Discinesia escapular, el culpable olvidado del dolor de hombro y cómo rehabilitar / SICOT-J

© Los autores, publicado por EDP Sciences, 2019

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Introducción

la articulación glenohumeral (GHJ) es la puerta de enlace entre el esqueleto axial y el miembro superior., La fosa glenoidea y la cabeza humeral operan de una manera sinérgica compleja para permitir los movimientos multiplanares de la articulación. El equilibrio entre la estabilidad articular y la libertad de movimiento está regulado por factores estáticos (formas óseas, ligamentos) y dinámicos (músculos). El GHJ es una articulación bastante inestable en comparación con las otras articulaciones de bola y zócalo en el cuerpo, pero los factores mencionados anteriormente proporcionan estabilidad relativa en múltiples planos de movimiento., En la enfermedad, la mayoría de los pacientes se quejan de pérdida de la función y dolor, siendo el manguito rotador, la cápsula del hombro y el pinzamiento los culpables más comunes. En contraste, los trastornos de la escápula a menudo se descuidan debido a la falta de conciencia y experiencia en la evaluación., Esta revisión destaca la discinesis de la escápula, «la anatomía y cinética anormales del escapulario» y con el objetivo de (a) mejorar la comprensión de los principios biomecánicos de la función escapular, (B) estudiar la fisiopatología relacionada en diferentes procesos de la enfermedad y (c) delinear los regímenes de rehabilitación disponibles para el manejo de la enfermedad.

anatomía de la escápula

la escápula es un hueso triangular complejo en la jaula torácica posterior entre los niveles de T2 y T7., Se compone de:

• la superficie Anterior (costal) – tiene una superficie cóncava que sirve como fijación para subescapularis y serratus anterior. El proceso Coracoide se origina en la superficie anterior lateral superior. Esta es una proyección «en forma de dedo» donde se unen el pectoral menor, el bíceps Brachi (cabeza corta) y el Coracobrachialis. En el aspecto superior de la superficie anterior se encuentra la Unión del Omohioide, uno de los músculos de la correa .

• La superficie Lateral – Contiene la fosa glenoidea, la escápula parte de la articulación glenohumeral., También se encuentran aquí los tubérculos Supraglenoides e Infraglenoides que proporcionan fijación para la cabeza larga del bíceps braquial y tríceps braquial, respectivamente .

• la superficie Posterior-contiene las estructuras óseas de la columna vertebral, acromión, fosa supraespinosa y fosa infraespinosa. La columna vertebral y el acromión contienen la Unión de trapecio y deltoides, mientras que las fosas supraespinosas e infraespinosas sirven como unión para supraespinoso e infraespinoso, respectivamente., La superficie posterior lateral inferior también proporciona fijación para Teres Minor, Teres Major y Latissimus Dorsi .

la superficie Medial-proporciona accesorios para escápulas elevadoras, romboides menores y romboides mayores .

además de los diversos accesorios musculares, hay dos articulaciones articuladas. La primera es la articulación acromioclavicular, apoyada por los ligamentos trapezoidales y Conoides que se unen al proceso coracoide y la cápsula de la articulación acromioclavicular que incorpora el ligamento acromioclavicular., La clavícula cumple tres funciones:

1. apoya el brazo, manteniendo el húmero alejado del tórax;

2. protege el canal cervicoaxilar;

3. actúa como un medio de transferencia de fuerza desde el núcleo al brazo .

la segunda articulación es la articulación glenohumeral que está estabilizada por cuatro ligamentos anteriores, los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior y el ligamento coracohumeral. La estabilidad Posterior es ayudada por la cápsula posterior.,

además de las articulaciones articuladas, hay que tener en cuenta la articulación entre la escápula y el tórax. Aunque no se produce ninguna articulación ósea aquí, está permitiendo un gran grado de movimiento de» deslizamiento » en un plano tridimensional. El papel del escapulario y sus aditamentos musculares es controlar dinámicamente la posición del glenoide para permitir un movimiento biomecánico óptimo en la articulación de movimiento glenohumeral.

Escapulario biomecánica

La escápula sirve cuatro biomecánica funciones:

• es el centro de rotación del húmero.,

• es el ancla del húmero en la pared torácica.

• evita que el acromión obstruya el movimiento del húmero tanto en abducción como en flexión, por lo que no hay pinzamiento.

• es el medio por el cual las fuerzas se transmiten desde el núcleo hasta el brazo.

dada la parte integral de la escápula de la cadena cinemática del brazo superior, la posición escapular y por lo tanto la posición glenoide dictan los grados de libertad dentro de cada plano de movimiento del hombro .,

para permitir esto, la escápula puede moverse de las siguientes maneras (Figura 1):

• elevación/depresión;

• protracción/retracción;

• rotación interna/externa;

• rotación Superior/inferior;

• inclinación Anterior/posterior.

El análisis de los movimientos clave del hombro, flexión y abducción ha proporcionado una apreciación integral de las etapas de movimiento involucradas. Se entiende que para que estos movimientos ocurran, la articulación glenohumural y la articulación escapulotorácica se mueven en armonía. Inman et al. encontrado que para los primeros 30 grados de flexión y 60 grados de abducción del húmero, la escápula busca encontrar una posición de estabilidad para optimizar la potencia de estos movimientos ., En algunos casos, la escápula permanecería fija con la articulación glenohumeral siendo el área principal de movimiento o la escápula se traduciría medialmente o lateralmente para ayudar al movimiento glenohumeral. El estudio concluyó que para los primeros grados de movimiento, el movimiento de la escápula era específico de la persona, con variaciones observadas . La posición óptima que encontró la escápula se denominó la fase de ajuste., Una vez que la flexión o abducción superaba esos niveles, el comportamiento de la escápula era mucho más uniforme, con una relación de movimiento entre el ángulo glenohumeral y escapulotorácico de 2:1, por ejemplo para una extensión de 15 grados del húmero, 10 grados ocurrirían en la articulación glenohumeral, 5 grados en la escapulotorácica.

estudios más recientes han sugerido un patrón de movimiento escapular menos variable, siendo el componente clave la rotación hacia arriba, seguido por la inclinación posterior y la rotación externa., La investigación ha destacado que el trapecio superior e inferior junto con el serrato anterior son los músculos que afectan principalmente el movimiento escapular y causan dykinesia. Cuando la biomecánica de la escápula se considera en relación con la anatomía, se hace evidente que la combinación de movimientos, planos y músculos involucrados hay una amplia gama de combinaciones que podrían conducir a una función de movimiento anormal .,

fisiopatología escapular/patomecánica

las causas de la discinesis escapular se pueden dividir en tres grupos:

1. relacionadas con el hombro;

2. relacionadas con el cuello;

3. relacionadas con la postura .

a) causas relacionadas con el hombro de la dykinesia escapular

relacionadas con el hombro – las patologías del hombro son el origen más común de las quejas. Casi todas las patologías del hombro se acompañan de un grado de discinesia ., Las patologías más comunes que se asocian con alguna forma de discinesis escapular son: (1) inestabilidad acromioclavicular, (2) pinzamiento del hombro, (3) lesiones del manguito rotador, (4) lesiones del labrum glenoideo, (5) fractura de clavícula y (6) relacionada con el nervio. La característica común de todas estas patologías es la alteración del ritmo escapulohumeral .

el pinzamiento del hombro se asocia con mayor protracción escapular (en las posiciones de reposo), mayor inclinación posterior (durante la abducción) y mayor rotación interna (durante la elevación del plano)., Además, la escápula muestra menos rotación hacia arriba cuando el plano escapular está elevado .

la escápula tiene un patrón de desempeño diferente en la inestabilidad del hombro, con rotación reducida cuando el brazo está elevado, pero mayor rotación interna cuando el plano escapular está elevado .

en el hombro congelado, la escápula gira externamente más temprano y en mayor grado en comparación con una escápula normal. Pero la investigación no ha demostrado que el aumento de la movilidad de la escápula sea un mecanismo compensatorio .,

como se mencionó anteriormente en la sección de Biomecánica, el ritmo escapulohumeral puede ser alterado por un patrón inadecuado de activación muscular (demasiado lento o demasiado rápido) o fuerza inadecuada de contracción muscular (demasiado fuerte o demasiado débil). Muchos músculos que actúan en diferentes direcciones influyen en la escápula, y es comprensible que el momento y la fuerza de la actividad muscular dicta su movimiento .

La fatiga es un determinante importante del rendimiento muscular. McQuade et al. han demostrado que con el aumento de la fatiga el ritmo escapulohumeral es menos eficaz., Sería interesante si la misma configuración experimental se extendiera a actividades más complejas, incluyendo más músculos. De esa manera, los investigadores pudieron observar 1) fatiga muscular después de los movimientos de la vida real, 2) qué músculos eran más susceptibles a la fatiga y 3) si los músculos asumen dominancia una vez que los sinergistas están fatigados . Otros problemas musculares, como la rigidez del dorsal ancho, han sido reportados para afectar la rotación de la escápula, tirando del hueso por encima .,

el trapecio y el serrato anterior se han relacionado con el desarrollo de discinesis tanto en el pinzamiento del hombro como en la inestabilidad del hombro. En el pinzamiento, el trapecio superior e inferior junto con el serrato anterior han alterado su patrón de activación, con las trapecias mostrando una mayor fuerza de activación en comparación con el serrato anterior .

la artropatía del manguito rotador promueve el aumento de la acción de los músculos del manguito rotador, supraespinoso e infraespinoso, y del trapecio superior cuando se compara con los pacientes sintomáticos .,

los tejidos blandos que rodean el hombro se han relacionado con el desarrollo de la mecánica escapular alterada. Es decir, tanto los músculos pectorales (mayores y menores) como la cápsula glenohumeral han sido identificados como factores importantes. La tensión de los músculos de la región pectoral promueve la traducción anterior de la cintura escapular y, en consecuencia, la escápula . Además, la rigidez de la parte posterior de la cápsula glenohumeral muestra una posición escapular en reposo alterada, más anteriormente en comparación con los individuos normales, un patrón similar al pinzamiento del hombro .,

b) relacionados con el cuello

Hay dos subtipos de patologías del cuello que pueden afectar al hombro: 1) síndromes de «dolor de cuello mecánico» y 2) síndromes relacionados con la raíz del nervio cervical. Los síndromes de «dolor de cuello mecánico» se definen como un grupo de patologías que afectan a las articulaciones (cambios degenerativos) y los músculos (por ejemplo, fatiga o desequilibrio) del cuello. Todavía no se ha establecido cómo los síntomas se refieren al hombro, pero se puede apreciar la proximidad de tales estructuras a la zona. Se ha postulado que la postura corporal afecta la fuerza muscular., De hecho, debido al estilo de vida occidental y el uso extensivo de computadoras, los pacientes adquieren una postura «encorvada». Como resultado, las espinas cervicales y torácicas superiores pierden sus curvaturas naturales .

por el contrario, el vínculo entre las patologías nerviosas (por ejemplo, compresión de la raíz nerviosa o avulsión) en el cuello y las quejas relacionadas con el hombro está bien establecido., Todos los nervios que proporcionan el suministro sensorial y motor al hombro se originan en el plexo braquial, especialmente de las raíces C5 y C6, y el nervio accesorio (atraviesa desde las porciones superiores de la médula espinal y las partes inferiores del cerebro hacia el músculo esternocleidomastoideo) . Las patologías surgen cuando los nervios activan inapropiadamente uno o más nervios alrededor de la escápula y, en consecuencia, desorganizan el ritmo de los movimientos escapulares en relación con el esqueleto principal o el miembro superior., El patrón de activación muscular es una parte importante de la evaluación clínica y la rehabilitación, como se explica más adelante.

C) Las causas posturales de discinesis escapular

la cifosis torácica excesiva y la lordosis cervical alteran la posición de reposo de la escápula. Los atletas son más susceptibles a estos cambios. Dependiendo de su deporte, desarrollan desequilibrios musculares centrales que alteran las curvaturas espinales y las tensiones de los tejidos blandos .

Epidemiología de la escápula discinesis

la articulación del hombro juega un papel importante en la función del Miembro superior y en las actividades de la vida diaria., Las patologías del hombro son muy comunes con el riesgo de por vida entre el 40% y el 60% . En particular, los atletas que utilizan principalmente el brazo sobre la cabeza (por ejemplo, voleibol, balonmano, natación, tenis) tienen un mayor riesgo de lesionar una de las estructuras del hombro . El otro grupo de alto riesgo son las personas que usan computadoras personales .

se ha detectado discinesis escapular en individuos con o sin síntomas. Está estrechamente relacionado con la inestabilidad del hombro y el síndrome de pinzamiento del hombro .,

evaluación clínica

la evaluación clínica de la escápula se divide en tres etapas: (1) observación directa; (2) movimientos asistidos manualmente y (3) Evaluación de las estructuras circundantes .

para realizar la observación directa de la escápula, se evalúa la posición escapular en reposo del paciente, seguida de la observación de movimientos activos; se pone de pie y sostiene una bolsa de 1 kg y se le pide que realice un movimiento activo simple; flexión y abducción del hombro, mientras que el examinador observa alas, elevación temprana, rotación rápida hacia abajo y encogimiento de hombros., Los resultados se señalan como una respuesta Sí/no, seguida de una descripción de los mejores resultados.

movimientos manuales de la escápula: dos pruebas están involucradas en este paso, la prueba de asistencia escapular (SAT) y la prueba de reposicionamiento escapular (retracción) (SRT). El SAT implica que el examinador empuja el borde medial inferior de la escápula hacia afuera y hacia arriba mientras estabiliza el borde medial superior cuando el paciente tiene su húmero elevado. Esta prueba evalúa cuán diferente se percibe el dolor., En una prueba positiva el dolor se reduce y por lo general es positivo en pacientes con arco doloroso o pinzamiento del hombro.

no hay falsos positivos en pacientes asintomáticos (Figura 2). En la TER el examinador tiene que posicionar y estabilizar el borde escapular medial con una mano, mientras que al paciente se le pide que eleve su brazo isométricamente (sin cambio en el ángulo de la articulación) contra la otra mano del examinador. De nuevo, la prueba es positiva cuando esta maniobra reduce el dolor que siente el paciente., Esta prueba también es positiva si la fuerza del paciente aumenta durante la elevación isométrica del brazo. La prueba de reposicionamiento escapular es suficientemente específica y sensible en lesiones del manguito rotador (Figura 3) .

3) Evaluación de las estructuras circundantes: se evalúan las estructuras alrededor de la escápula (columna torácica, articulación acromioclavicular, músculos del manguito rotador, dos cabezas del bíceps y el labrum glenoideo)., Es importante evaluar estas estructuras a fondo con el fin de excluir o confirmar las causas alternativas de los síntomas. El evaluador está buscando síntomas (dolor, pérdida de función) en otras estructuras, laxitud de tejidos blandos y potencia muscular .

El tratamiento de la discinesis escapular

la rehabilitación escapular debe formar parte de un programa más amplio de fisioterapia del hombro para abordar las necesidades funcionales del paciente individual y las deficiencias concurrentes de estructuras vecinas, como el hombro o el cuello., La fisioterapia puede ser un complemento de la reparación quirúrgica de lesiones estructurales o un enfoque independiente para el manejo de los síntomas del paciente. El objetivo principal de la terapia es mejorar la cadena cinemática en diferentes niveles desde la columna cervical y torácica hasta el hombro. La evaluación clínica debe identificar si la discinesis escapular es un déficit en la movilidad de los tejidos blandos o en la acción muscular.

los déficits en flexibilidad incluyen diferentes grupos musculares y componentes articulares. El tratamiento principal es el estiramiento de la estructura afectada para aumentar la longitud de trabajo., El músculo pectoral se estira mejor mediante la técnica «estiramiento unilateral de la esquina», una técnica que implica la abducción pasiva del húmero a 90 grados de la posición de reposo .

la cápsula posterior de la articulación glenohumeral responde mejor a técnicas como» estiramiento del sueño «y» estiramiento cruzado del cuerpo » que mejoran la movilidad de la articulación (Figura 4) .

rehabilitación de la musculatura

la rehabilitación de los patrones de activación muscular se divide en tres etapas: (1) «control consciente activo», (2) «fuerza y control para las actividades diarias» y (3) «control en el rendimiento deportivo». Los músculos involucrados son el serrato anterior y las tres partes del trapecio (superior, medio, inferior). La duración media prescrita de esos programas es de 12 semanas con resultados funcionales satisfactorios ., Los grupos específicos que tienen mayores necesidades, como los jugadores de voleibol, deben someterse a programas más largos, alrededor de 3 meses .

1. Control consciente activo

la musculatura escapular requiere una reorientación para volver a activar el patrón correcto de activación. La parte inferior del trapecio se puede orientar con «ejercicio de orientación escapular» que promueve el reenganche dirigido del músculo bajo retroalimentación táctil de la otra extremidad . La investigación ha demostrado que el entrenamiento consciente de los músculos tiene mejoras definitivas en la cadena cinemática, pero los resultados se pueden revertir .,

Además de la rehabilitación de los músculos, las estructuras circundantes deben estar involucradas. Especialmente, la posición de descanso de la columna vertebral debe abordarse. Se enseña al paciente a mantener una posición espinal neutra, respetando las curvaturas de la columna vertebral en los diferentes niveles. Este reentrenamiento comienza desde la columna lumbar, seguida por la torácica y finalmente la columna cervical. El efecto es volver a comprometer los músculos estabilizadores paraespinales para mantener una posición espinal neutral. Se aconseja a los pacientes practicar esta actividad varias veces a lo largo del día .

2., Fuerza y control para las actividades diarias

el concepto principal de esta etapa es la activación concurrente de los músculos con el fin de realizar actividades de la vida diaria. La prescripción debe incluir tanto las actividades de» cadena abierta «como las de» cadena cerrada». Los ejercicios deben repetirse bajo diferentes condiciones de soporte de peso. Las actividades de «cadena abierta» incluyen ejercicios de» fila baja»,» deslizamiento inferior»,» cortacésped «y» robo», que reengancharon el músculo romboide (Figura 5)., Las actividades de «cadena cerrada» tienen como objetivo promover la conciencia de la articulación en el espacio (propiocepción) y la coordinación de los músculos del manguito rotador . Por otra parte, la fuerza muscular se puede lograr mediante la participación de los músculos deficientes en el aislamiento mientras se minimiza la actividad de los más fuertes .

3., Control en el rendimiento atlético

dependiendo del deporte y las necesidades funcionales del individuo, una prescripción detallada de ejercicios de fortalecimiento muscular debe adherirse a los principios de «control escapular» y «fuerza muscular específica de la tarea» .

conclusión

la escápula es un componente poco apreciado de la cadena cinemática del hombro. La importancia se pone de relieve por las mejoras significativas en la capacidad funcional después de la rehabilitación.,

la evaluación clínica de la posición y función de reposo escapular es primordial para la prescripción de los ejercicios de fisioterapia necesarios.

conflictos de intereses

ACP e IMC no tienen conflictos de intereses que declarar.

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