la enfermedad ósea del mieloma puede hacer que los huesos se vuelvan más delgados y débiles (osteoporosis), y puede hacer que aparezcan agujeros en el hueso (lesiones líticas). El hueso debilitado es más propenso a romperse bajo presión menor o lesión (fractura patológica). Los huesos más comúnmente afectados son la columna vertebral, la pelvis, las costillas, el cráneo y los huesos largos de los brazos y las piernas.,
La enfermedad ósea del mieloma puede provocar no solo fracturas, sino también presión sobre la médula espinal (compresión de la médula espinal), la necesidad de cirugía para prevenir o reparar huesos rotos y / o la necesidad de tratamientos de radiación en el hueso para controlar el mieloma y aliviar el dolor. Estos son conocidos colectivamente como «eventos relacionados con el esqueleto.»
más del 80% de los pacientes con mieloma múltiple desarrollan problemas óseos durante el curso de su enfermedad; el 70% de estos pacientes tienen pérdida ósea en la columna vertebral.,
La definición oficial del Grupo Internacional de trabajo sobre mieloma (IMWG) de la cantidad mínima de daño óseo que requiere terapia es:
- Más de una lesión focal de al menos 5 mm de tamaño en la RMN, o
- Una o más lesiones óseas líticas detectadas en la tomografía computarizada, incluida la TC de cuerpo entero en dosis bajas o la TEP/TC.
¿Qué son las lesiones focales?
las lesiones focales son áreas tempranas y anormales en la médula ósea que indican el desarrollo de una lesión lítica dentro de los próximos 18-24 meses., Un paciente asintomático cuya resonancia magnética muestra más de 1 lesión focal de al menos 5 mm de tamaño tiene lo que se llama un «evento definitorio de mieloma» y debe ser tratado por enfermedad activa.
¿Qué son las lesiones líticas?
las lesiones líticas son áreas donde el hueso ha sido destruido, dejando un agujero en el hueso. Estas lesiones en la columna vertebral son comunes, y cuando son graves, pueden conducir a una o más fracturas vertebrales por compresión, que pueden ser dolorosas e incluso incapacitantes. Las lesiones líticas en los huesos largos de la pierna o en la cadera pueden requerir cirugía para reforzar y estabilizar el hueso.,
¿Qué causa las lesiones líticas?
en el esqueleto sano, hay un equilibrio dinámico entre la descomposición del tejido óseo Antiguo (realizada por células llamadas osteoclastos) y la construcción de tejido óseo nuevo (realizada por células llamadas osteoblastos). Estas dos acciones-descomposición y acumulación de huesos – se acoplan en una delicada interacción para garantizar la salud del esqueleto.
el mieloma múltiple altera el equilibrio osteoclasto-osteoblasto al desacoplar sus funciones. Las células de mieloma producen factores Activadores de osteoclastos, lo que indica a los osteoclastos que descomponen el hueso de forma incontrolable., Al mismo tiempo, previenen la reparación ósea al inhibir la formación de osteoblastos.
el resultado es demasiada descomposición ósea y muy poca acumulación ósea: los huesos se debilitan, lo que lleva a lesiones líticas, que a su vez pueden conducir a fracturas patológicas. A medida que el hueso se descompone, el calcio se libera de los huesos en el torrente sanguíneo. Si esta liberación ocurre demasiado rápido, puede ocurrir una afección llamada hipercalcemia. La hipercalcemia aumenta la destrucción ósea y con frecuencia perjudica la función renal.,
evaluación de la enfermedad ósea
se utilizan varios tipos de estudios por imágenes para diagnosticar y vigilar la enfermedad ósea en el mieloma múltiple:
- rayos X: A pesar de sus muchas limitaciones, la encuesta esquelética convencional con rayos X sigue siendo el estándar de atención para diagnosticar la enfermedad ósea en pacientes con sospecha de mieloma.,
- TC (tomografía computarizada): las pautas actuales de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) enumeran la encuesta esquelética o la tomografía computarizada de dosis baja de cuerpo entero como los estudios preferidos para diagnosticar la enfermedad ósea de mieloma, dando a los médicos la opción de hacer el estudio de TC más sensible (y más caro) Si el reembolso del seguro está disponible.
- la RMN (resonancia magnética) es un estudio sensible para detectar lesiones focales tempranas en la médula ósea.,
- La TEP (tomografía por emisión de positrones) se utiliza en el diagnóstico, el pronóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento, a menudo junto con la TC de las áreas recogidas por la TEP. PET se utiliza para evaluar la enfermedad tanto en los huesos como en los tejidos blandos (enfermedad extramedular).,
- Obtenga más información con esta publicación del IMWG: papel de la PET/TC 18F-FDG en el diagnóstico y manejo del mieloma múltiple y otros trastornos de células plasmáticas: una declaración de consenso del Grupo Internacional de trabajo sobre mieloma
tratamiento
el mejor enfoque para tratar la enfermedad ósea requiere
1) tratamiento efectivo del mieloma
2) Uso de un tratamiento de apoyo «modificador del hueso» para prevenir una mayor pérdida ósea.
actualmente, tres de estos agentes modificadores óseos (MBA) están disponibles para el mieloma múltiple. No son quimioterapia y no tratan la MM., Previenen daños óseos adicionales y corrigen y / o previenen la hipercalcemia. Estos medicamentos también conllevan un riesgo de osteonecrosis de la mandíbula (ONM), por lo que los pacientes deben someterse a una evaluación dental antes de comenzar el tratamiento con un agente modificador óseo y deben someterse a exámenes dentales al menos una vez al año a partir de entonces. Tanto la American Society of Clinical Oncology (ASCO) como la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) incluyen los tres fármacos como opciones de tratamiento para pacientes con MM con enfermedad ósea.,
- Aredia ®(pamidronato) y Zometa® (ácido zoledrónico o zoledronato) pertenecen a una clase de medicamentos llamados bisfosfonatos. Los bisfosfonatos son pequeñas moléculas inorgánicas que se unen a la superficie de los huesos dañados. En el lugar del daño óseo, los bisfosfonatos inhiben y destruyen los osteoclastos. Se administran por vía intravenosa. Todos los pacientes que toman bisfosfonatos deben tener su función renal estrechamente monitorizada, especialmente aquellos con insuficiencia renal conocida.,
- Xgeva® (denosumab) es un anticuerpo monoclonal dirigido a una proteína que controla la regeneración y remodelación ósea (ligando RANK o RANK-L). Se administra como una inyección subcutánea mensual (una inyección debajo de la piel). Xgeva no causa efectos adversos relacionados con el riñón y es una opción más segura para los pacientes con insuficiencia renal que los bisfosfonatos.,
también hace referencia a lo siguiente:
Role of Bone-Modifying Agents in Multiple Myeloma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update
IMWG recommendations for the treatment of multiple myeloma-related bone disease
Bone Health, Pain, and Mobility: Evidence-based recommendations for patients with multiple myeloma, IMF Nurse Leadership Board
What Is a Vertebral Compression Fracture?,
El dolor de espalda severo y repentino puede indicar una fractura vertebral por compresión the El colapso de un cuerpo vertebral porque es demasiado débil para soportar la presión o el estrés que se le impone. El estrés en una vértebra puede ser tan pequeño como la fuerza de gravedad en el esqueleto vertical, o puede ser el resultado de una caída, torcedura, golpe, tos o estornudo.
cuando se produce una fractura por compresión vertebral, el Centro de gravedad del cuerpo se mueve hacia adelante, ejerciendo más presión sobre las vértebras adyacentes a la fractura por compresión. Un efecto dominó puede resultar, causando que esas vértebras colapsen también., La columna vertebral se acorta y se curva hacia adelante. Esta curvatura hacia adelante de la columna vertebral se llama » cifosis.»
Obtenga más información con la publicación del FMI: Understanding Treatment of Myeloma-Induced Vertebral Compression Fractures.
tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión (VCFs)
analgésicos
Los analgésicos son medicamentos que alivian el dolor. Incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como la aspirina y el ibuprofeno, y sustancias controladas disponibles solo con receta médica. El tratamiento con analgésicos no evitará más FVC ni reparará las fracturas.,
radioterapia
La radioterapia proporciona alivio del dolor en pacientes con fracturas vertebrales por compresión inminentes o reales. La radiación se puede usar sola o como parte de un programa de tratamiento. El alivio del dolor generalmente comienza varios días después de la radioterapia. Los analgésicos se pueden usar con radioterapia hasta que la radioterapia surta efecto. La radiación no repara las fracturas y puede dañar la médula ósea, lo que reducirá los recuentos sanguíneos y puede afectar gravemente la recolección de células madre para el trasplante autólogo de células madre., La radiación se utiliza en casos en que el dolor es intenso y no está controlado o cuando existe preocupación por la compresión de la médula espinal.
Refuerzo
para algunos pacientes con FVC, el refuerzo de la espalda puede ser todo lo que se necesita para aliviar el dolor de la fractura por compresión. El corsé puede proporcionar estabilidad mientras se inicia la terapia sistémica para el mieloma y se controla la enfermedad.
la Vertebroplastia
la vertebroplastía y la cifoplastía mínimamente invasivos procedimientos quirúrgicos para aliviar el dolor de un VCF y estabilizar la espalda., Estos procedimientos pueden ser realizados por un cirujano ortopédico que se especializa en cirugía de columna, por un neurocirujano o por un radiólogo intervencionista. Las consideraciones más importantes en la selección de un médico para realizar el procedimiento son la pericia y la experiencia del médico con la enfermedad ósea de mieloma múltiple.
Las indicaciones para vertebroplastia y cifoplastia son:
- dolor persistente significativo de un cuerpo vertebral fracturado confirmado en RMN.,
- síntomas significativos persistentes que afectan a las actividades diarias que no se han resuelto con medidas más conservadoras después de 4 semanas de tratamiento.
Los pacientes que no deben someterse a vertebroplastia y cifoplastia son:
- aquellos con compresión medular.
- aquellos que tienen dolor de espalda no relacionado con un colapso vertebral.
- aquellos con una infección en el sitio de VCF.
- mujeres embarazadas.
- aquellos con insuficiencia cardíaca y pulmonar severa.,
en la vertebroplastia, se inyecta un cemento óseo directamente en la vértebra (o vértebras) colapsada con una jeringa. Los pacientes pueden recibir anestesia general o local y deben permanecer en cama por un mínimo de una hora después del procedimiento para permitir que el cemento se endurezca. La fuga de cemento fuera de la vértebra se ha reportado en el 19,7% de los pacientes con vertebroplastia, la mayoría de las veces sin efecto notable. Sin embargo, se han reportado casos de cemento presionando nervios adyacentes, o trozos de cemento viajando a los pulmones a una complicación potencialmente letal.,
aunque la vertebroplastia nunca se ha estudiado en ensayos clínicos para pacientes con mieloma múltiple, se ha realizado ampliamente en este entorno durante décadas.
cifoplastia con balón
la cifoplastia con balón es similar a la vertebroplastia en varias formas: es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que utiliza cemento óseo para estabilizar una fractura espinal y reducir el dolor de un VCF. A diferencia de la vertebroplastia, la cifoplastia implica el uso de un balón ortopédico que se inserta en el espacio entre las vértebras y se infla para crear un espacio abierto., Los pedazos dañados de hueso son empujados a la periferia del espacio abierto para crear un dique para el cemento. El globo se desinfla y se retira cuidadosamente, y se inserta cemento para llenar el vacío. El relleno controlado del cuerpo vertebral reduce el riesgo de fugas de cemento.
actividad física
para maximizar su funcionamiento diario y la salud ósea, hable con su proveedor de atención médica sobre un plan para actividades físicas diarias, incluidas actividades que ayudan con el equilibrio, la fuerza y la condición física. El ejercicio debe, por supuesto, adaptarse a su salud ósea y condición física general.