función de subescapularis después del tratamiento quirúrgico para la inestabilidad recurrente del hombro usando un procedimiento de bloqueo óseo

El uso del proceso coracoide para estabilizar el hombro fue descrito por primera vez por Oudard1 en 1923. Introdujo un injerto óseo en una división en la parte horizontal de la apófisis coracoide para llenar el espacio coracoglenoidal., El atornillado del proceso coracoide en el lado anteroinferior del glenoide a nivel del borde glenoide anterior fue descrito por Latarjet2 en 1954. En su técnica original, subescapularis se Incisa verticalmente a lo largo de toda su longitud, luego se sutura con una superposición.

en 1958, Helfet3 describió la sutura de la punta del proceso coracoide al plano fibroso preglenoidal mediante la división subescapular. El objetivo era crear una hamaca para estabilizar el hombro en la máxima abducción y rotación externa., Patte et al4 propusieron cambios en 1980 a la técnica de Latarjet desarrollando el concepto de triple bloqueo anterior, que implicaba un efecto de bloqueo óseo, suturando el ligamento coraco-acromial al colgajo capsular medial con preservación del tercio inferior del tendón subescapular. Torg et al5 preservaron todo el subescapular, que aplanaron mientras que Weaver y Derkash6 solo dividieron la parte inferior del músculo.,

nuestro objetivo fue analizar la función y la apariencia de la TC de subescapular mediante la comparación de dos técnicas de incisión diferentes; una sección transversal En Forma de L y la división de subescapular. La cápsula siempre se abrió verticalmente y el injerto óseo se colocó sobre el borde anteroinferior del glenoide.

pacientes y métodos

en un estudio preliminar se evaluó un grupo control de 60 individuos sin síntomas en la cintura escapular. Había 24 mujeres y 36 hombres con una edad media de 31 años (23 a 53). Cincuenta eran diestros y diez zurdos.,

la prueba de despegue, descrita por Gerber y Krushell7,se realizó bilateralmente y se midió la distancia entre la mano del paciente y el plano dorsal. Se registró la media de dos mediciones realizadas con tres minutos de diferencia.

la prueba de despegue se realizó durante cinco segundos para evaluar la potencia producida por subescapularis. La fuerza producida durante esta maniobra se evaluó mediante un dinamómetro (Fig. 1). Se realizó una segunda medición después del reposo de tres minutos y se utilizó la media de estos dos valores., Estas mediciones se realizaron bilateralmente y se compararon mediante la prueba T de Student.

entre 1984 y 1998, 125 pacientes fueron operados por inestabilidad del hombro mediante un procedimiento de bloqueo óseo. De estos, 23 se perdieron en el seguimiento, quedando 102 (106 procedimientos de bloqueo óseo) en el estudio. Había 85 hombres y 17 mujeres con una edad media de 26,8 años (15 a 51) en el momento de la operación., De estos, 77 (80 procedimientos de bloqueo óseo) se examinaron clínicamente y con radiografías simples y tomografías computarizadas, 25 (26 procedimientos de bloqueo óseo) respondieron a un cuestionario telefónico y seis solo tenían radiografía simple. De los pacientes, 87 (85%) practicaban deporte (46 (45%) deportes de competición y 41 (40%) deportes de ocio) y 42 (48%) de ellos un deporte de riesgo que implicaba movimientos de lanzamiento bloqueados. El brazo dominante fue operado en 61 hombros (58%).

en la serie global de 106 hombros, se produjo luxación recurrente verdadera en 73 casos (68,9%), subluxación recurrente en 24 (22).,6%) y tanto subluxación como luxación en seis (5,6%). En todos los pacientes la inestabilidad fue unidireccional e involuntaria. La imagen radiológica preoperatoria mostró que 49 (46,2%) de las lesiones afectaban el borde antero-inferior del glenoide y 53 (50,5%) la muesca cefálica en la cabeza humeral. La artritis de grado I,según la clasificación de Salmison y Prieto8, fue evidente en siete pacientes (6,8%).

la Artro-TC preoperatoria no mostró desgarros de subescapularis. Hubo cinco casos de desgarro parcial de la superficie inferior del tendón del supraespinoso.,

se utilizó un enfoque deltopectoral. Subescapularis se abrió mediante corte transversal con una incisión ‘L’ invertida, preservando el tercio inferior del tendón, en 69 operaciones (65%). En los 37 restantes (35%), la subescapular y su tendón se dividieron en el eje de las fibras musculares (Figs 2 y 3). El bloqueo óseo se posicionó a nivel del borde anterior del glenoide y por debajo de su ecuador. La fijación fue con un tornillo en 84 casos y dos tornillos en 22 casos. La incisión ‘ L ‘ en el tendón de subescapularis fue reparada con suturas tejidas no reabsorbibles., Cuando se realizó una división, los bordes se unieron utilizando dos suturas reabsorbibles simples. En el postoperatorio, la fisioterapia pasiva del hombro fue realizada durante 15 días, seguida de ejercicios activos, excluyendo la rotación externa, durante seis semanas.

la media de seguimiento fue de 7,5 años (2 a 15). En 82 casos (77,3%) el seguimiento fue de más de cinco años. El desenlace se evaluó utilizando las puntuaciones descritas por Rowe, Patel y Southmayd9 y Walch (puntuación de Duplay).,10 también se realizó evaluación clínica de signos de laxitud generalizada (puntuación de Beighton), signos de pinzamiento subacromial o desgarro del manguito rotador, e inestabilidad anterior residual (aprehensión en abducción máxima y rotación externa, prueba del fulcro y bloqueo del lanzamiento). La medición de la distancia de la mano a la espalda y de la potencia muscular a partir de la prueba de levantamiento de Gerber, descrita para el grupo control, fue utilizada para evaluar la función de subescapularis., El examen radiológico simple incluyó vistas de posición de rotación anteroposterior bilateral y neutral, internas y externas, un perfil Lamy y un perfil glenoideo de Bernageau.

La evidencia de osteoartritis glenohumeral en las vistas antero-posterior o de rotación neutra, fue clasificada según los criterios de Samilson y Prieto.8 la posición del bloque óseo, su aspecto cambiante (lisis, pseudoartrosis, migración), la longitud de los tornillos y su carácter bicortical, se estimaron a partir de los perfiles de Lamy y Bernageau.,

se realizó una TC con cortes de ventana gruesos (5 mm) de los tejidos blandos en la punta del proceso coracoide del lado sano y del lado operado (inferido de la vista scout del lado sano).11

para medir la atrofia de subescapularis, se dibujó una tangente a la superficie del glenoide a nivel de la punta de la apófisis coracoide, y se midieron los respectivos espesores de subescapularis e infraespinoso en esta línea recta (Fig. 4)., Las variaciones individuales en el volumen muscular y las diferencias dependiendo de si los pacientes eran diestros o zurdos, se eliminaron teniendo en cuenta solo la relación entre las mediciones de espesor realizadas para estos dos músculos. Las cifras obtenidas nos permitieron comparar la atrofia relativa de subescapularis en el lado operado con la del lado sano. Estas mediciones no se pudieron comparar con el estado preoperatorio debido a la ausencia de información sobre la artroscopia preoperatoria.

análisis Estadístico.,

Se utilizaron las pruebas chi-cuadrado y t-Student para la comparación entre los grupos. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

grupo de Control.

la potencia muscular Media producida para mantener la maniobra de despegue frente a la resistencia fue de 8 kg (3 a 13) en el lado dominante y de 7 kg (2 a 10) en el lado no dominante. Por lo tanto, la potencia muscular producida por el lado dominante fue de 1 kg más con una relación D/d del 124% (p < 0,0001). Estas proporciones fueron las mismas para hombres y mujeres., Los cocientes calculados de esta manera para el grupo control fueron utilizados para ponderar los resultados obtenidos en los pacientes operados con respecto a la dominancia del brazo.

grupo Operado.

En general, la puntuación media de Duplay fue de 84,8 de 100 (10 a 100) puntos con buenos y excelentes resultados en 81 (76,4%). La puntuación media de Rowe fue de 89 de 100 con un resultado satisfactorio en 93 pacientes (88%). Solo hubo un caso de dislocación recurrente que ocurrió cuatro años después de la operación. Catorce pacientes (13,2%) se quejaron de aprehensión residual.,

la puntuación media de movilidad según la puntuación Duplay10 fue de 19,3 de 25 puntos, con 67 pacientes (63,2%) obteniendo la puntuación máxima. La rotación externa media del codo hacia el cuerpo fue de 57,4° (10° a 90°) en el lado operado, en comparación con 66,9° (30° a 100°) en el lado sano. El déficit medio de rotación externa en el lado operado fue ≥ 30° en nueve hombros (8,5%). Este déficit medio fue menor para los hombros dominantes (8°; -20° a 30°) que para los hombros no dominantes (11.4°; -35° a 15°) (p = 0.003).

la rotación externa en 90° de abducción mostró un déficit promedio de 10.,6° (10° a 70°) para el lado operado en comparación con el lado sano. Este déficit medio fue menor para los hombros dominantes (8,1°; -70° a 10°) en comparación con los hombros no dominantes (14,1°; -35° a 0°).

la rotación interna media con la mano detrás de la espalda en el lado operado fue 2,2 niveles vertebrales menos que en el lado sano. La rotación de la posición 2 y 3 del lado operado se limitó en 9,5° y 7,6° respectivamente, en comparación con el lado sano.

la distancia media mano-espalda en la posición de despegue fue de 7.,1 cm en el lado operado y 9 cm en el lado sano (p < 0,0001). No hubo diferencias con respecto a si el dominante o el brazo no dominante fue operada.

la potencia muscular media de la prueba de despegue fue 2 kg menos en el lado operado que en el lado sano (p = 0,0001) (Tabla I). Cuanto mayor era la edad de los pacientes en el momento de la cirugía, mayor fue la alteración de la potencia muscular producida (Media 5,6 kg; de 2,40) por la operación (p = 0,0009). La pérdida de potencia muscular (Media 5,6 kg; sd 2,4) se relacionó estadísticamente con una peor puntuación de Duplay (Media 84.,8 puntos; de 20,39) y a una mayor pérdida de rotación interna con la mano detrás de la espalda (media -2,19 niveles vertebrales; de 2,7) (p = 0,0001). Después de la ponderación, la pérdida de potencia muscular fue mayor para los brazos dominantes operados (potencia muscular ponderada = 60,3%) que para los brazos no dominantes operados (potencia muscular ponderada = 85,5%). Por lo tanto, los pacientes recuperaron mejor la potencia en subescapularis (Media 60,34%; sd 26,6) cuando se operó el lado no dominante (Media 85,1%; sd 28) (p = 0,0001)., Aquellos con aprehensión residual tuvieron una mayor reducción en la potencia muscular que aquellos con un hombro estable, con o sin ponderación. Cuando la aprehensión residual estaba presente, la potencia muscular ponderada promedio fue de 54,9% en comparación con 74,3% si el hombro estaba estable (p = 0,004).

el sexo no influyó en el resultado clínico. Los dos grupos no fueron aleatorizados y no fueron idénticos. El seguimiento medio del grupo con incisión en forma de L fue de 104 meses (24 a 180) y del grupo con subescapularis dividido de 61,6 meses (24 a 120)., La fisioterapia con rotación externa se inició tempranamente en el grupo con División subescapularis (seis semanas) en comparación con la incisión en forma de L (ocho semanas). Los brazos más dominantes se operaron con incisión en forma de L invertida (68%) que con fractura subescapularis (44%) (Tabla II).

la puntuación media de Duplay total de 100 fue de 82,1 (25 a 100) para aquellos con incisión en forma de L (p = 0,02) y de 89,9 puntos (65 a 100) para el grupo con una división subescapularis., La rotación externa en el plano de la escápula fue más limitada en el lado sano en los pacientes con incisión en forma de L (87,4% frente a 93,5%; p = 0,03). La pérdida de rotación interna con la mano detrás de la espalda alcanzó una media de tres niveles vertebrales en el grupo en forma de L en comparación con 0,6 niveles en el grupo con División subescapularis (p < 0,001). La distancia media de la mano a la espalda fue de 5,6 cm en el grupo con incisión en forma de L y de 9,4 cm en aquellos con División subescapularis (p < 0,001)., Después de la ponderación para los brazos dominantes o no dominantes, esa distancia fue de 65,2% del valor teórico para el grupo con incisión en forma de L y de 94,3% para aquellos con División subescapular.

la potencia muscular media durante la prueba de despegue también fue mayor después de la división subescapularis (6,7 kg) que después de una incisión en forma de L (4,8 kg) (p = 0,0005). Después de la ponderación, la potencia muscular fue del 58,5% de su valor teórico para aquellos con una incisión en forma de L y del 92,1% para aquellos con una división subescapular., Los cuatro pacientes en los que la distancia y la potencia muscular durante la prueba de despegue del brazo operado fueron cero, tuvieron una incisión en forma de L. En el seguimiento, la laxitud inferior, evaluada por medio de la prueba del surco, se observó con mayor frecuencia después de la división subescapular que después de una incisión en forma de L (p = 0,01). La prueba del surco se presentó en nueve hombros (13%) con incisión en forma de L y en 15 (40,5%) con División subescapular.

TC

degeneración grasa del subescapular.,

según la clasificación de Goutallier et al11, la degeneración grasa media de subescapularis fue de 0,76 (0 a 4) en el lado operado y de 0,054 (0 a 2) en el lado sano (p = 0,001).

la edad media de los pacientes sin degeneración grasa fue de 25,8 años (de 7,7) y con degeneración grasa de 32 años (de 10,3). Cuanto mayor era el paciente en el momento de la operación, mayor era la degeneración grasa en el seguimiento (p = 0,006). Se observó degeneración grasa en 15 (31,9%) hombros en el lado dominante y en solo tres (9%) hombros en el lado no dominante., La degeneración grasa fue mayor para los hombros dominantes (p = 0,02), pero el tiempo de seguimiento y fisioterapia no tuvo significación estadística. El valor medio de degeneración grasa fue de 1,18 (0 a 4) Después de una incisión en forma de L y de 0,12 (0 a 2) Después de la división subescapularis (p = 0,001). Solo cuatro pacientes tenían más de 45 años en el momento de la cirugía y, por lo tanto, era probable que la degeneración grasa se debiera a la cirugía en lugar de a la edad.

la puntuación media de Duplay total fue de 71,7 cuando la degeneración grasa estaba presente y de 87,1 cuando estaba ausente (p = 0,006)., Seis de los nueve pacientes con malos resultados según la puntuación de Duplay, tenían degeneración grasa superior al estadio 2. La degeneración grasa de Estadio 3 o superior se acompañó de una aprehensión persistente del 35,3% (Fig. 5).

Los pacientes sin degeneración grasa subescapular tenían una distancia media mano – espalda de 7,9 cm (sd 3,3) y una potencia muscular media de 6,3 kg (sd 1,8); mientras que los pacientes con degeneración grasa tenían una distancia media mano-espalda de 4,3 cm (sd 3,7) y una potencia muscular media de 3,3 kg (sd 2,8)., La distancia mano-espalda y la potencia muscular de la prueba de despegue se alteraron significativamente cuando la subescapular era degenerativa (p = 0,0001). Además, la pérdida de rotación interna con la mano detrás de la espalda alcanzó una media de cinco niveles vertebrales cuando la degeneración estaba presente y 1,3 niveles si el músculo estaba sano (p = 0,0001).

un estudio de degeneración grasa del infraespinato no mostró diferencia estadísticamente significativa entre el lado operado (Media 0,45) y el lado sano (Media 0,11)., Esto fue independiente de la duración del seguimiento, la edad del paciente en el momento de la operación y en el seguimiento, y la dominancia o no dominancia. Sin embargo, se relacionó con la longitud del tornillo de osteosíntesis utilizado para el procedimiento de bloqueo óseo cuando este se extendió más allá del hueso cortical posterior de la escápula en más de 1 cm (14 casos) (p = 0.0001).

la TC sugirió que hubo tres casos en el grupo en forma de L de ruptura del tercio superior de la subescapular debido a la ausencia de tejido muscular junto al lado medial de la tuberosidad menor., En estos tres casos, la distancia mano-espalda (media 2,7 cm; sd 2,5) y la potencia muscular (media 2 kg; sd 2) de la prueba de despegue se alteraron considerablemente (p = 0,02) y en dos, la degeneración grasa estaba avanzada (estadios 3 y 4).

Atrofia de subescapular (Tabla III).

la atrofia subescapular se correlacionó con la edad del paciente (26,8 años) en el momento de la operación (p = 0,009) y si el brazo dominante fue operado o no (p = 0,001). La atrofia estuvo estrechamente relacionada con el método utilizado para abrir subescapularis (p < 0.,001), con una razón media de 0,71 para la incisión en forma de L y 1,2 para la división subescapular. Por lo tanto, después de la forma de L, ocurrió una pérdida relativa en el espesor de 0,44, en comparación con el lado sano, mientras que no hubo pérdida con la división subescapularis.

esta atrofia afectó el resultado clínico (puntuación de Duplay; p = 0,005) y la amplitud de rotación interna con la mano detrás de la espalda que mostró una pérdida media de cuatro niveles vertebrales (p = 0,0001).

la distancia mano-espalda y la potencia muscular producidas en la maniobra de despegue se vieron significativamente afectadas por la atrofia muscular (p = 0.,0001).

la degeneración grasa y la atrofia muscular estuvieron estrechamente vinculadas (p = 0,0001) ya que en los 25 casos en los que la pérdida relativa de espesor en comparación con el lado sano fue mayor que 0,5, se observó degeneración superior al estadio 2 en 16.

discusión

nuestro objetivo fue evaluar la función y la degeneración grasa de subescapular, después de la estabilización del hombro mediante un procedimiento de bloqueo óseo, centrándose especialmente en las consecuencias a largo plazo del método utilizado para abrir subescapular. Con un seguimiento clínico, radiológico y TC de media de 7.,5 años, nuestro estudio proporcionó uno de los períodos más largos de seguimiento para los procedimientos de bloqueo óseo pre-glenoideo. Hasta donde sabemos, solo Singer, Kirkland y Emery12 (Media 20,5 años), Allain, Goutallier y Glorion13 (Media 14,3 años), Banas et al14 (Media 8,6 años) y Benammar et al15 (media 8 años) tuvieron un periodo de seguimiento más largo.

nuestro estudio preliminar en individuos sin patología escapular mostró diferencias significativas en la movilidad y la potencia muscular, dependiendo de si los pacientes eran zurdos o diestros. El brazo dominante era menos flexible pero más fuerte que el brazo no dominante., Por lo tanto, hemos tenido esto en cuenta en nuestra evaluación del resultado clínico.

nuestros resultados clínicos y TC muestran la superioridad de la División sub-scapularis a lo largo de las fibras musculares sobre la clásica incisión en forma de L invertida. Este último parecía causar una mayor pérdida de rango y potencia de rotación interna, según lo evaluado por la prueba de elevación de Gerber, y más restricción de rotación externa que la división del tendón. La función general del hombro, evaluada por las puntuaciones de Rowe y Duplay, también se vio afectada negativamente., La fibrosis cicatricial y el inevitable acortamiento de la subescapular después de la transección, son probablemente responsables de las diferencias entre los dos métodos. Nuestro estudio confirmó los resultados de Picard et al16 que observaron una pérdida significativa de amplitud y potencia muscular después de la sección vertical completa de subescapularis.

en nuestra serie los resultados clínicos se correlacionaron con los hallazgos de la TC, que mostraron que la pérdida de rotación interna y externa y la pérdida de potencia muscular se correlacionaron con una degeneración grasa y atrofia muscular más marcadas y fue más notable después de la incisión en forma de L.,

Las consecuencias clínicas de la degeneración grasa son importantes ya que seis de los nueve resultados clínicos pobres, mostraron degeneración grasa de Etapa 2 o más. Otros factores también se asociaron a la degeneración grasa e incluyeron la edad del paciente en el momento de la cirugía. Este fenómeno ya se conoce en la enfermedad del manguito rotador.

la atrofia muscular fue más marcada si la operación se realizó en el brazo dominante, pero la incisión en forma de L Se realizó en el 68% de estos, lo que puede explicar la diferencia. El abordaje quirúrgico parecía ser la causa principal de la atrofia muscular., No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a edad, sexo o pérdida de seguimiento.

en tres casos, sospechamos que había un desgarro de subescapularis como se muestra en las tomografías computarizadas por la ausencia de tejido muscular anterior a la tuberosidad menor. Esto fue probablemente debido a que las suturas se suelten.

la subluxación Inferior del hombro se observó con mayor frecuencia después de la división subescapular que después de la incisión en forma de L, pero no tuvo consecuencias clínicas., Cuando se realizó el trasplante de coracoides, la sección del ligamento coracohumoral inevitablemente produjo la apertura del intervalo rotador. Cuando se realizaron las escisiones subescapulares, este espacio no fue reparado. La incisión en forma de L, sin embargo, fue reparada en la parte superior del subescapular, cerrando parcialmente el intervalo rotador, y puede explicar por qué se observó un menor movimiento hacia abajo del húmero. Se recomienda el cierre del intervalo rotador para evitar la laxitud inferior en el abordaje fraccionado subescapular., A la luz de estos resultados, parece ser preferible acercarse a la parte anterior del glenoide utilizando una simple división de subescapular. Las complicaciones anatómicas y clínicas son menores que las posteriores a la incisión en forma de L invertida. En nuestra serie, la división subescapularis no influyó en el posicionamiento del bloqueo óseo y no causó ninguna morbilidad específica.

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