autores: Elena A.,, y Jamie Aranda, MD, Departamento de Medicina de emergencia, Medical College of Wisconsin
Editor: Matthew Tews, DO, MS, profesor de Medicina de emergencia y servicios hospitalarios, Medical College of Georgia
objetivos
- Obtener una historia ginecológica enfocada y realizar un examen pélvico
- construir un diagnóstico diferencial amplio para el dolor pélvico y el sangrado vaginal
- discutir el manejo del paciente inestable con dolor pélvico y sangrado vaginal
- discutir el las etiologías más comunes y emergentes del dolor pélvico y el sangrado vaginal.,
casos
Caso #1
un G2P1011 de 23 años presenta al Departamento de emergencia una queja de dolor abdominal inferior y flujo vaginal durante la última semana. También notó algunas manchas en las últimas 2 semanas. Su PA es 128/76, HR 86, RR 16, Temp 98.8 F. La paciente aparece bien y sin sufrimiento.
caso #2
una G3P0121 de 28 años presenta sangrado vaginal y dolor abdominal que comenzó hace una semana. Esta mañana, el dolor empeoró repentinamente y el paciente se siente mareado. También menciona que le duele el hombro derecho., Cuando se le pide una muestra de orina, la paciente afirma que ella y su pareja usan condones e insiste en que no hay forma de que pueda estar embarazada. Su PA es 86/48, HR 124, RR 22, SpO2 98%, Temp es 99,6 F.
Introducción
el dolor pélvico agudo se define como dolor pélvico de menos de 6 meses de duración. Puede ser de origen ginecológico, obstétrico, gastrointestinal, urogenital o incluso vascular (Tabla 1).,7033aea»>
The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., En una paciente embarazada, determinar si el embarazo es ectópico es de gran importancia ya que es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en los Estados Unidos. La fecha del último período menstrual de la paciente (LMP), la duración de la menstruación y la cantidad de sangrado deben obtenerse en mujeres que presenten sangrado vaginal. La pérdida normal de sangre menstrual es de 20-60 ml por ciclo. Si la pérdida de sangre supera los 80 ml y se produce a intervalos irregulares, se denomina menometrorragia., En los neonatos, el sangrado vaginal puede ser normal si ocurre dentro de los primeros 10 días de vida y se debe a la retirada de la exposición materna al estrógeno. En la Tabla 2 se enumeran otras posibles causas de sangrado vaginal.,IV id=»9ca96d9a16″>
Infectious
Sexually transmitted infection
Urinary tract infection
a pesar de un diagnóstico diferencial amplio, una historia clínica y un examen físico focalizados pero exhaustivos (que incluyen Ginecología, Obstetricia, historia social y examen pélvico) junto con análisis de laboratorio e imágenes ayudarán a determinar el origen del dolor pélvico y/o sangrado vaginal.,
acciones iniciales y encuesta Primaria
al igual que con cualquier paciente en el de, primero considerar la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC) en la paciente con dolor pélvico y sangrado vaginal. La circulación puede necesitar ser tratada inmediatamente si el sangrado es abundante o si tienen síntomas de mala perfusión como alteración de la mente, mareos o dificultad para respirar. Si la circulación es inadecuada para perfundir el cerebro del paciente, esto puede conducir a una vía aérea o un problema respiratorio que requiera intubación para proteger la vía aérea, así como una reanimación de volumen agresiva., En el paciente hemodinámicamente inestable, la colocación de dos líneas intravenosas de gran calibre es una prioridad, seguida de reanimación con líquidos cristaloides, seguida de productos sanguíneos (es decir, glóbulos rojos empaquetados) si ha habido suficiente pérdida de sangre.
si se sospecha que la causa de la hemorragia es un posible embarazo ectópico, el estado de embarazo de la paciente debe establecerse lo antes posible. Si es positivo, es crucial determinar si el embarazo es intrauterino o extrauterino, ya que una ruptura ectópica es una emergencia quirúrgica que requiere laparoscopia de emergencia., La identificación de la localización del embarazo se puede lograr con la ecografía de cabecera en el paciente inestable. Si no se puede identificar el embarazo intrauterino en la ecografía junto a la cama, se debe consultar inmediatamente al obstetra/ginecólogo para un posible tratamiento quirúrgico. Se debe determinar el PMF y la edad gestacional, ya que son componentes importantes de la historia clínica de la paciente para ayudar a guiar el manejo.
realice una prueba de embarazo formal en sus pacientes con dolor pélvico y sangrado vaginal en edad fértil lo antes posible. Cabe destacar que la prueba de embarazo en orina es de 99.,4% sensible para diagnosticar el embarazo en el momento de un período perdido. Los falsos negativos ocurren cuando la orina se diluye y cuando el nivel sérico de β-hCG es de 10-50 mUI / ml.
si la prueba de embarazo en orina es negativa y la sospecha sigue siendo alta, continúe con el embarazo ectópico como el diagnóstico principal como se mencionó anteriormente. Si se sospecha de otras causas potenciales de dolor pélvico en base a la historia y el sangrado vaginal de la paciente puede ser parte de su menstruación, entonces se debe determinar un manejo adicional caso por caso.,
historia y examen físico
al obtener la historia de una paciente femenina que presenta dolor pélvico y / o sangrado vaginal, hay varias preguntas que deben hacerse.
a todas las mujeres con problemas ginecológicos se les debe preguntar acerca de sus antecedentes ginecológicos, independientemente de si están embarazadas., Preguntas a hacer:
- último período menstrual, frecuencia y cantidad de sangrado
- Uso de anticonceptivos
- Si actualmente es sexualmente activa
- sexo y número de parejas
- dispareunia
- Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y si fueron tratadas
- embarazos previos y método de parto
- procedimientos ginecológicos previos
Si está embarazada, establezca historia obstétrica preguntando sobre embarazos previos así como el actual., GTPAL es un sistema comúnmente utilizado que resume estos datos:
por ejemplo, una mujer entra con su quinto embarazo. Tiene tres hijos vivos (uno nacido a las 35 semanas y dos a las 38 y 39 semanas). También tuvo un aborto previo. Según el sistema GTPAL, es G-5, T-2, P-1, a-1, L-3 (esto se abrevia como G5P2113).
Una vez obtenida toda la información pertinente del paciente, el siguiente paso es realizar un examen pélvico. Un acompañante siempre debe estar presente durante el examen pélvico, incluso cuando el examinador es un proveedor Femenino., Antes de realizar un examen pélvico, se deben configurar todos los componentes del examen. A continuación se muestra un ejemplo de una configuración típica de examen pélvico.
configuración del examen pélvico
- hisopos de montaje húmedo, tubo de ensayo y líquido.
- hisopo grande (normalmente utilizado para limpiar la vagina de sangre / secreciones con el fin de visualizar el cuello uterino o fuente de sangrado).
- hisopos de gonorrea y clamidia y tubo de ensayo.
- gel lubricante para espéculo y exámenes bimanuales.
- Espéculo con una fuente de luz.,
al realizar el examen pélvico, siempre comience por visualizar los genitales externos y el ano para las lesiones. Examine cuidadosamente la vagina y el cuello uterino, especialmente en el paciente con sangrado, para evaluar si hay laceraciones o lesiones que puedan estar causando sangrado. Busque signos de productos de la concepción que sobresalgan del cuello uterino o en el canal vaginal. Recoja muestras cervicales y envíelas al laboratorio, incluso si inicialmente no tiene la intención de realizar pruebas, ya que no desea tener que repetir un examen invasivo innecesariamente., Las pruebas comunes realizadas en las muestras buscan vaginosis bacteriana, levadura y tricomonas (Monte húmedo), así como clamidia y gonorrea. Las muestras de montaje húmedo generalmente se recolectan del fórnix posterior, mientras que los hisopos endocervicales o vaginales son apropiados para la prueba de amplificación de ácido nucleico de gonorrea y clamidia (NAAT). La montura húmeda generalmente resulta mientras el paciente todavía está en el de, mientras que la clamidia y la gonorrea tardan hasta tres días en resultar., Si sospecha que su paciente está en un alto riesgo de estas infecciones, puede recomendar y proporcionar un tratamiento antibiótico empírico.
Después del examen del espéculo, se realiza un examen bimanual para evaluar el anexo, el cuello uterino y el útero. El hábito corporal de su paciente puede limitar esta parte del examen ginecológico, particularmente si es obesa. Tenga en cuenta que el examen bimanual está contraindicado en pacientes embarazadas con placenta previa., Si sospecha que la paciente está embarazada y posiblemente en su segundo trimestre con ubicación placentaria desconocida (posible previa), posponga esta parte del examen al obstetra o hasta que se complete una ecografía y se conozca la ubicación de la placenta.
tratamiento
el tratamiento de las causas comunes de dolor pélvico y/o sangrado vaginal se tratan en este capítulo. Las recomendaciones de tratamiento enumeradas siempre se deben verificar con las directrices de manejo actualizadas y los datos de susceptibilidad hospitalaria., Más detalles sobre el manejo del embarazo ectópico, la enfermedad inflamatoria pélvica/absceso tubovárico y la torsión ovárica se pueden encontrar en el plan de estudios M4.
etiologías infecciosas
los regímenes antibióticos para las causas infecciosas del dolor pélvico se enumeran en la Tabla 3.
Cervicitis debida a gonorrea o clamidia
considere tanto la gonorrea como la clamidia en pacientes con quejas pélvicas y comportamiento sexual de alto riesgo. Con la infección gonorrea, los síntomas pueden no limitarse al tracto urogenital. Las infecciones faríngeas, rectales y oculares también son posibles., En las mujeres, las infecciones urogenitales (cervicitis, uretritis) se presentan con flujo vaginal anormal, sangrado intermenstrual, disuria, dispareunia o dolor abdominal inferior. Puede haber secreción mucopurulenta de la os cervical en la cervicitis gonocócica. Al tratar empíricamente en el de, proporcionar cobertura para ambos organismos.,
perlas
- La adición de azitromicina no solo cubre la infección por clamidia, sino que también proporciona una doble cobertura para la gonorrea dada su resistencia a los antimicrobianos;
- La infección no tratada en las mujeres puede provocar EIP, embarazo ectópico e infertilidad;
- recuerde recomendar el tratamiento a su pareja.
tricomoniasis
la infección aguda se presenta con secreción purulenta, fétida y delgada con ardor, dolor abdominal bajo con picazón y dispareunia. Los pacientes también pueden tener sangrado postcoital. La Vulva y la mucosa vaginal aparecen eritematosas., A veces está presente una descarga verdosa, espumosa y maloliente. El» cuello uterino de fresa » rara vez está presente. Las trichomonads móviles se observan en el montaje mojado y la diagnosis se puede también hacer por un cultivo positivo, NAAT o prueba rápida de la punta de prueba del antígeno., La tricomoniasis se trata solo con medicamentos 5-nitroimidazol (metronidazol o tinidazol):
perlas
- recomendar tratamiento a las parejas y recomendar no tener relaciones sexuales durante 7-10 días;
- comúnmente coexiste con vaginosis bacteriana (mismo tratamiento);
- también probar la clamidia y la gonorrea cuando la tricomoniasis está presente o sospecha;
- la tricomoniasis se asocia con resultados adversos durante el embarazo.
vaginosis bacteriana (BV)
causada por el aumento del pH vaginal (>4.5, el rango normal es 4.0-4.,5) debido a un cambio en la flora vaginal. Alrededor del 50-75% de las mujeres son asintomáticas, pero otras presentan flujo vaginal delgado y grisáceo y / o olor que se describe como «sospechoso».»Si su paciente también se queja de disuria, ardor, picazón u otros síntomas, considere la vaginitis mixta (>1 patógeno).
según los criterios de Amsel, tres de los siguientes deben estar presentes para el diagnóstico de VB
- secreción delgada y grisácea
- pH Vaginal >4.,5
- positivo «prueba de olfato» (olor a pescado cuando se agrega KOH a una muestra de descarga)
- Células clave en montaje húmedo (>20%)
perlas
- instruir al paciente para evitar el alcohol mientras toma metronidazol, así como 1 día después de la finalización del tratamiento para evitar la reacción similar al disulfiram (náuseas, vómitos, rubor, taquicardia, dificultad para respirar);
- La VB técnicamente no se considera una its, aunque ciertas prácticas sexuales aumentan el riesgo de VB.,
- BV se trata con un curso de 7 días de metronidazol; el régimen de dosis única de metronidazol 2 gm PO ya no se recomienda debido a una menor eficacia
levadura (candidiasis vulvo-vaginal)
Los pacientes presentan síntomas de vaginitis (prurito, ardor, dolor, disuria o dispareunia). Los pacientes de mayor riesgo son aquellos con diabetes, uso de antibióticos, uso de anticonceptivos orales, embarazo e inmunosupresión. Candida se ve en el monte húmedo. El pH Vaginal suele ser normal. El tratamiento está dirigido al alivio de los síntomas.,
Pearls
- La infección por levaduras no se considera una its;
- El autodiagnóstico a menudo es inexacto.
- El tratamiento con fluconazol puede extenderse en pacientes con candidiasis complicada
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
Los pacientes presentan flujo vaginal, dolor abdominal inferior bilateral agudo, dispareunia y sangrado post-coital. En el examen, hay movimiento cervical y sensibilidad anexial, así como secreción cervical mucopurulenta. Los glóbulos blancos se ven en la montura húmeda. Algunos también tienen leucocitosis en el CBC. El tratamiento incluye la vía PO / IM para la EIP de leve a moderada.,
Pearls
- agregue metronidazol al régimen de tratamiento si no está seguro de si se necesita una cobertura anaeróbica extendida, ya que las cefalosporinas de 3ra generación proporcionan una cobertura anaeróbica limitada.
infección del tracto urinario (u)
Los pacientes pueden presentar disuria, urgencia urinaria, frecuencia, dolor pélvico y hematuria. Se debe realizar un análisis de orina y un cultivo de orina.,
perlas
- Para el malestar, recomiende la fenazopiridina de venta libre (AZO OTC) po TID según sea necesario;
- La bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas siempre debe tratarse ya que se asocia con resultados adversos del embarazo.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS
Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-
Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d
Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR
TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)
Obstetric and Gynecologic Etiologies
Ovarian torsion
Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., Una masa anexial se puede palpar en el examen. Los análisis pueden mostrar leucocitosis. Si se sospecha una torsión ovárica, solicite una ecografía pélvica y consulte inmediatamente al obstetra / ginecólogo. No demore la consulta si la sospecha es alta ya que el diagnóstico definitivo se hace en el quirófano; la ecografía no puede descartar la torsión ovárica. Obtener una prueba de embarazo para excluir un embarazo ectópico. También considere el absceso tubo-ovárico y la apendicitis en el diferencial. El tratamiento definitivo es quirúrgico.,
embarazo ectópico
Los pacientes presentan amenorrea, manchas irregulares, dolor pélvico, falta de período, antecedentes de EIP, embarazo ectópico previo. El dolor empeora agudamente con una ruptura ectópica y puede conducir a síncope. Los pacientes pueden quejarse de dolor en el hombro debido a que la sangre irrita el diafragma. En el examen, evalúe la sensibilidad abdominal o anexial. A veces se puede palpar una masa anexial. Obtener nivel de GCH beta y ultrasonido pélvico para localizar al feto.,
un embarazo ectópico roto es una emergencia quirúrgica, mientras que el tratamiento de un embarazo ectópico simple es quirúrgico (a través de laparoscopia) o médico (metotrexato; inyección IM de dosis baja única si el ectópico es < 4 cm de diámetro). Para los pacientes que reciben metotrexato, se repite un nivel de GCH beta y, si no disminuye, se requiere la administración repetida de metotrexato, sin embargo, esto se maneja típicamente por OB/GYN en el seguimiento ambulatorio.,
Pearls
- considere este diagnóstico en una mujer hemodinámicamente inestable con dolor pélvico y manchas;
- tenga en cuenta que cuando el nivel de hCG es 1500-2000 mIU/mL, debe poder ver un saco gestacional intrauterino en una ecografía transvaginal. El embarazo de ubicación indeterminada en nosotros con una hCG beta en este rango es preocupante para el embarazo ectópico.
aborto
el aborto espontáneo se define como la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o la pérdida de un feto con peso < 500 gm. Alrededor del 75% de estos ocurren antes de las 8 semanas., La queja de presentación más común es el sangrado con o sin dolor pélvico asociado., Estas son las definiciones de los tipos de abortos:
amenazado: VB en las primeras 20 semanas, cervical cerrado, sin paso de tejido
Inevitable: cuello uterino dilatado
incompleto: paso parcial de tejido
completo: paso de todo el tejido fetal antes de 20 semanas
perdido: muerte fetal < 20 semanas sin paso de tejido durante 4 semanas después de la muerte fetal
séptico: evidencia de infección durante cualquier etapa del aborto (fiebre,la evaluación para un aborto incluye un examen pélvico, análisis de laboratorio (incluyendo HCG, factor Rh y AI) y ultrasonido.,
Tratamiento
- Las Mujeres Rh negativas deben recibir inmunoglobulina anti-Rho (D) (50-300 ug).
- considere la dilatación y el curetaje o el tratamiento médico (por ejemplo, misoprostol) en consulta con el obstetra.
el aborto séptico requiere antibióticos:
- ampicilina / sulbactam 3 gm IV O
- clindamicina 600 mg IV más
- GENTAMICINA 1-2 mg/kg IV
Pearl
- Todos los productos recuperados de la concepción (POC) deben enviarse para patología.,
desprendimiento de placenta
el desprendimiento de placenta es la separación prematura de la placenta del revestimiento uterino. Considere un desprendimiento en todas las mujeres embarazadas a corto plazo que presentan sangrado vaginal doloroso. Una vez estabilizado el paciente, realizar una ecografía para evaluar la placenta previa (el examen bimanual estaría contraindicado si se detecta placenta previa). El ultrasonido no es sensible al desprendimiento de la placenta, pero puede ayudar en el diagnóstico. El monitoreo Fetal es necesario para detectar el sufrimiento fetal debido a una interrupción placentaria., Dependiendo de la extensión del desprendimiento, puede ser autolimitado o requerir un parto por cesárea inmediato. Administrar en consulta con OB / GYN.
perlas
- casi el 50% de los casos de desprendimiento de la placenta se presentan sin dolor abdominal;
- No se basan en la cantidad de sangrado vaginal para estimar el grado de desprendimiento.
Mittelschmerz
Las pacientes presentan dolor pélvico y manchas en la mitad de su ciclo menstrual. El dolor es unilateral y está asociado con la ovulación. Esto ocurre en pacientes que no están tomando píldoras anticonceptivas orales., Realizar exámenes pélvicos y bimanuales para evaluar otras patologías y obtener una prueba de embarazo en orina. Recomendar analgésicos leves (AINE, acetaminofén) y tranquilizar.
fibromas uterinos
Las mujeres posmenopáusicas pueden presentar dolor pélvico y sangrado vaginal. Varias masas firmes pueden ser palpables sobre el útero. Recomendar AINE, ecografía ambulatoria y derivación ginecológica, ya que el tratamiento puede incluir histerectomía o embolización de la arteria uterina para pacientes estables con sangrado persistente.,
Pearl
- considere el cáncer de endometrio en mujeres > de 45 años de edad. Se debe realizar biopsia endometrial ambulatoria en esta población de pacientes.
resumen del caso
Caso #1:
obtiene la historia ginecológica y obstétrica de su paciente y admite haber sido diagnosticada con clamidia en el pasado, pero no recuerda si fue tratada. Ella ha estado embarazada una vez y tuvo un aborto espontáneo. Actualmente es sexualmente activa con dos parejas masculinas. En su examen pélvico, nota secreción cervical purulenta y sensibilidad en el movimiento cervical., Le preocupa que su paciente tenga enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y que recoja muestras cervicales para pruebas de montaje húmedo y gonorrea/clamidia. Su prueba de embarazo en orina es negativa.
le preocupa que su paciente tenga EIP y ofrezca tratarla empíricamente. Usted recuerda que las complicaciones graves de la EIP incluyen absceso tubovárico, embarazo ectópico e infertilidad.
recuerde que todas las pacientes diagnosticadas con EIP están en riesgo de desarrollar un absceso tubo ovárico incluso si no tienen fiebre., Los pacientes con EIP que presenten cualquiera de los siguientes síntomas deben recibir imágenes (ecografía pélvica o TC) para evaluar el absceso tubovárico: aquellos con dolor significativo, enfermos agudos, pacientes febriles, masa anexial observada en el examen, sin respuesta o respuesta deficiente al tratamiento antibiótico previo para la EIP. Aquellos que tuvieron una ecografía negativa o una tomografía computarizada hace 48 a 72 horas y que comenzaron con los antibióticos apropiados, pero que continúan empeorando, también deben recibir imágenes repetidas., En base a estos criterios, este paciente no requiere imágenes en este momento, pero usted indica al paciente que regrese a la sala de emergencias si desarrolla fiebre, empeoramiento del dolor, vómitos o cualquier otro síntoma nuevo y le proporciona una derivación a la Clínica obstétrica/ginecológica. También revisa las directrices de los CDC para el tratamiento de la EIP y administra una dosis única de 250 mg de ceftriaxona IM y prescribe 100 mg de doxiciclina po BID x 14 días. Le das toradol para el dolor en la sala de emergencias y le recomiendas que tome ibuprofeno para las molestias en casa.,
caso #2
le preocupa esta paciente dada su hipotensión, taquicardia y mareos. Ella es capaz de hablar con usted, su vía aérea es patente y la frecuencia respiratoria es normal. Establece dos vías intravenosas de gran calibre, inicia la infusión de 1 litro de solución salina normal, coloca al paciente en el monitor y el oxímetro de pulso y ordena el tipo y el cruce. Su prueba de embarazo en orina da positivo. La paciente admite haber perdido su período y su LMP fue hace 6 semanas. Su nivel cuantitativo sérico de β-hCG es de 4000 mUI / mL.,
le preocupa que su paciente embarazada con dolor abdominal, sangrado vaginal e inestabilidad hemodinámica tenga un embarazo ectópico roto e inmediatamente llame al obstetra / ginecólogo para una evaluación de emergencia.Usted realiza un examen rápido y nota una gran cantidad de líquido libre en la pelvis. Su presión arterial mejora con la reanimación y la primera unidad de PRBCs está en infusión. El paciente es Rh negativo, por lo que se administra inmunoglobulina anti-Rho (D). Sus colegas quirúrgicos llevan al paciente al quirófano.,
- Como con cualquier otra paciente de ED, comenzar con el ABC
- Siempre obtener una prueba de embarazo en pacientes femeninas en edad fértil que presenten dolor pélvico o sangrado vaginal, incluso si la paciente insiste en que no hay posibilidad de que esté embarazada
- Realizar una historia y examen exhaustivos, que incluyan historia ginecológica/obstétrica y examen pélvico con recolección de muestras
- Mantener un amplio diferencial y descartar las causas más críticas de dolor pélvico y sangrado vaginal
- No dude en involucrar a OB/GYN temprano si su paciente es inestable