Los medicamentos son una causa de pancreatitis a menudo pasada por alto en pacientes hospitalizados.1,2 saber qué fármacos están asociados a la inflamación pancreática aguda puede ayudar al hospitalista a considerar fármacos específicos como la causa dentro de su diagnóstico diferencial.
las dos causas más comunes de pancreatitis aguda son la enfermedad biliar (30% -60%) y el consumo crónico de alcohol (15% -30%). La pancreatitis inducida por medicamentos (DIP) se ha producido con más de 100 medicamentos recetados.,3,4
La mayoría de los casos de pancreatitis aguda son reversibles y se resuelven por sí solos entre tres y siete días después del inicio del tratamiento. Un pequeño número de pacientes desarrolla complicaciones graves, y su tasa de mortalidad se acerca al 30%. Los síntomas pueden durar unos pocos días y pueden incluir dolor epigástrico leve a severo que puede irradiarse a la espalda, el pecho, el costado o la parte inferior del abdomen.
otros síntomas pueden incluir náuseas, vómitos, fiebre, sensibilidad abdominal, ictericia o hipotensión. Los niveles séricos de amilasa y lipasa generalmente se elevan a tres veces el límite superior de la normalidad., El uso de tomografía computarizada (TC) o ultrasonido puede ayudar al diagnóstico.
el mecanismo de la DIP no se conoce, pero se cree que es predominantemente debido a una reacción idiosincrásica, y para unos pocos agentes/clases, a la toxicidad intrínseca del fármaco.5 la incidencia de DIP es de aproximadamente 1.4% -5%. No conocer el número exacto de prescripciones para cada medicamento y los casos de pancreatitis de cada uno impide la determinación de la incidencia.
La mayoría de los datos sobre DIP provienen de informes de casos o revisiones de casos compilados., Se desconoce la validez y la gravedad de la DIP, principalmente porque los casos no se notifican a MedWatch. Las razones para la notificación insuficiente incluyen:
- bajo índice de sospecha de DIP en comparación con la hepatotoxicidad inducida por medicamentos;
- casos más leves debido a niveles de enzimas más bajos omitidos (no comprobados rutinariamente en un panel metabólico);
- latencia de exposición omitida; y
- clasificación errónea como enfermedad alcohólica o biliar por defecto.
la pancreatitis inducida por medicamentos es más común en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, SIDA, cáncer o enfermedad gastrointestinal., También es común en aquellos que son geriátricos, VIH positivos, o que están en agentes inmunomoduladores.6
Lankisch, et al.publicó una compilación temprana de informes de DIP. Esta fue una evaluación retrospectiva que excluyó todas las demás etiologías de pancreatitis (por ejemplo, colangiopancreatografía retrógrada posendoscópica (CPRE), postraumática, postoperatoria, viral), excepto los fármacos., De 1.613 pacientes con pancreatitis aguda, hubo 22 casos de DIP debido a los siguientes agentes: azatioprina (n=6), mesalamina/sulfasalazina (n=5) didanosina (ddI, n=4), estrógenos (n=3), furosemida (n=2), hidroclorotiazida (HCTZ, n=1) y rifampicina (n=1). No se intentó la reexposición por razones éticas. La estancia hospitalaria media fue de 25,5 días (rango de dos a 78 días), con una incidencia del 1,2%. Dos pacientes murieron (de SIDA y tuberculosis). Los autores señalaron que otros estudios muestran una alta tasa de mortalidad por azatioprina, ddI, furosemida y HCTZ.
Además, Triveldi, et al.,, casos evaluados reportados en la literatura o casos no publicados desde 1966 hasta 2004. Luego clasificaron los medicamentos en una de las tres categorías basadas en la fuerza de la evidencia de asociación de DIP.
La Clase I incluyó medicamentos que causaron más de 20 casos reportados y al menos un caso después de la reexposición. La clase II fueron los medicamentos que causaron más de 10 pero menos de 20 casos notificados con o sin una reexposición positiva, y la clase III fueron todos los medicamentos en 10 o menos casos o informes no publicados (registros de la FDA o de la compañía farmacéutica)., Los siguientes son algunos de los informes más comunes de medicamentos disponibles en los EE.UU.:
Más recientemente Badalov, et al., evaluó casos de Medline (hasta el 1 de julio de 2006) y los clasificó según los niveles de evidencia. Estos niveles fueron:
- definitivos (estudio de imagen o diagnóstico confirmado por autopsia);
- probables (síntomas típicos presentes y aumento triple de amilasa y/o lipasa); O
- posibles (todos los demás, no incluidos en el análisis final)., 6-MP, methimazole, methyldopa, nelfinavir, omeprazole, pentamidine, SMZ-TMP, and trans-retinoic acid (not topical);
- Class II (four or more cases, consistent latency in 75% of cases): acetaminophen, clozapine, ddI, erythromycin, l-asparaginase/peg-asparaginase, pentamidine, propofol, and tamoxifen;
- Class III (two or more cases, no consistent latency, no rechallenge): alendronate, captopril, carbamazepine, ceftriaxone, HCTZ, interferon, lisinopril, metformin, mirtazapine, naproxen, and others; and
- Class IV (one case, no other class, without rechallenge): too numerous.,
Además, el Australian Adverse Drug Reactions Advisory Committee informó sobre los 12 principales medicamentos asociados con DIP (n=414 informes que implicaban 695 medicamentos). Los medicamentos más comúnmente reportados incluyeron azatioprina, DDI, valproato, estavudina, simvastatina, clozapina, lamivudina, ezetimiba, prednisolona, olanzapina, celecoxib y 6-MP, que se enumeran en la información del producto Australiano de cada medicamento.,
las siguientes drogas/clases han sido implicadas en causar DIP:
- terapias de SIDA: DDI, pentamidina;
- antimicrobianos: metronidazol, sulfonamidas, tetraciclinas;
- diuréticos: furosemida, HCTZ;
- antiinflamatorios: mesalamina, salicilatos, sulindaco, sulfasalazina;
- inmunosupresores: asparaginasa, azatioprina, mercaptopurina y agentes neuropsiquiátricos: ácido valproico.
El Instituto de la Asociación Americana de Gastroenterología ha desarrollado una guía para el manejo de la pancreatitis aguda., Además, señalan que al evaluar la inmersión, considere los productos recetados, de venta libre y a base de hierbas también.7 La Pancreatitis puede ocurrir con ciertos medicamentos o clases de medicamentos, algunos con más frecuencia que otros.
considerar la inmersión en el diagnóstico diferencial de pacientes que presentan o desarrollan dolor epigástrico. Interrogar a todos los pacientes con pancreatitis aguda sobre su uso de medicamentos como una posible causa de la enfermedad. La evaluación de la amilasa / lipasa ayudará en el diagnóstico., Para evitar un mayor compromiso en los casos en los que se sospecha la inmersión, mantenga el agente infractor (y sustituir si es posible) para disminuir los episodios adicionales. TH
Michele B Kaufman es una escritora médica independiente con sede en la ciudad de Nueva York.