distimia y apatía: diagnóstico y tratamiento

resumen

la distimia es un trastorno del Estado de ánimo depresivo caracterizado por depresión crónica y persistente pero leve. A menudo es difícil distinguirse de la depresión mayor, específicamente en su estado parcialmente remitido porque la» pérdida de interés «o la» apatía » tiende a prevalecer tanto en la distimia como en la depresión remitida., La apatía también puede ocurrir en varios trastornos psiquiátricos y neurológicos, incluyendo esquizofrenia, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Huntington y demencias como la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia frontotemporal. Es sintomatológicamente importante que la apatía esté relacionada con, pero diferente de, la depresión mayor desde el punto de vista de sus causas y tratamiento. Los antidepresivos, especialmente los agentes noradrenérgicos, son útiles para la apatía relacionada con la depresión., Sin embargo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser menos efectivos para la apatía en pacientes ancianos deprimidos e incluso se ha informado que empeoran la apatía. Los agonistas dopaminérgicos parecen ser eficaces para la apatía. Los inhibidores de la acetilcolina esterasa, metilfenidato, antipsicóticos atípicos, nicergolina y cilostazol son otra opción. La elección del medicamento debe determinarse de acuerdo con los antecedentes y la etiología subyacente de la enfermedad objetivo.

1., Distimia

la distimia es un trastorno del Estado de ánimo depresivo que se caracteriza por una depresión crónica, persistente pero leve, que afecta al 3-6% de los individuos en la comunidad y hasta al 36% de los pacientes ambulatorios en entornos de salud mental . Aunque por definición, el estado de ánimo deprimido de la distimia no es lo suficientemente grave como para cumplir con los criterios para el trastorno depresivo mayor, se acompaña de sufrimiento subjetivo significativo o deterioro de las actividades sociales, ocupacionales u otras actividades importantes como resultado de la alteración del Estado de ánimo ., La distimia se manifiesta como un estado de ánimo deprimido que persiste durante al menos dos años (un año para niños o adolescentes) que dura la mayor parte del día, ocurre más días que no, y está acompañado por al menos dos de los siguientes síntomas:(1)falta de apetito o comer en exceso,(2)insomnio o hipersomnia,(3)baja energía o fatiga,(4)baja autoestima,(5)mala concentración o dificultad para tomar decisiones,(6)sentimientos de desesperanza.,

para diagnosticar la distimia, los episodios depresivos mayores no deben haber ocurrido durante los dos primeros años de la enfermedad (un año en niños o adolescentes), y no debe haber antecedentes de manía. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, revisión de texto (DSM-IV-TR) establece que los episodios eutimicos transitorios que duran hasta dos meses pueden ocurrir durante el curso de la distimia. En el pasado, la distimia ha tenido varios otros nombres, incluyendo neurosis depresiva, depresión neurótica, trastorno depresivo de la personalidad y depresión de ansiedad persistente.,

DSM-IV-TR categoriza la distimia de acuerdo con varios especificadores de curso: (1) inicio temprano si los síntomas comienzan antes de la edad de 21 años, (2) inicio tardío si los síntomas comienzan a los 21 años o más tarde, y (3) distimia con características atípicas si los síntomas incluyen aumento del apetito o aumento de peso, hipersomnia, sensación de parálisis plomada y sensibilidad extrema al rechazo.

a menudo es difícil diferenciar la distimia depresión específicamente en pacientes con remisión parcial o respuesta parcial al tratamiento., El trastorno depresivo mayor, la distimia, la depresión doble y algunas disforias aparentemente transitorias pueden ser manifestaciones del mismo proceso de la enfermedad. Estas variedades de estados de ánimo deprimidos, aunque son entidades diagnósticas distintas, comparten síntomas similares y responden a enfoques farmacológicos y psicoterapéuticos similares. Debido al estigma todavía asociado con la depresión, muchas personas con este trastorno pueden no ser reconocidas y no recibir tratamiento., Aunque durante mucho tiempo se ha considerado que la distimia es menos grave que la depresión mayor, las consecuencias de esta afección se reconocen cada vez más como potencialmente graves, incluido el deterioro funcional grave, el aumento de la morbilidad por enfermedad física e incluso un mayor riesgo de suicidio.

La fisiopatología de la distimia no se entiende completamente. Aproximadamente el 30% de los individuos con distimia muestran un cambio a episodios hipomaníacos en alguna etapa . La mayoría de las personas, especialmente aquellas con distimia de inicio temprano, tienen antecedentes familiares de trastornos del Estado de ánimo, incluido el trastorno bipolar., Uno o ambos padres pueden haber sufrido depresión mayor. En comparación con la depresión mayor, los pacientes con distimia tienden a tener síntomas más subjetivos y trastornos psicomotores menos dramáticos o síntomas neurovegetativos que incluyen anomalías del sueño, el apetito y los niveles de energía. Un estudio prospectivo longitudinal reveló que el 76% de los niños distímicos desarrollan depresión mayor, y el 13% desarrollan trastorno bipolar durante períodos de seguimiento de 3-12 años ., En el otro estudio, se debe señalar que alrededor del 75% de las personas con distimia cumplen con los criterios para al menos un episodio depresivo mayor, y esta combinación se conoce como Doble Depresión . Las personas con distimia que tienen episodios depresivos mayores tienden a sufrir de depresión durante largos períodos y pasan menos tiempo completamente recuperado . En un estudio de seguimiento de 10 años de personas con distimia, el 73,9% mostró recuperación del trastorno distímico, con una mediana de tiempo hasta la recuperación de 52 meses, pero el riesgo estimado de recaída en otro período de depresión crónica, incluida la distimia, fue de 71.,4%, más comúnmente dentro de los tres años .

la validez de hacer una distinción entre el trastorno depresivo de la personalidad y la distimia ha sido un tema de debate ya que el trastorno depresivo de la personalidad y la distimia se clasifican entre el espectro de menor gravedad de los trastornos depresivos. El trastorno depresivo de la personalidad se caracteriza por una visión sombría o negativa de la vida, introversión, una tendencia a la autocrítica y procesos cognitivos pesimistas, con menos que el estado de ánimo y los síntomas neurovegetativos, vistos en la distimia., La distimia o la depresión pueden coexistir con el trastorno de personalidad depresiva, y las personas que tienen trastorno de personalidad depresiva tienen un mayor riesgo de desarrollar distimia que las personas sanas después del seguimiento durante 3 años .

2. Tratamiento para la distimia

el mejor tratamiento para la distimia parece ser una combinación de psicoterapia y medicación., La respuesta clínica positiva a medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) , los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenérgica (IRSN) y los antidepresivos tricíclicos (ATC) sugiere que los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos involucran el mecanismo de la distimia. Una revisión sistemática del tratamiento antidepresivo para la distimia sugiere que los ISRS, los ADT y los inhibidores de la monoaminooxidasa son igualmente efectivos, pero los ISRS pueden tolerarse ligeramente mejor., También se ha reportado éxito con más agentes noradrenérgicos, como mirtazapina, nefazodona, venlafaxina, duloxetina y bupropión. Los antipsicóticos de segunda generación mostraron efectos beneficiosos en comparación con el placebo para el trastorno depresivo mayor o distimia, pero la mayoría de los antipsicóticos de segunda generación han mostrado peor tolerabilidad, principalmente debido a sedación, aumento de peso o anomalías en los datos de laboratorio como el aumento de prolactina. Alguna evidencia indicó efectos beneficiosos de la amisulprida de dosis baja para las personas distímicas .,

La psicoterapia y la medicación son modalidades de tratamiento eficaces para la distimia y su uso en combinación es común. Hay muchos tipos diferentes de psicoterapia, incluyendo la terapia cognitiva conductual, psicodinámica, y la psicoterapia orientada a la comprensión o interpersonal, que están disponibles para ayudar a las personas con distimia. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBSP) ha estado atrayendo más atención para el tratamiento de la depresión crónica. CBSP es una forma de psicoterapia que fue desarrollada específicamente para pacientes con depresión crónica., Su procedimiento principal se llama «análisis situacional» y es una técnica altamente estructurada que enseña a los pacientes crónicamente deprimidos cómo manejar los encuentros interpersonales problemáticos. Alienta a los pacientes a centrarse en las consecuencias de su comportamiento y a utilizar un algoritmo de resolución de problemas sociales para abordar las dificultades interpersonales. La CBSP es más estructurada y directiva que la psicoterapia interpersonal y difiere de la terapia cognitiva al enfocarse principalmente en las interacciones interpersonales, incluidas las interacciones con terapeutas., A través de esta psicoterapia, los pacientes llegan a reconocer cómo sus patrones cognitivos y conductuales producen y perpetúan problemas interpersonales y aprenden cómo remediar Patrones inadaptados de comportamiento interpersonal. La combinación de medicamentos y psicoterapia puede ser mucho más efectiva que cualquiera de los dos solos .

3. La apatía

la distimia se define esencialmente por la existencia de síntomas depresivos en algún nivel. Sin embargo, algunos pacientes que son tratados por distimia solo presentan pérdida de interés y no tienen un estado de ánimo deprimido. Esta condición debe considerarse como apatía., El término «apatía «se deriva del griego» pathos «que significa pasión, es decir, apatía significa»falta de pasión». Marin definió el síndrome de apatía como un síndrome de falta primaria de motivación, es decir, pérdida de motivación que no es atribuible a la angustia emocional, deterioro intelectual o disminución de la conciencia. Starkstein describió las características de la apatía como falta de motivación caracterizada por una disminución del comportamiento orientado a objetivos y la cognición, y una disminución de la conexión emocional con el comportamiento dirigido a objetivos., Levy y Dubois propusieron que la apatía podría definirse como la reducción Cuantitativa del comportamiento voluntario y con propósito autogenerado. En la actualidad, la apatía se trata sintomáticamente. No existe un árbol de decisión para la apatía en el DSM-IV-TR, pero existe la posibilidad de que la apatía llegue a ser manejada independientemente de los trastornos del Estado de ánimo si los mecanismos involucrados o la estrategia de tratamiento se establecen más plenamente en el futuro. Marin y Starkstein han sugerido criterios diagnósticos para esta afección., Como base de los criterios diagnósticos específicos para la apatía, se han sugerido anomalías en aspectos de la emoción, la cognición, la función motora y la motivación. Marin también ha desarrollado una escala de clasificación de la apatía, mientras que los criterios de diagnóstico para la apatía han sido propuestos por Starkstein et al. (Cuadro 1).

La apatía ha recibido una atención creciente debido a sus efectos en la emoción, el comportamiento y la función cognitiva., Parece probable que la apatía en personas con depresión sea el resultado de alteraciones del procesamiento emocional y afectivo, pero puede ocurrir típicamente En ausencia de un estado de ánimo deprimido (Figura 1).

Figura 1.

la Apatía frente a la depresión.,

La apatía ocurre en personas con una variedad de trastornos psiquiátricos y neurológicos que incluyen esquizofrenia , accidente cerebrovascular , lesión cerebral traumática , enfermedad de Parkinson , parálisis supranuclear progresiva , enfermedad de Huntington y demencias como la enfermedad de Alzheimer , demencia vascular , demencia frontotemporal y demencia debida al VIH . Marin et al., se evaluaron cinco subgrupos (adultos mayores sanos, pacientes con accidente cerebrovascular Hemisférico izquierdo, accidente cerebrovascular Hemisférico derecho, enfermedad de Alzheimer y depresión mayor) utilizando la escala de evaluación de la apatía y la escala de Hamilton para la depresión . Las puntuaciones medias de apatía fueron significativamente más altas que las puntuaciones de ancianos sanos en Ictus Hemisférico derecho, enfermedad de Alzheimer y depresión mayor. Las puntuaciones elevadas de apatía se asociaron con depresión baja en la enfermedad de Alzheimer, depresión alta en la depresión mayor y puntuaciones intermedias para la depresión en el ictus Hemisférico derecho., La prevalencia de apatía elevada osciló entre el 73% en la enfermedad de Alzheimer, el 53% en la depresión mayor, el 32% en el ictus Hemisférico derecho, el 22% en el ictus Hemisférico izquierdo y el 7% en sujetos normales. Encontraron que el nivel de apatía y depresión varió entre los grupos diagnósticos, aunque la apatía y la depresión se correlacionaron significativamente dentro de cada grupo., Por lo tanto, la apatía se observa con mayor frecuencia clínicamente en el contexto de la depresión, la demencia o el accidente cerebrovascular, y los problemas relacionados con la apatía tienden a ser importantes debido a su frecuencia, el aumento de la prevalencia, el impacto en la vida diaria, los peores resultados de rehabilitación después del accidente cerebrovascular y la carga para los cuidadores.

Levy et al. encontró que los pacientes con demencia frontotemporal y parálisis supranuclear progresiva podrían ser discriminados de los pacientes con enfermedad de Alzheimer por su apatía más severa y depresión relativamente menos severa., Además, informaron que la apatía no se correlacionó con la depresión en una muestra combinada de pacientes, incluidos aquellos con enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Parkinson y enfermedad de Huntington. La apatía, pero no la depresión, se correlacionó con una función cognitiva inferior medida por el mini examen del estado mental . Estos resultados implican que la apatía podría ser un síndrome neuropsiquiátrico específico que es distinto de la depresión, pero está asociado tanto con la depresión como con la demencia., Sintomatológicamente, es importante entender que la apatía puede ocurrir concomitantemente con la depresión, pero generalmente es diferente de ella. La depresión es un «trastorno de la emoción», mientras que la apatía es un»trastorno de la motivación». Starkstein et al. se estudió la frecuencia de la apatía entre los pacientes con accidente cerebrovascular con depresión mayor, depresión menor o ninguna depresión. Un número bastante grande (23%) de sus pacientes tenían apatía significativa., Los pacientes apáticos eran mayores, tenían una mayor frecuencia de depresión mayor (pero no menor), tenían un deterioro físico y cognitivo más grave y tenían lesiones que afectaban la extremidad posterior de la cápsula interna. En su estudio, hubo una frecuencia significativamente mayor de apatía entre los pacientes con depresión mayor, pero no aquellos con depresión menor o sin depresión. Estos hallazgos indican que aunque la depresión mayor y la apatía ocurren de forma independiente, la apatía sigue estando significativamente asociada con la depresión mayor (pero no con la depresión menor)., Esto es consistente con los resultados de estudios previos que han diferenciado entre depresión mayor y menor, incluyendo diferencias de la función cognitiva y la supresión de cortisol después de la administración de dexametasona , que se observaron en pacientes con depresión mayor pero no depresión menor.

La apatía se observa a menudo en pacientes con lesiones de la corteza prefrontal y también es frecuente después de lesiones focales de estructuras específicas en los ganglios basales, como el núcleo caudado, el pallidum interno y los núcleos talámicos dorsales mediales ., La apatía es, por lo tanto, una de las secuelas clínicas de la disrupción del eje corteza prefrontal-ganglios basales, que es uno de los sistemas funcionales involucrados en el origen y control del comportamiento propositivo autogenerado. La localización anatómica de la disfunción regional asociada con la apatía y la depresión parece superponerse considerablemente. Se ha notificado que la depresión es más frecuente cuando las lesiones focales son anteriores e izquierdas ., Levy y Dubois propusieron que los mecanismos responsables de la apatía podrían dividirse en tres subtipos de procesamiento interrumpido: «emocional-afectivo», «cognitivo» y «autoactivación» pérdida de autoactivación psíquica.

4.,/tr>

Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., ** Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina. *** Antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos. **** Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-dopamina.

Tabla 2

es Posible que los medicamentos para la apatía.

teniendo en cuenta los hechos de que la apatía está relacionada con la función cognitiva y la interrupción del eje corteza prefrontal-ganglios basales, se puede considerar que la apatía se asemeja a la demencia subcortical y que es tratable utilizando agentes dopaminérgicos en el sistema nervioso central., Un número creciente de informes han documentado el tratamiento de la apatía con una variedad de agentes psicoactivos. Varios estudios pequeños han indicado que los psicoestimulantes, los dopaminérgicos y los inhibidores de la colinesterasa podrían ser beneficiosos para este síndrome. Sin embargo, no hay consenso actual sobre el tratamiento de la apatía, y la información sobre la farmacoterapia para esta condición depende principalmente de la etiología subyacente y la enfermedad de fondo., Por ejemplo, los agonistas de la dopamina parecen ser prometedores para mejorar la apatía en pacientes con enfermedad de Parkinson, mientras que los antipsicóticos atípicos utilizados en la esquizofrenia y los inhibidores de la colinesterasa han sido reportados como útiles para tratar la apatía en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Por lo tanto, el tratamiento de la apatía debe seleccionarse de acuerdo con su etiología. Los pacientes deprimidos con apatía deben recibir antidepresivos, que también pueden aliviar otros síntomas. Sin embargo, se ha planteado precaución sobre el uso de ISRS para personas mayores deprimidas, ya que puede empeorar la apatía ., Dado que la disfunción del lóbulo frontal se considera una de las causas de la apatía, los pacientes con apatía primaria pueden responder a psicoestimulantes como metilfenidato o dextroanfetamina. También ha habido informes sobre la mejora de la apatía y la función cognitiva después del accidente cerebrovascular mediante el tratamiento con cilostazol . Como métodos no farmacológicos , la electroterapia craneal para la estimulación de la apatía después de una lesión cerebral traumática y la terapia de estimulación cognitiva para los síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer podrían tener algún valor, pero la evidencia espera estudios futuros.,

el síndrome de apatía está asociado con muchas enfermedades, pero se desconoce si los medicamentos son aplicables en este espectro de enfermedades de fondo. Por ejemplo, ¿los inhibidores de la colinesterasa que se usan en pacientes con enfermedad de Alzheimer serían efectivos para la apatía asociada con la depresión mayor? Estas cuestiones deberían examinarse en futuros estudios.