El mejor ensayo de FA: ¿Cuál es la selección energética óptima para la cardioversión en pacientes con fa?

23 de abril de 2018

el mejor ensayo de FA: ¿Cuál es la selección energética óptima para cardioversión en pacientes con fa?

antecedentes:hay dos trenes de pensamiento en el uso de la cardioversión de corriente continua transtorácica (DCCV) cuando se trata de convertir la fibrilación auricular., El primero es un enfoque de energía creciente que permite que la cardioversión ocurra con la energía más baja para cada paciente individual y potencialmente disminuya las arritmias post-shock. La segunda línea de pensamiento es comenzar con el enfoque de energía más alta para minimizar el número total de choques entregados y la duración de la sedación del procedimiento. Hay una variación considerable en la práctica que existe como descubrí recientemente basado en conversaciones en las redes sociales., Los autores de este estudio tuvieron como objetivo comparar un protocolo de energía escalable a partir de 100J con un protocolo de energía no escalable de 200J para establecer la eficacia y seguridad de ambas prácticas de cardioversión utilizando dccv bifásico de fibrilación auricular.

lo que hicieron:

• Este fue un ensayo aleatorizado multicéntrico prospectivo en el que participaron 380 pacientes con fibrilación auricular persistente. Los pacientes fueron aleatorizados a un protocolo de energía Escalante (100J, 150J, 200J, 200J) o a un protocolo de energía no Escalante (200J, 200J, 200J)., Se administraría a los pacientes un mínimo de 1 minuto entre cada choque sucesivo y se definiría una cardioversión exitosa como ritmo sinusal normal sostenido durante al menos 30 segundos. La cardioversión se realizó utilizando una forma de onda bifásica, todos los pacientes ayunaron durante la noche y tomaron al menos 4 semanas de warfarina antes de tener DCCV. La sedación fue con midazolam o propofol IV.,

resultados:

• El resultado primario de este estudio no fue claramente establecido, pero los principales resultados reportados fueron: éxito del shock, número de choques, energía acumulada, cantidad de sedación, duración del procedimiento y arritmias post-shock.,tación

exclusión:

• anticoagulación inadecuada (al menos 4 semanas antes del procedimiento)
• trombo intracardíaco conocido
• desequilibrio electrolítico significativo
• toxicidad por digoxina
• shock cardiogénico
• edema pulmonar refractario
• tirotoxicosis no controlada
• embarazo
• marcapasos permanente
• condición mental que no permite el consentimiento informado

resultados:

• Se reclutaron 380 pacientes, 193 pacientes fueron aleatorizados a un protocolo de energía escalable y 187 fueron aleatorizados a un protocolo de no escalada., El IMC medio en este estudio fue de 28 kg/m2. No hubo diferencias basales entre los grupos.

• El uso de un protocolo No escalable resultó en menos choques (1.46 choques vs 1.88 choques) pero con una energía acumulada más alta (251 J vs 201 J). No está claro para mí si cualquiera de estos resultados Es realmente clínicamente significativo.,
• no hubo diferencia en la duración del procedimiento (media de 4 Minutos), la cantidad de sedación administrada o la arritmia post-shock entre los grupos

fortalezas:

• La Fortaleza obvia de este estudio es que fue un ensayo aleatorizado multicéntrico prospectivo que plantea una pregunta clínicamente importante tanto para los proveedores como para los pacientes. Cabe destacar que este es el primer ensayo aleatorizado que conozco en el que se comparan dosis de electricidad escaladas frente a dosis no escaladas en la cardioversión exitosa de la fibrilación auricular.,limitaciones

:

• La mayor limitación de este estudio fue en cuanto a la duración de la fibrilación auricular y el seguimiento de estos pacientes. Aunque la duración de la fibrilación auricular no influyó en la eficacia de los choques, estos no son los pacientes para los que estamos intentando la cardioversión en el de. La población de pacientes que estamos tratando generalmente necesita tener < 48 horas de síntomas y un buen seguimiento (que no siempre es posible para pacientes sin seguro) para que esto sea una práctica factible.,

discusión:

• la cardioversión bifásica es superior a la cardioversión monofásica en términos de eficacia a bajas energías, arritmias post-shock, Menos quemaduras cutáneas y miocardio stunning.So si usted tiene su opción, Ir bifásico sobre monofásico todo el camino.
• En pacientes con IMC > 25 kg/m2 a partir de 200 J es más eficaz, pero en pacientes con IMC «normal» de ≤25kg / m2 no hubo diferencia si comenzó a 100J o 200J., Esto tiene sentido anatómico, ya que hay más distancia para recorrer y menos energía para llegar a las aurículas para la cardioversión. Así que en estos pacientes considerar a partir de 100J, pero nadie te culparía si solo quería hacer 200J en todos los ámbitos, y es más fácil de recordar.
• En cuanto a la colocación de la pad, una revisión sistemática de 5 ensayos con máquinas bifásicas publicados en Academic Emergency Medicine en 2014 , mostró que la colocación de la pad no era un factor de importancia crítica para el éxito de la cardioversión., Hubo algunas limitaciones importantes para esta revisión, incluyendo un pequeño número de ensayos, pequeñas poblaciones de pacientes, no hay estudios que investiguen la fibrilación auricular de inicio Reciente y grandes variaciones en los protocolos del estudio., Personalmente, prefiero la colocación de la almohadilla anterior-posterior en lugar de la colocación de la almohadilla anterior-lateral (apical), ya que esto da la conducción máxima y la distancia más corta para que la electricidad viaje

conclusión del autor: «el éxito del primer choque fue significativamente mayor, particularmente en pacientes con un IMC > 25kg/m2, cuando se seleccionó energía inicial 200J No escalable. Sin embargo, el éxito general, la duración del procedimiento y la cantidad de sedación administrada no difirieron significativamente entre los dos protocolos.,»

punto clínico para llevar a casa: en pacientes con fibrilación auricular persistente que se evalúa para cardioversión eléctrica, utilizando una estrategia de primer choque 200J sin escalada, con máquinas bifásicas tiene un mayor éxito en la conversión a ritmo sinusal normal sin diferencia en la duración del procedimiento, la cantidad de sedación administrada o las arritmias posteriores al choque en comparación con una estrategia de choque escalada (100J-150J – 200J)., Es mucho más probable que la fibrilación auricular persistente no responda a la electricidad a dosis más bajas donde, al igual que en los pacientes con fibrilación auricular de Nueva aparición (<48hrs), las dosis más bajas pueden ser factibles, ya que estos pacientes tienen más probabilidades de ser electrosensibles.

1. Glover BM et al. Selección de energía bifásica para la cardioversión transtorácica de la fibrilación auricular. La mejor prueba de AF. Corazón 2008. PMID: 17591649
2. Kirkland s et al. The Efficacy of Pad Placement for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation/Flutter: A Systematic Review. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

Post revisado por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

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