resumen
la tercera etapa del parto se asocia con una considerable morbimortalidad materna. La principal complicación es la hemorragia posparto( HPP), que es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial. Mientras que en el caso de HPP debido a la atonía del útero existen numerosas pautas de tratamiento; para el manejo de la placenta retenida, el consenso general es más difícil de establecer., El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto es generalmente aceptado como estándar de atención ya que su duración está contribuyendo al riesgo de HPP. A pesar de la escasa evidencia, se aconseja comúnmente que si la placenta no ha sido expulsada 30 minutos después del parto, la extracción manual de la placenta debe llevarse a cabo bajo anestesia. La adhesión patológica de la placenta en la situación de bajo riesgo generalmente se diagnostica en el momento del parto; por lo tanto, sería deseable una oportunidad de detección previa o intraparto para la acumulación de placenta., Pero el diagnóstico de anomalías de la placenta aparte de la placenta previa sigue siendo un desafío. Sin embargo, el uso de la ecografía y la sonografía doppler podría ser útil en la tercera etapa del trabajo de parto. Una mejora podría ser la aplicación de procedimientos operativos normalizados para la retención de la placenta, que podrían contribuir a reducir la morbilidad materna.
1. Introducción
la tercera etapa del trabajo de parto todavía está asociada a una considerable morbimortalidad materna. La complicación mayor es la hemorragia posparto (HPP), que afecta aproximadamente al 5% de los partos ., Por lo tanto, es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo . En los países occidentales, como el Reino Unido, es la quinta causa más común de muerte materna después de tromboembolismo, preeclampsia/eclampsia, sepsis del tracto genital y embolia de líquido amniótico. Tiene una tasa de mortalidad de 0,39 : 100,000 .
hace unos diez años, un editorial titulado «The retained placenta-new insights into an old problem» estaba generando esperanzas de que este problema se resolvería pronto . Desafortunadamente, todavía no lo es.,
mientras que en el caso de HPP debido a la atonía del útero existen numerosas pautas, recomendaciones y diagramas de flujo para su manejo; en el tratamiento de la placenta retenida el consenso general es más difícil de establecer. La retención de placenta es una causa importante de HPP y tiene una incidencia de 1 : 100 a 1 : 300 nacimientos ., Con este trabajo, nuestro objetivo fue atraer la atención de los obstetras sobre el riesgo potencial de retención de placenta en el entorno de bajo riesgo donde ocurre sin previo aviso y presentar un posible diagrama de flujo para el momento del tratamiento para reducir la pérdida de sangre y, por lo tanto, la morbilidad materna.
2. El Factor tiempo
en general, se puede decir que ya la duración de la tercera etapa del trabajo de parto está contribuyendo al riesgo de HPP, ya que se cree que el riesgo de sangrado mayor aumenta con el tiempo transcurrido después del nacimiento., Por lo tanto, el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto utilizando oxitócicos profilácticos es aceptado como estándar de atención. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto implica la administración de oxitocina intravenosa, la sujeción temprana del cordón, el masaje manual transabdominal del útero y la tracción controlada del cordón umbilical. Si esto parece insuficiente, el siguiente paso suele ser la extracción manual de la placenta (MROP)., Sin embargo, el momento de esta maniobra es difícil, ya que el riesgo de HPP al salir de la placenta in situ debe sopesarse contra el conocimiento de que la extracción manual puede causar hemorragia. También debe tenerse en cuenta que la placenta puede liberarse espontáneamente hasta 30 minutos o más después del parto, sin pérdida de sangre adicional importante. Las preguntas de manejo que por lo tanto necesitan respuesta son ¿cuándo y cómo detectar el aumento de la pérdida de sangre? ¿Cuándo llamar al personal de apoyo? ¿Cuándo contactar al anestesiólogo?, La observación de la práctica rutinaria muestra que la MROP se aplaza regularmente más allá de los límites recomendados. En ausencia de evidencia inmediata de aumento del sangrado vaginal, el manejo es a menudo conservador y expectante, abierto a varias opciones diferentes y prestando poca atención al tiempo transcurrido desde el nacimiento.
en un estudio de más de 12,000 nacimientos, Combs y Laros encontraron que el riesgo de hemorragia aumentó después de 30 minutos de retención placentaria . Del mismo modo, Magann et al. encontró que el riesgo de hemorragia aumentó con el tiempo., En su estudio, el riesgo de HPP ya se incrementó significativamente a los 10 minutos y, utilizando una curva de características del operador receptor (ROC), demostraron que el tiempo de corte óptimo para la predicción de HPP fue de 18 minutos, con una sensibilidad del 31% y una especificidad del 90% . Sin embargo, retrasar la extracción manual conducirá a la entrega espontánea de muchas placentas.
a pesar de la escasa evidencia, se aconseja comúnmente que si la placenta no ha sido expulsada 30 minutos después del parto a pesar del manejo activo, la MROP debe realizarse bajo anestesia., Claramente, en las recomendaciones publicadas, la elección del momento para la extracción manual depende de las instalaciones disponibles y los riesgos locales asociados tanto con PPH como con MROP. Así, las directrices intraparto de 2007 elaboradas para el organismo gubernamental del Reino Unido, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), sugieren 30 minutos, mientras que el manual de la OMS para el parto sugiere 60 minutos ., En consecuencia, una encuesta en Europa mostró que el tiempo hasta la extracción manual de la placenta en ausencia de sangrado varía ampliamente entre los diferentes países, desde menos de 30 minutos (España y Hungría) hasta 60 minutos y más (los Países Bajos) .
3. Dificultades con la definición
hay diferentes razones para la retención de la placenta y hay una amplia variedad en la nomenclatura para las alteraciones en la alteración placentaria., Creemos que la siguiente clasificación es correcta: la placenta adherens es causada por una contracción fallida del miometrio retroplacentario, la placenta encarcelada es causada por un cuello uterino cerrado o cerrado, y la placenta accreta es causada por una implantación anormal de la placenta . Una parte de la placenta o toda la placenta es anormalmente adherente a la pared uterina sin decidua basalis subyacente. En la placenta increta las vellosidades placentarias invaden el miometrio, mientras que la percreta placenta se clasifica como vellosidades placentarias que penetran a través de la serosa uterina o los órganos adyacentes, generalmente la vejiga ., Como existe una probabilidad razonable de detectar casos de placenta percreta antes del inicio del trabajo de parto debido a la ecografía y/o resonancia magnética y, por lo tanto, el parto quirúrgico puede planificarse con todas las precauciones necesarias, es casi imposible para el clínico detectar o incluso distinguir entre placenta accreta e increta a pesar de los numerosos intentos de hacerlo con varias técnicas de imagen.
4. Factores de riesgo
semanas se observó una variación considerable en la tasa de retención de placenta entre países . En los países menos desarrollados es menos común (alrededor de 0.,1% de todos los partos) pero tiene una alta tasa de mortalidad. En los países más desarrollados afecta a alrededor del 3% de todos los partos vaginales, pero muy rara vez se asocia con la muerte materna. Se sugiere que las intervenciones comunes en los países más desarrollados, como los abortos, la intervención uterina, la inducción del parto y el uso de oxitocina, podrían contribuir al aumento de la tasa de retención de placenta con el aumento del desarrollo.,
Los Factores de riesgo comúnmente llamados para alteraciones en la disrupción placentaria, como placenta accreta, son antecedentes de retención de placenta, cesárea previa, edad materna mayor de 35 años, parto prematuro, parto inducido, multiparidad, lesión o cirugía uterina previa, malformaciones uterinas, infección y preeclampsia . Se cree que la placenta accreta se está volviendo más común debido al aumento de la tasa de cesárea y el avance de la edad materna, ambos factores de riesgo independientes para la placenta accreta .,
los antecedentes de cesárea y placenta previa a menudo son de especial interés como factores de riesgo para la acumulación de placenta. En un estudio prospectivo observacional de cohortes de más de 30.000 mujeres que tuvieron un parto por cesárea sin trabajo de parto, la placenta accreta estaba presente en el 0,24% de las mujeres que tuvieron su primer parto hasta el 6,74% de las mujeres que tuvieron su sexto o más parto por cesárea. En mujeres con placenta previa, el riesgo de acumulación de placenta fue 3%, 11%, 40%, 61%, y 67% para partos de primera, segunda, tercera, cuarta, quinta y sexta o más cesáreas., Con cada cesárea adicional, el riesgo de histerectomía de emergencia también aumentaba. Se requirió histerectomía en 0,65% para su primer parto por cesárea y aumentó hasta 8,99% para su sexto o más parto por cesárea .
en otro estudio la incidencia de placenta accreta en caso de placenta previa fue del 5%. Con una cesárea previa, la incidencia aumentó al 10%.
5., Evitar el aumento de la pérdida de sangre
algunos estudios mostraron resultados prometedores al inyectar oxitocina en el cordón umbilical, ya que aumentó la tasa de expulsiones espontáneas de la placenta y menos extracciones manuales de la placenta, pero dos revisiones Cochrane , ya sea investigando la inyección de solución salina u oxitocina en el manejo rutinario de la tercera etapa del trabajo de parto o para la reducción de la MROP, no fueron capaces de detectar una reducción significativa en la necesidad de MROP., Sin embargo, la inyección en vena umbilical de solución de oxitocina es una intervención barata y simple que podría realizarse mientras se espera el parto placentario. Sin embargo, los ensayos aleatorizados de alta calidad muestran que el uso de oxitocina tiene poco o ningún efecto. La misma revisión mostró una incidencia estadísticamente menor en la extracción manual de la placenta si se utilizaba solución de prostaglandina. Desafortunadamente, solo hubo dos ensayos pequeños que contribuyeron a este metanálisis .
eller et al. se publicó un estudio que incluyó 57 casos con placenta accreta, donde todas las mujeres se sometieron a histerectomía., En 15 casos se intentó extirpar la placenta manualmente, pero todas estas mujeres requirieron histerectomía inmediata por sangrado incontrolable. Los autores de este estudio concluyeron que, en caso de sospecha de accreta de placenta, la histerectomía cesárea programada sin intentar extirpar la placenta se asocia con una tasa significativamente reducida de morbilidad temprana en comparación con los casos en que se intenta extirpar la placenta .
6., Diagnóstico
El diagnóstico de placenta accreta no se basa en criterios estándar universalmente válidos, sino en la impresión y el juicio subjetivo de los obstetras. Algunos autores utilizan solo criterios clínicos para el diagnóstico de placenta accreta, mientras que otros utilizan criterios histopatológicos, lo que no siempre es posible por razones obvias. Algunos autores distinguen entre placenta accreta total y parcial, un diagnóstico aún más difícil de hacer. Así como para el término placenta adherens no hay consenso con respecto a los criterios exactos para la definición., Esto también puede estar contribuyendo a la incidencia altamente variable de placenta accreta, con tasas reportadas en la literatura entre 1 : 93,000 y 1 : 110 .
aparte de los pacientes con placenta previa y los pacientes con un alto riesgo de placenta mórbidamente adherente debido a la historia obstétrica, el diagnóstico de placenta accreta generalmente se hace en el momento del parto. Un examen prenatal para la placenta accreta, especialmente para mujeres con factores de riesgo, sería elegible. Un diagnóstico prenatal permitiría un enfoque más planificado y minimizaría la pérdida de sangre materna., En la literatura, la ecografía en escala de grises, la imagen Doppler color y la imagen por resonancia magnética (IRM) se han descrito como supuestos enfoques exitosos para diagnosticar la placenta accreta antenatalmente . Esakoff y colegas afirmaron que la ecografía es una buena prueba diagnóstica para accreta en mujeres con placenta previa y encontraron esto en consistencia con la mayoría de otros estudios en la literatura . Un metaanálisis reciente que involucró 3.707 embarazos mostró una sensibilidad del 90,72% y una especificidad del 96,94% de la ecografía para la detección prenatal de la placentación invasiva ., Existe un consenso general de que la sensibilidad y la especificidad de la ecografía son superiores a las de la RM (sensibilidad 80-85%, especificidad 65-100%) , pero a menudo ambas técnicas de imagen se utilizan conjuntamente en mujeres en riesgo. Esto es particularmente cierto cuando la placenta es posterior y en mujeres obesas. Sin embargo, el diagnóstico prenatal de la placenta accreta en ausencia de otras anomalías de la placentación sigue siendo un desafío.,
también hay pocos marcadores bioquímicos nombrados que se cree que tienen un potencial diagnóstico, como niveles elevados de creatinina quinasa sérica materna, alfa fetoproteína y gonadotropina coriónica β-humana . Otros describieron de manera prometedora el ADN fetal libre de células, el ARNm placentario y el microarray de ADN como herramientas potenciales para el diagnóstico de anomalías de la invasión placentaria .
pero hasta ahora no existe ninguna herramienta diagnóstica lista para usar en la rutina diaria para el diagnóstico prenatal de placenta accreta., La sensibilidad de los métodos de prueba teóricamente posibles también depende del grado y extensión de la invasión placentaria anormal. En nuestra experiencia, el diagnóstico prenatal es casi imposible en la población de bajo riesgo, donde a menudo la parturienta es atendida en el hospital de maternidad solo para el parto. Solo podemos suponer que estos pacientes muy probablemente no se han sometido a un examen de ultrasonido prenatal con la misma cuestión de la placenta mórbidamente adherente.
sin embargo, el uso de la ecografía Doppler color en la tercera etapa del trabajo de parto ha sido introducido de manera prometedora por Krapp et al. ., Examinaron la tercera etapa del trabajo de parto utilizando la escala de grises y la ecografía Doppler color. En los casos con separación placentaria normal, encontraron el cese del flujo sanguíneo entre la placenta y el miometrio inmediatamente después del nacimiento. Sugestivo de placenta accreta fue flujo sanguíneo persistente desde el miometrio profundo en la placenta demostrado por ecografía Doppler color. Según los autores, este método permite un diagnóstico más rápido de la placenta accreta y la pérdida de sangre materna se puede minimizar mediante la extracción manual temprana., Como una máquina de ultrasonido debe estar fácilmente disponible en una unidad de parto bien equipada, es aconsejable usar ultrasonido en la tercera etapa del trabajo de parto complicado por la retención de la placenta. Con una ganancia de experiencia en juzgar la separación de la placenta del músculo uterino, las imágenes por ultrasonido pueden convertirse en una herramienta útil en el manejo de la tercera etapa patológica del trabajo de parto.
7. Tratamiento
Audureau et al. fueron capaces de demostrar que la implementación de un esquema de intervención multifacética para la prevención y el manejo de la hemorragia posparto puede ser exitosa., De esta manera, la mediana del retraso para el tratamiento farmacológico de segunda línea se redujo significativamente de 80 min antes de la introducción a 32,5 min después . Comparable a un estricto flujo de trabajo ya desarrollado e implementado en la mayoría de las unidades de parto grandes para la cesárea de emergencia (tiempo de entrega del objetivo de decisión < 20 min) un protocolo estandarizado similar para la extracción manual de la placenta podría ser útil. En la Figura 1 presentamos un diagrama de flujo escaparate para casos con placenta retenida con especial énfasis en el marco temporal., Creemos que la observación estricta del tiempo, el uso de la ecografía para la evaluación del grado de desprendimiento placentario y la participación temprana del personal de apoyo (es decir, segunda partera, anestesiólogo) podrían contribuir a una reducción de la morbilidad materna. No hace falta decir que el marco de tiempo sugerido solo es aplicable en ausencia de un aumento del sangrado vaginal, y su eficacia debe probarse en un ensayo controlado. En caso de un aumento de la pérdida de sangre durante la tercera etapa del trabajo de parto, ya se implementan procedimientos operativos estandarizados idealmente.,
Diagrama de flujo para el tratamiento de la placenta retenida con especial énfasis en el marco de tiempo.
En conclusión, la retención de la placenta sigue siendo un problema de la tercera etapa del trabajo de parto, que en el entorno de bajo riesgo suele ocurrir sin previo aviso. En la rutina diaria, la adhesión a un protocolo estricto de manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto puede ser útil para minimizar el intervalo de tiempo entre el nacimiento y el parto de la placenta y, por lo tanto, minimizar las complicaciones posparto., Es necesario seguir trabajando para probar este concepto.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.