el diagnóstico de MSK está aumentando
urólogos y nefrólogos especializados en el tratamiento de cálculos renales parecen encontrarse con pacientes con riñón de esponja medular (MSK) con mucha más frecuencia de lo que uno podría predecir dado el hecho de que esta enfermedad afecta menos de 0,5-1% de la población general.
una posible explicación es la alta frecuencia de cálculos en estos pacientes, casi el 70%. Las piedras llaman la atención sobre sí mismas., Aun así, las remisiones para MSK parecen estar ocurriendo en tasas cada vez mayores, fuera de proporción con la prevalencia de la enfermedad.
otra explicación es que podemos ver más debido a las mejoras dramáticas en los escáneres de TC y el equipo endoscópico que utilizamos para la eliminación de cálculos.
las tomografías computarizadas de corte delgado de última generación pueden aislar cálculos tan pequeños como un milímetro de tamaño. Mientras tanto, los endoscopios flexibles modernos no solo visualizan cada grieta del sistema de recolección renal, sino que también pueden hacerlo en alta definición., En consecuencia, podemos identificar variaciones previamente no reconocidas en la apariencia de los riñones formadores de cálculos, de particular interés aquí nefrocalcinosis en TC y taponamiento tubular en Endoscopia.
pero las capacidades de diagnóstico pueden estar progresando más rápido que nuestra capacidad de comprender el significado de lo que vemos. Como resultado, se puede clasificar erróneamente a los pacientes como pacientes con MSK cuando el diagnóstico correcto es otro hallazgo más común, como nefrocalcinosis o taponamiento de túbulos.,
por ejemplo, un cirujano urológico que realiza ureteroscopia con un instrumento digital moderno de alta resolución nota «cientos de piedras diminutas», «arquitectura papilar anormal» o «piedras ubicadas debajo del urotelio» y procede a etiquetar al paciente con MSK. O, un paciente con síntomas urológicos como cólico renal, infecciones recurrentes del tracto urinario o microhematuria tiene una tomografía computarizada que muestra ‘nefrocalcinosis’ y está etiquetado como MSK.,
en ambos casos, la probabilidad real de tener MSK es, según un pequeño estudio reciente, solo 4/15 (25%), pero los médicos generalmente no son conscientes de las diferencias entre MSK, nefrocalcinosis y taponamiento de túbulos porque estas son nuevas áreas de conocimiento que no han proliferado ampliamente.
Este artículo es una forma en que esperamos hacer el diagnóstico de MSK, un trastorno único y complejo del desarrollo renal, más claro para los médicos y sus pacientes.
¿Qué es MSK?,
nuestra comprensión colectiva sobre el desarrollo y la fisiopatología de la MSK es bastante escasa a pesar de que G. Lenarduzzi la describió por primera vez en 1939.
la causa de MSK
los mecanismos exactos que producen MSK son desconocidos. Se cree que es el resultado de un desarrollo renal anormal en el útero. Más específicamente, los científicos creen que el brote ureterico – que dará lugar a los uréteres-interactúa anormalmente con el tejido de blastema metanéfrico en el embrión que producirá gran parte de la sustancia renal.
parece haber un componente genético en la enfermedad., La evidencia reciente es que alrededor de la mitad de los pacientes diagnosticados con MSK tendrán al menos un familiar con algún grado de aflicción similar. Este tipo de agrupamiento familiar puede sugerir una expresión génica autosómica dominante o las acciones de múltiples genes que dan esa impresión. La revisión del enlace anterior es un excelente tratamiento reciente de la cuestión del desarrollo y la genética que recomendamos encarecidamente.
la anatomía de MSK
MSK, como su nombre lo indica, se caracteriza por regiones cavitarias similares a esponjas dentro de uno o ambos riñones (Figura 1).,
Figura 1 – un riñón de apariencia normal (izquierda) comparado con el riñón MSK (derecha).
Más específicamente, las dilataciones ocurren en los conductos colectores medulares internos (precalíceos). Estos conductos colectores son la región terminal de las nefronas, las unidades funcionales individuales del riñón.,Los conductos colectores medulares internos (DCMI) tienen la función de entregar orina a conductos progresivamente más grandes (conductos de Bellini) que entregan la orina final fuera de la papila renal en los cálices menores (Figura 2) que se conectan a la pelvis renal y de ahí en el uréter a la vejiga.
Una forma de pensar en el IMCD es como una colección de arroyos que se fusionan y forman un río (conducto de Bellini) que conduce a un delta (cáliz menor) y luego a un lago (cáliz mayor) y finalmente a un océano (pelvis renal) (Figura 2).,
Figura 2-representación anatómica del riñón y sistema colector
Las IMCD no se visualizan en la Figura 2, pero si se escanea hasta la Figura 3 justo debajo de varias nefronas humanas que fueron microdisectadas de un riñón MSK, se muestra lo que realmente está mal con ellas.
en MSK, algunos DCMI están dilatados marcadamente y tienen protuberancias (quistes): sacos ciegos que comienzan en el lumen del DCMI pero no van a ninguna parte, como un pasillo que alguien amuralló en un extremo. Es en los extremos de estos pasillos que se encuentran las piedras, flotando libremente y probablemente problemas., Otros DCMI no están dilatados y no tienen salidas quísticas.
Figura 3 – Microdisección de nefronas completas de MSK. La dilatación Irregular de la DMI está presente. Están presentes brotes quísticos, de diferentes tamaños. Los extremos ciegos son obvios. Es en estos quistes que se encuentran piedras diminutas.
aparte de la dilatación y los quistes del IMCD, los riñones de MSK tienen otras dos anomalías que lo marcan como una enfermedad específica., Aquellos IMCD que no están dilatados ni quísticos tienen un revestimiento epitelial de múltiples capas, mientras que un revestimiento IMCD normal sin dilatar es de una capa celular gruesa. Las células intersticiales del papillum renal-las células entre los túbulos y los vasos – son más numerosas que en los riñones normales, y tienen una apariencia inmadura muy similar a la que se ve en los riñones fetales.
por qué las piedras se forman en MSK
en otro lugar de este sitio hemos señalado que la sobresaturación es una fuerza, una fuente de energía dirigida a formar fases sólidas como los cristales de piedra., Los retardantes cinéticos en la orina, que incluyen citrato, evitan la cristalización pero nunca pueden prevenirla: una solución sobresaturada eventualmente colapsará en dos fases, cristales y una solución residual precisamente en el punto de solubilidad, carente de energía libre adicional.
el flujo estancado como resultado del MSK IMCD dilatado, y particularmente las condiciones estáticas en los quistes ciegos llenos de líquido, son la razón probable por la que se forman esas innumerables piedras diminutas que terminan empaquetando las ‘esponjas’ con masas de cristales., Se desconoce cómo los pacientes con MSK producen cálculos más grandes, lo suficientemente grandes como para bloquear el uréter. No es cierto que los pacientes con MSK tengan supersaturaciones urinarias notablemente altas u otras anomalías fisiológicas como hipercalciuria e hipocitraturia. Posiblemente los pequeños cálculos de alguna manera dejan sus quistes y entran en la orina donde actúan como Centros de nucleación.
otras asociaciones
otras asociaciones comunes con MSK incluyen infección del tracto urinario, hematuria microscópica y macroscópica y deterioro de la función renal., Tal vez el flujo estancado en la DMI dilatada y particularmente en los quistes, predispone a la infección. Pero dado que las papilas son anormales en otras formas, parece probable que estas anomalías intrínsecas en sí mismas deban ser clínicamente importantes, y se necesita más trabajo sobre el problema.
hacer el diagnóstico de MSK
por supuesto, cuando hablamos de lo que está mal en los riñones de MSK, y cómo afecta a las personas, basamos todo en saber que un paciente determinado tiene MSK., Si usted tiene un riñón de tal paciente y puede mostrar la DMI dilatada, los quistes, el epitelio de la DMI de tres capas y las células intersticiales anormales, el diagnóstico es Seguro. Pero ¿qué podemos hacer cuando estamos tratando con un paciente?
estudios radiológicos
urografía intravenosa
históricamente, el diagnóstico de MSK se ha realizado en urografía intravenosa (IVU). Se administra contraste radiográfico y se toman radiografías de los riñones, el uréter y la vejiga periódicamente a medida que el contraste es absorbido y luego excretado por los riñones a través del tracto urinario.,
la imagen de fase retardada es esencial para el diagnóstico. Esto es cuando el material de contraste llena las masas de IMCD dilatado y quistes que componen la esponja.
Las masas de DMI dilatadas llenas de material de contraste producen un característico ‘rubor papilar’ que aparece como llamas en los bordes exteriores de las papilas. Cuando es particularmente grande puede imitar un ramo de flores periférico al sistema de recolección.
Figura 4 – imagen IVU del riñón de esponja medular. La flecha designa el rubor papilar en la masa del espacio IMCD dilatado.,
tomografías computarizadas y otras imágenes
en los últimos 10-15 años, las tomografías computarizadas sin contraste han reemplazado a la IVU como el método de toma de imágenes de elección para los formadores de cálculos. Si bien estas exploraciones son más sensibles en la detección de cálculos pequeños, la falta de contraste limita la capacidad de diagnosticar con precisión la MSK y ha planteado preocupaciones con respecto a la posibilidad de un diagnóstico insuficiente de esta enfermedad.,
la TC tiene la capacidad de hacer este diagnóstico cuando se administra contraste y se realiza urografía por TC; aunque esto no se usa como una opción de primera línea para la obtención de imágenes de cálculos y generalmente se reserva para indicaciones específicas como hematuria y preocupación por lesiones del tracto urinario.
Figura 5-demostración de rubor papilar (flechas pequeñas) en urografía TC para paciente con riñón esponjoso medular.
también se ha investigado el uso de otras modalidades de imagen, aunque han demostrado ser subóptimas en sus capacidades diagnósticas., El ultrasonido tiene poca sensibilidad para detectar la dilatación de los conductos colectores y la RMN tiene el potencial de delinear la anatomía renal detallada, pero no puede detectar cálculos o calcificación.
Endoscopia de Alta Definición
los endoscopios de alta definición de última generación han permitido a los investigadores hacer observaciones en el momento de la endoscopia renal correlacionando la aparición de las papilas renales y el sistema colector con tipos específicos de enfermedades y trastornos metabólicos asociados con la formación de cálculos., Debido a que la endoscopia ahora se realiza como una forma común y a menudo preferida para manejar cálculos, este tipo de imágenes detalladas de los riñones estarán disponibles cada vez más en el curso de la atención regular del paciente y permitirán a los médicos diagnosticar los tipos exactos de trastornos en los riñones de los formadores de cálculos.
el riñón de esponja medular en particular tiene una apariencia completamente única a diferencia de cualquier otro tipo de enfermedad relacionada con cálculos, lo que hace que la endoscopia sea un procedimiento de diagnóstico particularmente exigente., Las descripciones anatómicas detalladas de doce de estos pacientes, cada uno con evidencia de MSK en la biopsia, fueron recientemente descritas por Evan et al.
las malformaciones papilares observadas mediante endoscopia
en formadores de cálculos las papilas suelen aparecer anormales, concepto que merece su propio post y que aquí solo podemos resumir brevemente.
placa
El renal
la papila es la subunidad anatómica del riñón donde el IMCD se funden en los conductos terminales de Bellini que se vacían en el cáliz menor., Normalmente, debe tener la apariencia de un montículo o montaña de paredes lisas sin mucha calcificación (placa) a lo largo de su superficie. El enlace es a un post detallado sobre la placa por el Dr. Andrew Evan.
Figura 6-papila renal de aspecto saludable con una cantidad mínima de placa de Randall (punta de flecha).
taponamiento Ductal
otra anomalía común identificada en muchas papilas en el momento de la endoscopia son los conductos tapados., Los mecanismos fisiológicos para este proceso son actualmente poco claros; 
sin embargo, creemos que es un reflejo de la lesión que comienza una cadena de eventos potencialmente desastrosa para los formadores de piedra.
Figura 7-papila anormal en paciente con obstrucción ductal severa. Se pueden ver depósitos minerales amarillos (flechas) que sobresalen de los conductos dilatados de Bellini.
nuestras suposiciones actuales son que una vez que los cristales comienzan a formarse dentro de un conducto, dañan las células de revestimiento y el conducto pierde su capacidad de producir orina ácida., Esto a su vez aumenta el nivel de pH local y conduce al crecimiento de más depósitos minerales de fosfato de calcio que se ven favorecidos por un pH alto.
no está claro lo que comienza este proceso. Dado que estos conductos contienen líquido que está muy cerca en composición de la orina final, sospechamos que es una alta sobresaturación con respecto al fosfato de calcio. Esto ocurre en aquellos pacientes con excreciones altas de calcio en la orina (hipercalciuria) y niveles más altos de pH en la orina – por encima de 6.2., Tales pacientes a menudo forman piedras altas en composición de fosfato de calcio y el taponamiento está fuertemente asociado con la formación de tales piedras.
los depósitos minerales crecen posteriormente y creemos que incluso pueden actuar como un nidus para la formación de piedras. Las papilas correspondientes pueden parecer marcadamente anormales y los conductos dilatados son fácilmente evidentes. Los conductos dilatados remanentes que quedan después de que el mineral es escupido o extirpado quirúrgicamente (Figura 8) muestran dilatación sin el tapón mineral.
Figura 8-evidencia de conductos anormalmente dilatados (puntas de flecha) en la superficie de una papila.,
MSK
los hallazgos en MSK son comparables de alguna manera a la obstrucción ductal; sin embargo, en lugar de que las papilas tengan uno o varios conductos anormalmente dilatados, la totalidad del papillum es marcadamente anormal.
Por lo tanto, MSK y las papilas tipo taponamiento se ven notablemente diferentes.
las papilas MSK son excesivamente redondas, agrandadas y onduladas (Figura 9).
Figura 9-un papillum en un paciente con riñón de esponja medular. Las papilas son redondeadas y agrandadas con un aspecto ondulado. Las puntas papilares están embotadas., No se conoce ningún otro tipo de enfermedad papilar que presente esta apariencia que es por lo tanto patognomónica de MSK. El Panel a muestra las aberturas dilatadas del conducto Bellini en el asterisco; las flechas muestran placa amarilla-taponamiento del IMCD completamente separado de las piedras que llenan el IMCD dilatado, las puntas de flecha muestran rastros de placa blanca. El Panel b muestra el papillum ondulado con una punta embotada rodeada de piedras calíceas.
en la mayoría de estos casos, estos cambios se observan de forma difusa en cada riñón, aunque los hallazgos de esponja segmentaria están presentes en una minoría de pacientes.,
las diferencias en apariencia están bien demostradas en el post del Dr. Evan y el siguiente video. Con el taponamiento ductal, la arquitectura a granel de la papila está intacta, aunque se ven muchos tapones ductales. Observe la forma en que los tapones ductales se adhieren al lumen.
en MSK por otro lado, la arquitectura papilar tiene un aspecto único y ondulado con conductos masivamente dilatados y piedras libremente móviles dentro de ellos. El siguiente video es de un paciente con MSK., Un conducto de Bellini se dilata masivamente y numerosas piedras pequeñas que flotan libremente salen de él durante la visualización a medida que la abertura se amplía con un láser. Se pueden ver piedras rebotando dentro del conducto debido al movimiento del fluido de riego.
claramente ninguno de los papillum es «normal» y uno puede imaginar la tendencia a diagnosticar erróneamente a un paciente enchufado como un paciente MSK a menos que los dos patrones estén claramente en la mente de uno.
los depósitos ductales en sí mismos son una pista importante., En todas las enfermedades de obstrucción, pero cistinuria, los tapones minerales ductales se fijan dentro de los conductos porque los cristales se adhieren a las células de revestimiento y, a menudo, las destruyen. A medida que las células de revestimiento se destruyen, los cristales se fijan a las membranas basales, la cáscara de colágeno en la que crecieron las células de revestimiento. La inflamación sigue a dicha lesión con cicatrices y pérdida de los segmentos del túbulo. Por lo tanto, los depósitos nunca flotan libres de un conducto dilatado, excepto en cistinuria y en MSK. La cistinuria generalmente se diagnostica directamente a partir del análisis de cálculos y la detección de cistina en orina.,
tal vez debido a que las pequeñas piedras en MSK no se adhieren al epitelio de IMCD no hay evidencia de lesión celular o inflamación, en marcado contraste con todas las enfermedades de taponamiento. Incluso en la cistinuria se produce lesión, no de los tapones distales de cistina flotantes libres, sino de los tapones de fosfato de calcio que se forman en el IMCD.
Los cálculos pueden causar dolor en la MSK a pesar de la falta de obstrucción ureteral e inflamación y lesión celular. Posiblemente la distensión de los conductos dilatados por masas de piedras diminutas podría ser un factor., En consecuencia, se ha postulado el descortezado con láser como una opción de tratamiento potencial en ambos estados de la enfermedad: aquellos con taponamiento y MSK.
el video puede no hacer que sea fácil para todos visualizar las piedras y cavidades de MSK. Las 4 imágenes fijas a continuación muestran lo mismo para mayor claridad.
la Figura 10 (a-d) – Ejemplo de láser decorticación de la esponja de la cavidad llena de flotando libremente por las piedras., Los conductos de bellini MSK masivamente dilatados se ven en el Panel a; las motas blancas a las 9 en punto son piedras diminutas en IMCD dilatado o quistes. El Panel b muestra una fibra láser de holmio que se utiliza para abrir IMCD o quistes dilatados. El Panel c muestra masas de piedras diminutas libres en el IMCD dilatado o quistes que flotan cuando la superficie se Incisa con el láser. En el panel d, la cavidad remanente de la esponja se puede ver ahora libre de piedras.
nefrocalcinosis y MSK
estrictamente hablando, la nefrocalcinosis se refiere a la presencia de depósitos de calcio en el tejido renal., Por supuesto, esto incluye el taponamiento ductal y las masas de micro piedras diminutas dentro de las cavidades producidas por numerosas IMCD dilatadas en MSK. Sin embargo, la palabra «nefrocalcinosis» también se utiliza como un diagnóstico radiológico que es mucho menos específico.
limitaciones de la radiología
cuando los radiólogos hablan de nefrocalcinosis pueden significar un gran número de calcificaciones dentro del sistema de recolección o tejido renal, porque no pueden diferenciar de manera confiable entre calcificaciones tisulares y cálculos., Cuando los urólogos hablan de nefrocalcinosis observada durante la endoscopia de alta resolución, pueden especificar si se refiere a calcificaciones tisulares, cálculos o ambos, y reservarán el término para ese componente que surge de calcificaciones tisulares.
MSK es uno de varios estados de enfermedad que se asocia comúnmente con la nefrocalcinosis extensa observada por los radiólogos. Otras afecciones comunes son cálculos causados por acidosis tubular renal e hiperparatiroidismo primario., Los formadores de piedras de fosfato de calcio sin ninguna enfermedad sistémica también pueden producir combinaciones suficientes de obstrucción ductal y piedras para que la nefrocalcinosis se diagnostique radiológicamente.
en un estudio reciente de 67 pacientes con formación de cálculos de calcio idiopáticos sometidos a nefrolitotomía percutánea, las tasas de nefrocalcinosis oscilaron entre el 18-71% dependiendo del tipo de cálculo asociado.
Figura 11 – ejemplo de radiografía de paciente con MSK que afecta al riñón izquierdo. Se observa nefrocalcinosis extensa.,
debido a que las radiografías no pueden distinguir de manera confiable las calcificaciones de los tejidos de las piedras adyacentes a los tejidos, la palabra «nefrocalcinosis» necesita ser redefinida.
en particular, la situación con respecto al diagnóstico de MSC ha empeorado a medida que las técnicas radiológicas han cambiado. Cuando la IVU fue la modalidad de imagen de primera línea para cálculos, la imagen de fase urográfica mejorada con contraste dio pistas adicionales para MSK – el rubor papilar ilustrado en una sección anterior.,
hoy en día, ya que una sola serie de TC sin contraste es todo lo que se realiza normalmente, el efecto de rubor papilar no se puede ver, y el diagnóstico de MSK debe basarse más en la presencia y el patrón de nefrocalcinosis en sí, que no es muy específico de MSK. Esto significa que el diagnóstico de MSK por radiología se ha vuelto poco fiable.
El Poder de la endoscopia
diferenciación de la nefrocalcinosis de los cálculos
durante los procedimientos endoscópicos, los cálculos y las calcificaciones tisulares se pueden identificar y diferenciar directamente., Por ejemplo, en las imágenes de abajo, algunas de las calcificaciones fueron identificadas como piedras. Otros eran depósitos de calcio tisular como taponamiento o placa extensa.
esto ha llevado a la noción de que los riñones solo deben etiquetarse como nefrocalcinosis una vez confirmados visualmente en la endoscopia.
Figura 12 (A-C) – evidencia de aumento de grados de nefrocalcinosis confirmada visualmente en el momento de la nefrolitotomía percutánea. En cada imagen un tubo de nefrostomía (no calcificación) es representado por una flecha., El resto de las imágenes tienen grados crecientes de calcificación (blanco brillante) dentro del riñón. Ignorando el tubo de nefrostomía, se puede apreciar claramente un grado mínimo pero muy presente de brillo accesorio (calcificación) en el panel a, una cantidad moderada en el panel B y una cantidad severa en el panel C.
diagnóstico de MSK
Por supuesto, todos los problemas de nefrocalcinosis se agravan cuando se trata de MSK. Los cálculos y el mineral tisular se confunden fácilmente entre sí en las tomografías computarizadas, y ‘MSK’ se coloca como una etiqueta a los pacientes que no lo tienen., La endoscopia identificará fácilmente las formas papilares notablemente anormales y las esponjas dilatadas, por lo que los pacientes con MSK se diagnostican correctamente.
consejos para el diagnóstico de MSK
1) la confirmación con endoscopia renal flexible puede hacer un diagnóstico definitivo en pacientes con sospecha de MSK y puede ser diagnóstica y potencialmente terapéutica en términos de eliminación de cálculos.
2) considerar la obtención de imágenes en fase urográfica con IVU o CTU para confirmar la sospecha de MSC en casos en los que la endoscopia renal no esté clínicamente indicada.,
3) la MSK no debe confundirse con la obstrucción ductal, ya que se trata de entidades clínicas distintas.
4) La nefrocalcinosis es más común de lo que se apreciaba anteriormente y no necesariamente indica enfermedad sistémica o el trastorno específico del desarrollo de MSK.
una última palabra sobre el tratamiento
la MSK es una verdadera enfermedad y merece más atención y esfuerzos de investigación para ayudar a aclarar su etiología y optimizar las estrategias de tratamiento., Debido a que el diagnóstico por tomografía computarizada no es confiable, la condición es fácilmente sobrediagnosticada, un problema que conduce a muchos tipos de confusión, clínica e investigación.
los diagnósticos alternativos a la MSC, como la obstrucción ductal grave, no son benignos y requieren su propio tratamiento para prevenir la progresión. Muy a menudo los pacientes con obstrucción tienen anomalías múltiples y graves de la química de la orina que se pueden tratar con dieta y medicamentos. Por lo tanto, la clasificación adecuada de los pacientes es especialmente importante, ya que los diferentes estados de la enfermedad pueden requerir estrategias de tratamiento únicas.,
en el caso de que se realice un diagnóstico preciso de MSC, se debe evitar la tendencia a renunciar al tratamiento y rendirse a los desafíos inherentes de la enfermedad. De hecho, estos son los pacientes donde las evaluaciones metabólicas y los intentos de prevención de cálculos son más críticos.
Además, solo porque muchos de estos pacientes tienden a tener nefrocalcinosis extensa en imágenes no significa que no puedan formar cálculos sintomáticos en el sistema de recolección también., De hecho, para estos pacientes la historia clínica es especialmente importante, ya que visualizar nuevos cálculos en el contexto de una nefrocalcinosis extensa puede ser bastante desafiante.
a menudo, cuando hay un alto índice de sospecha basado en factores clínicos, el abordaje óptimo es la ureteroscopia, ya que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica.
dicho esto, se deben establecer objetivos quirúrgicos realistas. La eliminación de todos los cálculos de dichos riñones rara vez es factible, aunque la eliminación de las bolsas más cercanas al sistema de recolección o más grandes en las imágenes por TC ofrece un buen lugar para comenzar.,
la MSK es una enfermedad compleja y poco conocida que puede manifestarse de forma única de paciente a paciente. En ese sentido, lo que funciona para una persona puede no ser apropiado para otra y, por lo tanto, las estrategias de tratamiento deben organizarse de paciente a paciente.