Erbium:itrium–aluminum-garnet laser
El láser Er:YAG es una herramienta ablativa más precisa que el láser de dióxido de carbono y emite una luz de longitud de onda de 2940 nm que corresponde al pico de absorción de 3000 nm del agua. El coeficiente de absorción del Er: YAG es de 12800 cm-1 (en comparación con 800 cm−1 para el láser de dióxido de carbono), lo que lo absorbe de 12 a 18 veces más eficientemente que el láser de dióxido de carbono.,44 la duración del pulso (media de 250 µs) también es mucho más corta que el láser de dióxido de carbono, lo que resulta en una disminución de la difusión térmica, una hemostasia menos efectiva y un aumento del sangrado intraoperatorio que a menudo dificulta el tratamiento dérmico más profundo. Debido a la lesión térmica limitada de la piel, la cantidad de contracción del colágeno también se reduce con el tratamiento Er:YAG (1-4%) en comparación con la observada con la irradiación con láser de dióxido de carbono.,11,45
la tasa eficiente de absorción del láser de erbio, la corta duración de la exposición y la relación directa entre la fluencia administrada y la cantidad de tejido ablado conducen a 2-4 µm de vaporización de tejido por J/cm2, produciendo un nivel poco profundo de ablación de tejido. Por lo tanto, se producen zonas mucho más estrechas de necrosis térmica, con un promedio de solo 20-50 µm.44,46-48 la eyección inducida por láser de tejido desecado del Sitio objetivo produce un sonido de estallido distintivo. La energía térmica se limita al tejido seleccionado, con un daño térmico colateral mínimo., Debido a que se produce poca necrosis de tejido con cada pasada del láser, la extracción manual del tejido desecado a menudo es innecesaria.
Las fluencias de láser de erbio de pulso corto utilizadas con mayor frecuencia varían de 5 a 15 J/cm2, dependiendo del grado de fotodaño y la ubicación anatómica. Cuando se utilizan fluencias más bajas, a menudo es necesario realizar múltiples pases para ablatar toda la epidermis. La profundidad de ablación con el Er:YAG de pulsación corta no disminuye con pasadas sucesivas, ya que la cantidad de necrosis térmica es mínima con cada pasada., Se necesitan de tres a cuatro veces más pasadas con el láser Er:YAG de impulsos cortos para lograr profundidades de penetración similares a las de una pasada del láser de dióxido de carbono en los parámetros de tratamiento típicos.3,11 para extirpar toda la epidermis con el láser Er:YAG de pulso corto a 5 J / cm2, se deben usar al menos dos o tres pasadas, lo que aumenta la posibilidad de penetración desigual del tejido., Las lesiones dérmicas más profundas o las áreas de la cara con fotodaño extremo y elastosis dérmica extensa pueden requerir hasta nueve o diez pasadas del láser Er:YAG de pulso corto, mientras que el láser de dióxido de carbono afectaría niveles similares de ablación tisular en dos o tres pasadas.7,16,44
el sangrado Puntual causado por hemostasia inadecuada y cambio de color tisular con múltiples pases Er:YAG puede impedir una evaluación clínica adecuada de la profundidad de la herida. Las áreas irradiadas se blanquean inmediatamente después del tratamiento y luego se desvanecen rápidamente., Estos factores hacen que sea mucho más difícil para el cirujano determinar los puntos finales del tratamiento y, por lo tanto, requiere un amplio conocimiento de la interacción láser–tejido.
Las condiciones susceptibles al resurfacing con láser Er:YAG de pulsación corta incluyen lesiones epidérmicas o dérmicas superficiales, fotodaño leve y dispigmentación sutil. La principal ventaja del tratamiento con láser Er:YAG de pulso corto es su período de recuperación más corto. La reepitelización se completa en un promedio de 5,5 días, en comparación con los 8,5 días de los procedimientos de paso múltiple con dióxido de carbono.,16,46 el dolor postoperatorio y la duración del eritema se reducen después del resurfacing con láser Er:YAG de pulsación corta, con eritema postoperatorio que se resuelve en 3-4 semanas. Debido a que hay menos lesiones térmicas y traumatismos en la piel, el riesgo de trastornos pigmentarios también disminuye, lo que hace que el láser Er:YAG de pulso corto sea una buena alternativa en pacientes con fototipos de piel más oscura.3,49 las principales desventajas del láser Er:YAG de pulso corto son su capacidad limitada para efectuar una contracción significativa del colágeno y su fracaso para inducir la formación de colágeno nuevo y continuo postoperatorio.,3,46,50 el resultado clínico final es típicamente menos impresionante que el producido por el resurfacing de la piel del laser del dióxido de carbono para rhytides más profundos. Sin embargo, para fotodaño leve, la mejoría de aproximadamente el 50% es típica (Fig. 38.2 A–B). Aunque los efectos clínicos e histológicos son mucho menos impresionantes que los producidos con el láser de dióxido de carbono, el rejuvenecimiento cutáneo con láser Er:YAG de pulsación corta aún permite una mejora modesta de la piel fotodamagada con un tiempo de recuperación más corto.,15,46
para abordar las limitaciones del láser Er:YAG de pulsación corta, se desarrollaron sistemas láser Er:YAG modulados para mejorar la hemostasia y aumentar la cantidad de contracción y remodelación del colágeno. El sistema láser híbrido Er:YAG-dióxido de carbono entrega pulsos láser ablativos Er:YAG y coagulativos de dióxido de carbono. El componente Er:YAG genera fluencias de hasta 28 J / cm2 con una duración de pulso de 350 µseg, mientras que el componente de dióxido de carbono proporciona una excelente hemostasia, que se puede programar para entregar pulsos de 1-100 mseg a una potencia de 1-10 W., Se han observado zonas de necrosis térmica de hasta 50 µm dependiendo de los parámetros de tratamiento utilizados y se ha observado un aumento significativo en el grosor del colágeno 3 meses después de cuatro pasadas con esta tecnología híbrida.51 otro dispositivo modulado Er: YAG es un láser Er:YAG de modo dual que emite una combinación de pulsos cortos (200-300 µsec) y pulsos coagulativos largos para lograr profundidades de ablación tisular de hasta 200 µm por pasada. La salida de los dos cabezales láser Er: YAG se combinan en una sola corriente en un proceso llamado multiplexación óptica.,52 el cirujano láser puede programar la profundidad deseada de ablación y coagulación en el panel de control de la pantalla táctil. Varios investigadores han estudiado los efectos histológicos del resurfacing con láser Er:YAG de modo dual y han encontrado una estrecha correlación entre la profundidad de ablación programada y la Real.53,54 las zonas reales de lesión térmica se correlacionan bien con la primera pasada con la disminución de la eficiencia coagulativa en pasadas posteriores. El sistema láser Er:YAG de impulsos variables ofrece duraciones de pulso que van desde 500 µseg hasta 10 mseg., Se utilizan pulsos más cortos para la ablación tisular y pulsos más largos para efectuar la coagulación y zonas de lesión térmica similares al láser de dióxido de carbono.52,55
dado que los láseres modulados Er:YAG se desarrollaron para producir un mayor efecto térmico y contracción del tejido que sus predecesores de pulso corto, los investigadores compararon el endurecimiento del colágeno inducido por el láser de dióxido de carbono con el del sistema láser híbrido de dióxido de carbono-Er:YAG.,56 se produjo una contracción intraoperatoria de aproximadamente el 43% después de tres pasadas del láser de dióxido de carbono, en comparación con una contracción del 12% después de la irradiación Er:YAG. A las 4 semanas, sin embargo, los sitios tratados con láser de dióxido de carbono y Er:YAG se contrajeron en el mismo grado, destacando los diferentes mecanismos de estiramiento de los tejidos observados después del tratamiento con láser., El endurecimiento inmediato del colágeno inducido térmicamente fue la respuesta predominante observada después de la irradiación de dióxido de carbono, mientras que el rejuvenecimiento con láser modulado Er:YAG no produjo contracción intraoperatoria inmediata, sino que indujo un endurecimiento lento del colágeno.52,56