciente fue manejado de manera conservadora y pasó a la atención de hospicio.
Discusión
Un aneurisma verdadero difiere de un PSA en que los aneurismas verdaderos involucrar a todas las tres capas de la pared del vaso., Un PSA consiste en parte de la pared del vaso y en parte de encapsular tejido fibroso o tejido circundante.
etiología
Los PSA de la arteria Femoral pueden ser iatrogénicos, por ejemplo, desarrollarse después de un cateterismo cardíaco o en el sitio anastomótico de una cirugía previa.1 La incidencia de APE diagnóstico postcateterización oscila entre 0,05 y 2%, mientras que el APE intervencionista postcateterización oscila entre 2 y 6%.,2
con el aumento del número de diagnósticos e intervenciones coronarias periféricas, los médicos de emergencia deben incluir el PSA en el diagnóstico diferencial de pacientes con antecedentes recientes o remotos de cateterismo o injertos de bypass. Con menos frecuencia, los PSA femorales son causados por traumatismos o infecciones no quirúrgicas (es decir, PSA micótico). Los factores de riesgo del paciente para el desarrollo de PSA incluyen obesidad, hipertensión, EAP y anticoagulación.3 Los pacientes con PSA de la arteria femoral pueden presentar una masa pulsátil dolorosa o indolora., El efecto de masa del PSA puede comprimir estructuras neurovasculares cercanas, lo que lleva a neuropatías femorales o edema de las extremidades secundario a obstrucción venosa.4 Las complicaciones de la embolización o trombosis pueden causar isquemia de las extremidades, neuropatía y claudicación, mientras que la ruptura puede presentarse con un hematoma de la ingle en rápida expansión. Además, los anuncios de Servicio Público de gran tamaño pueden causar necrosis en la piel.5
estudios por imágenes
El diagnóstico de un PSA se puede realizar mediante ultrasonido Doppler, que es la modalidad de imágenes preferida debido a su precisión, naturaleza no invasiva y bajo costo., Se ha encontrado que el ultrasonido Doppler tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 97% en la detección de PSA. Las imágenes adicionales con CTA pueden proporcionar una definición más detallada de vasculopatía.6 se debe considerar el tratamiento en pacientes con un PSA femoral sintomático, un PSA de más de 3 cm o pacientes que estén en tratamiento anticoagulante. Los estudios han demostrado que la observación y el seguimiento solamente pueden ser apropiados para pacientes con un APE de menos de 3 cm., Un estudio de Toursarkissian et al7 encontró que la mayoría de los PSA menores de 3 cm se resolvieron espontáneamente en un promedio de 23 días sin complicaciones que amenazaran las extremidades.
tratamiento
tradicionalmente, las técnicas de reparación quirúrgica abierta eran la única opción de tratamiento para los PSA. Sin embargo, a principios de la década de 1990, el advenimiento de nuevas técnicas como el stent, la inserción de coil, la compresión guiada por ultrasonido y la inyección de trombina guiada por ultrasonido, se han desarrollado como alternativas a la reparación quirúrgica abierta; ha habido un éxito variable en estos abordajes mínimamente invasivos.5,8