por Brette Sember, colaborador de Next Avenue
cuando se deniega su reclamo de seguro de salud o su aseguradora de salud rechaza la aprobación previa para la atención que necesita, puede pensar que sus manos están atadas. Pero en realidad hay mucho que puede hacer para intentar revertir esa decisión
todas las pólizas de seguro de salud tienen un proceso de apelación. Sin embargo, una apelación puede ser desafiante. De hecho, Ruth A., Carnes, una enfermera de apelación en Mercy Medical Center en Baltimore, dice: «para las personas sin antecedentes médicos, puede ser muy abrumador.»
perseguir una apelación de seguro de salud también requiere esfuerzo y tiempo. Pero probablemente valga la pena. Según Jennifer Obenchain, directora de administración de casos en la Fundación Defensor del paciente en Hampton, Va., El 65% de las apelaciones son exitosas.
La clave del éxito para una apelación de seguro de salud
la clave del éxito: Manténgase fresco.,
«El impacto de una factura inminente que podría destruir la vida de alguien, llevarlos a perder sus hogares o arruinar su crédito crea una ansiedad abrumadora que a menudo impulsa a las personas a actuar irracionalmente», dice Susan Null, directora de Systemedic, una compañía de facturación médica y defensa del paciente en New City, N. Y.
por lo tanto, manténgase enfocado en los pasos necesarios y apropiados en el proceso de apelación en lugar de dejar que las emociones gobiernen.
Usted puede estar molesto, pero no asuma que esto es la guerra.
Dr., Magda Lenartowicz, directora médica de SCAN Health Plan, un plan de seguro Medicare Advantage en Long Beach, California., dice que las aseguradoras de salud están dispuestas a trabajar con los pacientes. «A menudo podemos ayudar a rastrear información y guiarlos a través del proceso, lo que elimina el estrés de tratar de averiguarlo por su cuenta.»
recuerde: su objetivo es demostrar que la aseguradora está obligada contractualmente a pagar por el servicio, no las dificultades que se han creado para usted. «Apelar a la emoción no ganará una apelación», dice Null.,
haciendo tu argumento
en su lugar, enfócate en presentar un argumento lógico.
para aumentar sus posibilidades de ganar una apelación, comience inmediatamente después de recibir la factura o la denegación. «Demasiadas personas comienzan el proceso de disputa años después cuando las facturas ya se han enviado a cobro», dice Null.
si su disputa se debe a un error de facturación en el estado de cuenta, una causa común de denegaciones, llame a su aseguradora. «Pregunta cuál es la forma más rápida de resolver el problema», aconseja Carnes.,
Obenchain señala que puede haber » registros médicos faltantes o códigos de facturación no coincidentes.»Si cualquiera de los dos es el problema, llame a su proveedor de atención médica y pídale a la oficina que envíe a la aseguradora los registros o códigos de facturación correctos.
si no hay una solución fácil, examine la carta de denegación. La Ley de cuidado de Salud Asequible requiere que las aseguradoras de salud proporcionen una denegación por escrito con una explicación y plazos claros. Esta es su hoja de ruta para seguir adelante.
Niveles de Apelación para un Seguro de Salud Negación
Hay varios niveles de apelación., La primera es lo que se conoce como reconsideración. Esto generalmente implica una revisión telefónica de igual a igual entre su médico y un médico de la aseguradora. Sin embargo, depende de usted comenzar esta línea de apelación.
si esto no tiene éxito, el siguiente paso es una apelación interna, revisada por un director médico. Si esto se niega, el paso final en el proceso de apelación es lo que se conoce como una revisión externa independiente con un médico certificado por la Junta.
durante todo el proceso de apelación, es de vital importancia que usted permanezca organizado.,
«Los mayores errores que los pacientes parecen tener con las apelaciones son los plazos y mantenerse al tanto de los requisitos», dice Obenchain. Por lo tanto, documente cada llamada y guarde cada pedazo de papel que reciba relacionado con su problema. Escriba una línea de tiempo con lo que sucedió, cuándo y con quién habló en cada llamada.
Además, anote los plazos de apelación y tíquelos cuando los cumpla.
escribir una carta de apelación
si sus llamadas telefónicas no han sido efectivas, deberá escribir una carta explicando por qué la denegación fue incorrecta.,
La Fundación Defensor del paciente tiene ejemplos de cartas de apelación en su sitio que puede usar como plantillas. La Fundación también tiene folletos que describen cada paso en el proceso de apelación.
en su carta, incluya documentación de su médico (como Notas del caso y una carta que explique por qué es necesario el tratamiento), resultados de las pruebas y detalles sobre cómo sabe que el plan de seguro cubre este tratamiento. También puede incluir información de expertos (como artículos de revistas) para obtener un peso adicional.,
Carnes dice que su carta debe » describir su condición médica brevemente y el impacto que ha tenido en su vida. Sea agradable y breve, sin transmitir su frustración o convertirse en una amenaza.»
ella recomienda pedirle a su médico que revise su carta y haga las revisiones necesarias, y que también envíe su propia carta.
Enviar todo por correo certificado, con acuse de recibo.
Null dice que si su médico no coopera, » no tiene otra opción que usar eso en su contra y en su defensa.»Señale cualquier error que su médico haya cometido que haya llevado a la negación.,
debido a que las apelaciones son técnicas, es posible que desee obtener ayuda. La Patient Advocate Foundation proporciona asistencia gratuita para Apelaciones Si le han diagnosticado una enfermedad crónica, potencialmente mortal o debilitante.
otra opción es trabajar con una empresa profesional de defensa del paciente. Puede costar entre 1 125 y 3 300 para una revisión inicial y luego se le facturará cada hora.
mi esposo y yo contratamos a un defensor del paciente cuando la reclamación de mi hijo fue denegada. El empleador de mi esposo había cambiado de Aseguradora y la nueva le negó la autorización previa para un tratamiento que mi hijo había estado recibiendo., El cambio de seguro también significó cambiar de médico para mantenernos «dentro de la red».»El nuevo médico se negó incluso a tomar la llamada de igual a igual de la aseguradora. Nuestra compañía de defensa del paciente recibió registros del médico, redactó la carta de Apelaciones y finalmente obtuvo la aprobación del tratamiento.
Si Su Apelación Falla
Si apelaciones internas y externas no revocar la decisión del asegurador, no está necesariamente fuera de opciones.
hable con el hospital o su médico para obtener ayuda. Como último recurso, también puede considerar contratar a un abogado. Eso será un gasto adicional, por supuesto., Pero si la denegación del seguro significa enormes costos, un abogado puede valer la pena el dinero.