Diarrea Post-colecistectomía: a running commentary / Gut

desde que la colecistectomía laparoscópica eclipsó el procedimiento abierto a principios de la década de 1990, ha habido un aumento mundial en las tasas anuales de colecistectomía de entre 20% y 50%.12 Esto ha ocurrido a pesar de la falta de evidencia de que la incidencia de cálculos biliares haya aumentado en el mismo grado., La colecistectomía laparoscópica tiene una tasa de mortalidad más baja que la colecistectomía abierta, pero en vista del aumento de la tasa de colecistectomía, es posible que no haya disminución en el número total de muertes asociadas con esta operación.1 Los cambios en las indicaciones para un procedimiento más seguro y la demanda inducida por el paciente o el médico pueden explicar el aumento de la tasa de colecistectomía. Los pacientes y los médicos pueden tener un umbral más bajo para la tolerancia de los síntomas asociados con cálculos biliares que en la era pre-laparoscópica., Como los cálculos biliares pueden estar asociados con un espectro de síntomas, desde ninguno hasta aquellos asociados con complicaciones potencialmente mortales, en muchos casos la decisión de operar puede ser arbitraria. Esto es especialmente así, ya que la gran mayoría de los cálculos biliares son asintomáticos, y es mejor dejarlos tranquilos.3

encuestas de pacientes entre dos y 24 meses después de la colecistectomía abierta y Laparoscópica indican que el 40-50% de los pacientes tienen persistencia de uno o dos síntomas como dispepsia flatulenta o dolor abdominal sordo, aunque el 80-90% considera la operación como altamente exitosa.,45 encuestas cuidadosas realizadas antes y después de la cirugía indican que el 13% de los pacientes tienen dolor de tipo biliar persistente.6 aunque es fácil formular una definición de dolor de tipo biliar para fines de investigación, las características del dolor causado por cálculos biliares todavía son inciertas.7

aparte de las cuestiones de mortalidad relacionada con el procedimiento, cambio de indicaciones para la cirugía y alivio de los síntomas, hay mucha preocupación sobre la morbilidad post-colecistectomía laparoscópica en forma de lesiones de las vías biliares. Mayor (2,1% v 3,2%) y menor (5,9 v 9.,8%) Las complicaciones postoperatorias ocurren con menor frecuencia con la cirugía laparoscópica. Sin embargo, las lesiones mayores de las vías biliares ocurren en aproximadamente 0.33–0.5% de las operaciones laparoscópicas, en comparación con aproximadamente 0.06% de los procedimientos abiertos.8

un pequeño pero importante número de pacientes se quejan de diarrea a largo plazo después de la colecistectomía. En una encuesta telefónica retrospectiva de 148 pacientes que habían tenido una colecistectomía cuatro años antes, 12% describieron un cambio importante en su hábito intestinal con más de tres y hasta seis deposiciones acuosas al día.,9 otros reportes indican que cuando los pacientes son interrogados sobre sus hábitos intestinales después de la colecistectomía, entre el 5% y el 8% responden que tienen diarrea. Las encuestas retrospectivas, sin embargo, tienen inconvenientes y quedan preguntas sobre si la colecistectomía en sí causó la diarrea, si hubo diarrea preoperatoria y si lo que el paciente describe como diarrea es diarrea real o simplemente aumento de la frecuencia de defecación., En este número (Ver página 889) Hearinget al aborda estas preguntas en una encuesta prospectiva de síntomas y mediciones de la función intestinal antes y después de la cirugía en 106 adultos. Los pacientes estimaron que su frecuencia intestinal aumentó en una mediana de una evacuación intestinal por semana, Pero las mediciones del intervalo interdefecatorio y el tiempo de tránsito intestinal completo utilizando la puntuación de la forma de heces de Bristol no cambiaron significativamente. Dos de los tres pacientes que habían declarado tener diarrea habitual o siempre antes de la cirugía informaron de un deterioro de la diarrea después de la cirugía., En seis pacientes que declararon tener diarrea por lo general o siempre en el postoperatorio, cinco habían percibido que tenían diarrea menos frecuente o ninguna diarrea en el preoperatorio. Así, cinco pacientes experimentaron un deterioro en su percepción de diarrea o percibieron que habían desarrollado diarrea por primera vez en el postoperatorio., La situación es aún más difícil de interpretar, ya que al menos dos de los cinco pacientes que percibieron un deterioro de su diarrea o que percibieron que habían desarrollado diarrea por primera vez después de la operación, pueden haber tenido síndrome de intestino irritable antes y después de la operación. La medición objetiva de la diarrea utilizando el intervalo interdefecatorio y la forma fecal en estos cinco pacientes no mostró evidencia de diarrea, excepto quizás en uno., A pesar de que Hearing et al no mostraron una diferencia en el tiempo de tránsito intestinal completo después de la colecistectomía utilizando la técnica de forma de heces, se ha demostrado previamente utilizando un método de pellets radiopacos que el tiempo de tránsito intestinal completo se acorta en aproximadamente un 20% como consecuencia de la operación.9 lamentablemente, la colecistectomía tiene un efecto secundario deseado para los pacientes con estreñimiento percibido preoperatorio, la mayoría de los cuales se sienten aliviados de esta molestia postoperatoria.

¿Cuáles son los mensajes para llevar a casa?, 13-40% de los pacientes presentan dolor abdominal persistente después de la colecistectomía, aunque la gran mayoría considera su operación como un éxito. Hasta el 12% de los pacientes post-colecistectomía cuando se les pregunta sienten que tienen diarrea como consecuencia de su operación, y al menos el 4-5% de los pacientes tienen un deterioro definitivo en su diarrea percibida o perciben que han desarrollado diarrea por primera vez. Sin embargo, las evaluaciones objetivas postoperatorias rara vez demuestran diarrea de Nueva aparición. Algunos de estos pacientes pueden tener el síndrome del intestino irritable., Todavía está en duda si el tiempo de tránsito orocecal medio se vuelve más rápido después de la operación y esto requiere más estudio. La diarrea grave y de alto volumen no parece ocurrir como consecuencia de la colecistectomía y, si lo hace, es extremadamente rara. Cuando se enfrenta a un paciente con posible diarrea post-colecistectomía, los médicos deberían considerar el síndrome del intestino irritable y evaluar la situación objetivamente desde el principio con registros de la frecuencia de defecación, la forma de las heces y las evaluaciones del tiempo de tránsito orocecal y el peso de las heces.,