Carpales
estos pequeños huesos de forma irregular están dispuestos en dos filas transversales con cuatro huesos en cada uno y forman una base amplia para el firme apoyo de la mano. Dos huesos de la fila proximal (escafoides y lunados) se articulan con el radio para formar la articulación radiocarpiana (muñeca), no habiendo articulación directa con el cúbito. La fila distal se articula con los metacarpianos que forman la sustancia de la palma de la mano., Las filas proximal y distal se articulan entre sí en las articulaciones transversas del centro del carpo. Los huesos carpianos están encajados y estrechamente unidos por ligamentos interóseos para formar un arco palmar profundamente Cóncavo y una morfología más suavemente convexa al dorso de la mano. Esta incongruencia en forma palmar / dorsal es causada en parte por el área de superficie palmar considerablemente más pequeña de cada carpo en comparación con su área de superficie dorsal relativamente más grande., La forma y posición de los huesos escafoides y trapecio en particular, profundizan aún más el lado lateral (radial) de la concavidad palmar a medida que se giran hacia adelante y como resultado llevan el pulgar delante del plano del resto de los dígitos. El lado medial (cubital) se profundiza por la presencia del gancho del Hamato y la posición elevada del hueso pisiforme.,
los pilares del arco carpiano palmo están unidos por el retináculo flexor (un engrosamiento de la fascia profunda), que se adhiere a los tubérculos del escafoides y trapecio lateralmente y al pisiforme, gancho del ligamento Hamato y pisohamato medialmente. Las áreas del escafoides y trapecio que se encuentran laterales al retináculo flexor, y el área del Hamato que se encuentra medial a él, están ocupadas por los sitios de unión de los músculos de las Eminencias thenar e hipotenar, respectivamente (Frazer, 1908; Eyler y Markee, 1954)., El retináculo flexor actúa como un techo, convirtiendo el arco carpiano en un túnel carpiano a través del cual pasan el nervio mediano, los ocho tendones de los músculos flexores largos de los dedos y los de los músculos flexor Carpi radialis y flexor pollicis longus. Cualquier lesión que reduce el tamaño del túnel carpiano significativamente, puede resultar en la compresión del nervio mediano y conducir al síndrome del túnel carpiano., Más comúnmente, esto puede surgir de tenosinovitis de las vainas tendinosas, dislocación del hueso lunar o cambio artrítico y es más prevalente en mujeres entre las edades de 40 y 60 años. Los síntomas suelen ser más frecuentes durante la noche y pueden presentarse como hormigueo (parestesia), ausencia de sensación táctil (anestesia) o disminución de la sensación (hipestesia) en los dedos laterales 3,5. A menudo hay una pérdida progresiva de coordinación y fuerza en el pulgar, lo que puede resultar en dificultad para realizar movimientos finos., En casos severos de compresión, puede haber emaciación o atrofia de los músculos Tenares y puede ser necesario un procedimiento llamado liberación del túnel carpiano, que involucra la división parcial o completa del retináculo flexor (Ellis, 1992).
el primer nombre reportado de los huesos carpianos fue por Lyser en 1653 (McMurrich, 1914), pero el cambio de nombre posterior ha introducido cierta confusión y, como resultado, la literatura no siempre es consistente., De lateral a medial, la fila proximal de los huesos carpianos comprende el escafoide (os scaphoideum o navicular), lunado (os lunatum o semilunar), triquetral (os triquetrum o cuneiforme) y pisiforme (os pisiforme), mientras que la fila distal comprende el trapecio (os trapezium o multangulum major), trapezoide (os trapezoideum o multangulum minor), capitado (os capitatum o os magnum) y Hamato (os hamatum o unciforme) (Holden, 1882; Turner, 1934)., Se ha observado (Wood-Jones, 1941) que los cárpalos humanos son notablemente primitivos (constantes) en forma y la anatomía comparativa revela cambios más profundos en función que en estructura (Napier, 1980; Kanagasuntheram et al., 1987; Aiello y Dean, 1990). Vale la pena tener en cuenta que los huesos carpianos pueden variar significativamente en su apariencia, por lo que pueden resultar de algún valor en la evaluación forense de la identidad personal (Greulich, 1960).,
la articulación radiocarpiana (muñeca) se describe comúnmente como de forma elipsoidal, con la concavidad formada proximalmente por la superficie articular distal del radio y la convexidad por el escafoides y el lunado distalmente (Frazer, 1948; Lewis et al., 1970; Last, 1973; Williams et al., 1995). Ligamentos colaterales, radiocarpianos y ulnocarpianos (Mayfield et al., 1976) fortalecer la cápsula articular de la articulación. Es difícil aislar los movimientos que son posibles en esta articulación de los que ocurren en los sitios de articulación midcarpal e intercarpal., Los movimientos activos que pueden ocurrir en el complejo radiocarpiano son la flexión (aprox. 85 grados), extensión (aprox. 85 grados), aducción o desviación cubital (aprox. 45 grados), abducción o desviación radial (aprox. 15 grados) y circunducción (MacConaill, 1941; MacConaill y Basmajian, 1977; Williams et al., 1995).
la articulación del carpo medio (transverso) es una articulación sinuosa compuesta entre las filas proximales y distales del carpo. Tanto las articulaciones radiocarpianas como las centrales están directamente involucradas en la flexión, con el mayor grado de movimiento que ocurre en esta última articulación., Por el contrario, en la extensión en la muñeca, una mayor proporción de movimiento ocurre en la articulación radiocarpiana y esto es atestiguado por el hecho de que las superficies articulares se extienden más sobre la superficie dorsal de la fila proximal del carpo que sobre la superficie palmar. El mayor grado de movimiento en la aducción en comparación con la abducción se explica por la brevedad relativa del proceso estiloide del cúbito, que no tiende a perjudicar el movimiento tanto como el del estiloide radial., La aducción ocurre en la articulación radiocarpiana, mientras que la abducción tiene lugar casi en su totalidad en la articulación mediocarpiana. Las articulaciones intercarpianas ocurren entre los huesos carpianos adyacentes dentro de cada fila carpiana y generalmente se describen como articulaciones planas, que están estrechamente unidas por una extensa red de ligamentos intercarpianos (Kauer, 1974; Voorhees et al., 1985).
Se puede considerar que cada hueso carpiano tiene seis superficies, al menos dos de las cuales (palmar y dorsal) serán No articulares., El escafoides es el más grande de los huesos carpianos en la fila proximal y se articula con cinco huesos: el radio proximal; el lunado medialmente y el trapecio, trapezoide y capitado distalmente.5 la parte distal de su superficie palmar lleva un tubérculo redondeado, que se dirige algo anterolateralmente y es el sitio de unión para el aspecto lateral del retináculo flexor y algunas fibras del músculo abductor del policis brevis., En este punto, es atravesado por el tendón del músculo flexor carpi radialis, que puede dejar un surco mal definido en el hueso, lateral al sitio de fijación del retináculo. El tubérculo es palpable en la vida y puede ser detectado en la «tabaquera anatómica», que es esa zona en el aspecto lateral de la muñeca que se define dentro de los límites de los tendones del extensor pollicis longus medialmente y extensor pollicis brevis y abductor largo del pulgar lateralmente., El proceso estiloide del radio, el escafoides, el trapecio y la base del primer metacarpiano se encuentran en el piso de la caja de tabaco, que es atravesada por la arteria radial. En este punto, la arteria da lugar a la rama dorsal del carpo, que suministra el aspecto posterior de los huesos del carpo. La estrecha superficie dorsal del escafoides es áspera, estriada y perforada por numerosos forámenes vasculares.
la faceta articular para el radio invade la superficie dorsal y por lo tanto se estrecha a poco más que una tira, a la que se unen los ligamentos dorsales de la muñeca., El ligamento colateral radial se une a la superficie lateral ligeramente rugosa. La superficie articular radial es convexa y se dirige algo proximal y lateralmente y se extiende por alguna distancia sobre el aspecto dorsal del hueso. La faceta articular para el lunado es relativamente plana, de forma semilunar, estrecha y dirigida medialmente. Una cresta bien definida lo separa de la faceta profundamente cóncava que se enfrenta medialmente y distalmente para la articulación con el capitado., Una pequeña área rugosa está presente entre las facetas radial y Lunada y este es el sitio de unión para el fuerte Ligamento interóseo que une el escafoides al lunado. La superficie articular del trapecio y los huesos trapezoidales tiende a ser continua, convexa y dirigida distalmente, aunque a veces se puede encontrar una cresta mal definida que separa las dos áreas de articulación. El ligamento interóseo que une el escafoides al capitado se une al área del hueso entre las superficies articulares trapezoidales y capitadas.,
el escafoides es uno de los sitios más comunes de fractura carpiana y tiende a ocurrir después de una caída sobre la mano extendida (Barr et al., 1953). La no Unión de la fractura es común y la necrosis avascular es una complicación frecuente tras una interrupción del suministro sanguíneo al polo proximal del hueso, ya que el suministro vascular tiende a entrar desde la extremidad distal (Obletz y Halbstein, 1938; Gasser, 1965; Gelberman y Menon, 1980; Crock et al., 1981; Panagis et al., 1983; Crock, 1996; Oehmke et al., 2009). La fractura del escafoides se puede confundir con un hueso bipartito congénito., En esta situación, no hay evidencia de una línea de fractura, ya que las superficies contiguas son lisas y la división normalmente seguirá una línea oblicua a través de la cintura del hueso (Waugh y Sullivan, 1950). Por lo tanto, una apreciación completa de las variantes anatómicas normales del escafoides es crítica para un diagnóstico clínico exitoso de lesión o anomalía (Waterman, 1998; Heinzelmann et al., 2007).
el lunato deriva su nombre de su contorno ampliamente crescente. Se encuentra en el Centro de la fila proximal y se coloca algo oblicuamente., Su posición se puede identificar fácilmente, particularmente en individuos delgados, ya que en la hiperflexión de la articulación de la muñeca, el lunado se eleva por encima del nivel de los otros carpales. Se articula con cinco huesos: el radio proximal, el escafoides lateralmente, el triquetral medialmente y el capitado y el hamado distalmente. Tiene una superficie palmar no articular relativamente ancha y triangular y una superficie dorsal no articular muy disminuida, debido a la prolongación dorsal de la faceta articular radial. La superficie lateral es estrecha y tiene una faceta semilunar plana para la articulación con el escafoides., Inmediatamente proximal a esta faceta es un surco rugoso para la Unión del ligamento interóseo que une los dos huesos juntos. La superficie proximal es convexa para la articulación con el radio lateralmente y con el disco articular de la articulación radio-cubital inferior medialmente. Raramente, una cresta está presente en la superficie proximal del lunado, delimitando los dos sitios de articulación., La superficie medial presenta una faceta cuadrangular aproximadamente cuadrada para la articulación con la triquetral y esta está separada de la faceta distal profundamente cóncava para la articulación con la capitada, por una cresta semilunar curva, que representa el sitio de articulación con el hamate. Aunque ambas superficies no articulares poseen forámenes vasculares, son particularmente abundantes en la superficie dorsal (Gelberman et al., 1980). La ausencia Unilateral o bilateral del hueso lunar no es común (Kobayashi et al., 1991; Smet, 2005) y tampoco es un lunado bipartito (Akahane et al., 2002).,
el triquetral (que significa tres lados) o cuneiforme carpiano (que significa en forma de cuña) es un hueso de forma algo piramidal con una base que se articula con el lunado, un ápice que apunta distalmente y medialmente, una superficie lateral que se articula con el Hamato, una superficie medial que es esencialmente no articular, y una superficie palmar que lleva una sola faceta oval para la articulación con el pisiforme. La faceta articular para el lunado es de forma casi cuadrada y se dirige proximal y lateralmente., La superficie articular concavo-convexa para el Hamato se dirige algo lateral y distalmente y es más ancha proximalmente y más estrecha distalmente. Las superficies dorsal y medial son virtualmente confluentes y rugosas dorsalmente para la Unión del ligamento colateral cubital de la muñeca y más lisas proximalmente para el sitio de articulación con el disco de la articulación radio-cubital inferior.,
el pisiforme deriva su nombre de su forma nodular ‘similar a un guisante’ y generalmente se considera que posee todos los atributos de un hueso sesamoide, ya que se forma dentro del tendón del músculo flexor carpi ulnaris. Lleva una faceta articular en su superficie dorsal para el hueso triquetral y su eje largo corre distalmente y lateralmente en la dirección del gancho del hamate (Robbins, 1917). El tendón flexor carpi ulnaris se une a su superficie palmar y continúa distalmente como los ligamentos pisometacarpiano y pisohamato., De hecho, la Unión del último ligamento puede estar tan bien desarrollada que forma un tubérculo distinto y un puente osifico en esta ubicación resulta en la fusión de pisohamato (Cockshott, 1963). El retináculo flexor está unido al aspecto palmar de la superficie lateral y el tendón abductor digiti minimi y el retináculo extensor están unidos a los aspectos medial y distal, respectivamente, de este hueso. La arteria cubital puede dejar una leve depresión en la superficie medial., El pisiforme es fácilmente palpable en la vida en la base de la eminencia hipotecar y, como tal, es vulnerable a la fractura después de una caída sobre la mano extendida (Fleege et al., 1991). El nervio cubital, si entra en contacto con el pisiforme, está confinado a la porción distal, donde se encuentra palmar a la cresta para la fijación del retináculo flexor (Robbins, 1917).
el trapecio es el más lateral de la fila distal de los huesos carpianos y se articula con cuatro huesos: el primer y segundo metacarpianos distalmente, el escafoides proximalmente y el trapezoide medialmente.,6 la superficie palmar del trapecio se caracteriza por un tubérculo bien definido lateralmente y un surco profundo en el medio de la superficie que corre en una dirección algo mediodistal. El tubérculo se adhiere a la capa superficial del retináculo flexor, mientras que la capa más profunda se adhiere al labio medial del surco que alberga el tendón del músculo flexor carpi radialis. Por lo tanto, se puede decir que el tendón esencialmente pasa a través del retináculo a medida que se divide para acomodar su paso., El tubérculo se puede detectar a la palpación profunda en los vivos, pero generalmente está enmascarado por músculos de la eminencia tenar. La cabeza superficial del músculo flexor pollicis brevis surge de la región distal del aspecto lateral del tubérculo, el abductor pollicis brevis de la región proximal, y el opponens pollicis surge entre estos dos. La superficie dorsal es algo rugosa y de forma alargada y está estrechamente relacionada con el paso de la arteria radial. El tubérculo en la superficie dorsal marca el sitio de unión para el primer Ligamento carpometacarpiano., La superficie lateral del trapecio es no articular y rugosa para la Unión del ligamento colateral radial y el ligamento capsular de la primera articulación carpometacarpiana. La superficie proximal tiene un sitio articular poco profundo y ahuecado para el escafoides y una cresta interarticular distinta lo separa de la faceta relativamente poco profunda y cóncava para el trapezoide en la superficie medial.,
la extremidad más distal del trapecio se extiende entre las bases del primer y segundo metacarpiano y presenta una pequeña faceta cuadrilátera que se dirige algo distal y medialmente para la articulación con la cara lateral de la base del segundo metacarpiano. La superficie distal que se articula con el primer metacarpiano en la primera articulación carpometacarpiana sellar (en forma de silla) ha recibido mucha atención. Es la forma y función única del pulgar, en términos de su movilidad y destreza, lo que ha dado lugar al considerable grado de interés expresado en esta articulación., Las dos superficies articulares no son congruentes y esto facilita un gran grado de movimiento articular (MacConaill y Basmajian, 1977). Se dice que la flexión y la extensión ocurren en un plano paralelo al plano de la mano, mientras que la abducción y la aducción ocurren en un plano que está en ángulo recto con el de la flexión y la extensión., La flexión del pulgar produce una rotación medial concomitante que, cuando se combina con la abducción, pone la almohadilla del pulgar en contacto con las almohadillas de los otros dedos (Bunnell, 1938; Terry, 1943; Haines, 1944; Napier, 1955; Jacobs y Thompson, 1960; Forrest y Basmajian, 1965; Kuczynski, 1974). Esta acción de oposición es exclusiva de los primates y, naturalmente, ha sido ampliamente investigada en la literatura evolutiva y comparativa (Montagu, 1931; Musgrave, 1971; Vlček, 1975; Susman y Creel, 1979; Napier, 1980; Trinkaus, 1983, 1989).,
la acción de oposición es de suma importancia con respecto a la integridad funcional del pulgar en el agarre de precisión (Napier, 1956). El cambio osteoartrítico en la articulación o la parálisis de los músculos Tenares, que pueden surgir después de intentos de suicidio mediante el corte de las muñecas, tienden a dejar la movilidad del pulgar gravemente afectada y la mano se vuelve prácticamente inútil como instrumento de precisión (Jacobs y Thompson, 1960; Forrest y Basmajian, 1965; Leach y Bolton, 1968)., La mayoría de los médicos operan bajo el principio de que todos los intentos deben hacerse para garantizar la integridad del pulgar, por ejemplo, en accidentes industriales que involucran la mano. A menudo, sin embargo, no se puede guardar y a menos que se intente algún intento de restitución de un pulgar, la mano se convertirá en una herramienta de valor diestro limitado. La polinización del dedo índice es una operación exitosa, que implica la reorientación del dedo índice y la conformación de un pollex improvisado (Jeffery, 1957; Clark et al., 1998).,7
el trapezoide también deriva su nombre del griego que significa «mesa pequeña», pero se define además por el hecho de que ninguno de los lados son en realidad paralelos. También es conocido en textos antiguos como multangulum minor debido a su contorno irregular. Es un hueso pequeño, caracterizado por una superficie dorsal no articular, aproximadamente cuatro veces el tamaño de su superficie palmar, alrededor de la cual hay un cilindro virtualmente continuo de superficies articulares., La superficie palmar continúa sobre la superficie lateral durante una corta distancia, donde se puede encontrar la faceta ligeramente convexa para la articulación con el trapecio. Esta superficie es continua con la faceta proximal ligeramente convexa para la articulación con el escafoides, que a su vez es continua solo hacia la superficie superior con la faceta cuadrada pequeña para la articulación con el aspecto distal de la superficie lateral del capitado. Esta superficie es entonces continua con el aspecto distal, que lleva la faceta más grande para la articulación con la cabeza acanalada del segundo metacarpiano., La faceta es algo triangular en contorno, convexa de medial a lateral, y cóncava de palmar a dorsal. La superficie palmar del trapezoide se adhiere a la cabeza profunda del músculo flexor pollicis brevis, que surge como un gran fascículo del músculo aductor pollicis (Day y Napier, 1961).
el capitate es el más grande de los huesos del carpo y su nombre se deriva probablemente de la región articular proximal ‘cabeza-como’., Siendo el más grande de los huesos carpianos, no es sorprendente que se articule con el mayor número de otros huesos, siete en total: el segundo, tercer y cuarto metacarpianos distalmente; el escafoides y el lunado proximalmente; el trapezoide lateralmente y el Hamato medialmente. La superficie dorsal tiene una forma más o menos triangular y llega a un punto que se dirige tanto distalmente como medialmente entre las bases del tercer y cuarto metacarpiano., Su borde distal está alineado oblicuamente en respuesta tanto al proceso estiloide del tercer metacarpiano como a la proyección medial más grande de la superficie articular distal del segundo metacarpiano. La superficie articular distal es más o menos triangular, siendo más ancha hacia la dorsal, y más estrecha hacia las superficies palmar. La faceta ligeramente cóncava para el segundo metacarpiano está dirigida un poco lateralmente y la faceta muy pequeña para la articulación con el cuarto metacarpiano está restringida a una pequeña área en el borde dorsal., La superficie lateral muestra una tira cóncava distalmente para la articulación con el trapezoide y una superficie algo esférica proximalmente para la articulación con el escafoide. Estas dos áreas pueden ser continuas, pero la mayoría de las veces, están separadas por una profunda depresión que alberga un fuerte Ligamento interóseo. Una gran tira articular está presente en la parte posterior de la superficie medial para la articulación con el Hamato, que es más profundo proximalmente y se estrecha hacia su límite distal., El área directamente anterior a esto es rugosa para el ligamento interóseo excepcionalmente fuerte que une el capitate al hamate. El aspecto medial de la cabeza del capitado se articula con la faceta distal profundamente cóncava del lunado. La superficie palmar del capitado es pequeña y rugosa para la fijación ligamentosa, aunque también da lugar a algunas de las fibras de la cabeza oblicua del músculo aductor pollicis., La morfología del capitate es variable y se ha descrito en términos de las diferentes morfologías anatómicas presentes en sus superficies articulares(Yazaki et al., 2008).
tanto el término hamate como unciforme se refieren al apéndice en forma de gancho de este hueso. Es el más medial de los carpales en la fila distal y se articula con cinco huesos: el cuarto y quinto metacarpianos distalmente, el lunado y triquetral proximalmente y medialmente y el capitado lateralmente. El hamulus (gancho) se proyecta desde la parte distal de la superficie palmar y es profundamente cóncavo en su aspecto lateral., Esto surge debido a su relación inmediata con las cubiertas sinoviales de los tendones flexores que pasan al dedo meñique. La base del hamulus a menudo puede ser atravesada por un surco provocado por la presencia de la rama terminal profunda del nervio cubital. El aspecto medial del retináculo flexor se une a la punta del hamulus y lateral a este, el opponens digiti minimi se une distalmente, y el flexor digiti minimi proximalmente. El borde superior también se adhiere al ligamento pisohamato, que se considera una continuación del tendón flexor carpi ulnaris., El hamulus se puede detectar en el vivo después de la palpación profunda lateral y ligeramente distal a la posición del pisiforme.
la superficie distal del Hamato se presenta como una faceta aproximadamente cuadrada que está separada por una cresta dorsopalmar en una faceta medial más grande para la articulación con la base del quinto metacarpiano y una faceta lateral más pequeña para la articulación con la base del cuarto metacarpiano. La verdadera extensión proximal del Hamato es delgada y en forma de cuña y solo entra en contacto directo con el lunado cuando se aducta la mano., La faceta articular cubre la superficie lateral para el capitado en todo menos el ángulo Palmar y distal, que es el sitio de unión para el fuerte Ligamento interóseo capitohamato. La superficie proximomedial está representada por una banda articular ancha, que es convexa proximalmente y cóncava distalmente para la articulación con la triquetral. Al igual que con todos los otros huesos carpianos, la superficie dorsal está rugosa para la Unión ligamentosa y muestra numerosos forámenes vasculares.,
la posición prominente del gancho del hamate lo hace susceptible a lesiones y aunque la fractura puede surgir después de una caída en la mano extendida, es más comúnmente el resultado de un impacto traumático durante las actividades deportivas, particularmente aquellas que implican el balanceo de un bate o un palo (Bray et al., 1985; Foucher et al., 1985; Norman et al., 1985; Stark et al., 1989; Failla, 1993; Wakely y Young, 1995)., Una fractura de gancho no tratada generalmente resulta en debilidad de la mano, particularmente en los tendones asociados con los dos dedos mediales y esto afectará dramáticamente la fuerza del agarre de potencia. Una fractura del gancho también puede conducir a entumecimiento de estos dedos junto con parálisis de los músculos hipotenares.