resumen
antecedentes. El aumento de la presión arterial (PA) en el hogar por la mañana es un predictor asintomático significativo de daño en los órganos diana en los hipertensos. Nuestro objetivo fue evaluar los determinantes de la diferencia matutina-vespertina en el hogar (MEdiff) en pacientes Argentinos. Método. Los hipertensos tratados con edad de 18 años participaron en un estudio transversal, después de realizar la medición de la PA en casa por la mañana y por la noche. MEdiff fue mañana menos tarde casa promedio de resultados., Las Variables identificadas como predictores relevantes se introdujeron en un modelo de análisis de regresión lineal multivariable. Resultado. Se incluyeron trescientos sesenta y siete hipertensos medicados. La Edad Media fue de 66,2 (14,5), el IMC de 28,1 (4,5), el colesterol total de 4,89 (1,0) mmol/L, el 65,9% mujeres, el 11,7% fumadores y el 10,6% diabéticos. La media de la MIFF fue de 1,1 (12,5) mmHg sistólica y 2,3 (6,1) mmHg diastólica, respectivamente. La PA Media auto-registrada fue de 131,5 (14,1) mmHg sistólica y 73,8 (7,6) mmHg diastólica, respectivamente. La media de la PB domiciliaria matutina y vespertina fue de 133,1 (16,5) frente a 132 (15,7) sistólica y 75,8 (8).,4) frente a 73,5 (8,2) diastólica, respectivamente. Se encontraron valores significativos del coeficiente beta en la mediff sistólica para la edad y el tabaquismo y en la diastólica para la edad, el tabaquismo, el colesterol total y los bloqueadores de los canales de calcio. Conclusion. En una cohorte de pacientes medicados Argentinos, la edad avanzada, el tabaquismo, el colesterol total y el uso de bloqueadores de los canales de calcio fueron determinantes independientes del MEdiff domiciliario.
1., Introducción
la monitorización domiciliaria de la presión arterial (HBPM) es bien aceptada entre los pacientes y ha sido reconocida como superior a las mediciones convencionales de la presión arterial en términos de refinar el diagnóstico y el control de la hipertensión . Muestra una buena reproducibilidad, garantizada por promedios de presión arterial (Pa) basados en varias lecturas realizadas durante varios días. Además, evita el efecto de la bata blanca, está libre de sesgo de dilución del observador y, en comparación con la PA del consultorio, ofrece un mejor valor pronóstico en la predicción de mortalidad y eventos cardiovasculares (CV).,
existen variaciones diurnas en los promedios de la HBPM, y las guías actuales recomiendan que las mediciones de la PA se realicen al menos por la mañana y por la noche . Hasta la fecha, estas fluctuaciones de la PA diurna derivadas del hogar se han relacionado con varios factores como el sexo masculino, la edad avanzada, el uso de medicamentos antihipertensivos , el consumo regular de alcohol , la apnea del sueño , el insomnio , el tiempo pre o postbathing , el tiempo pre o postprandial , el tabaquismo y la exposición al tabaco, y los antecedentes de enfermedad cardiovascular .
el ritmo diurno de la HBPM puede proporcionar información pronóstica importante., Por ejemplo, los estudios han destacado la capacidad predictiva independiente de la PA matutina sobre la vespertina para el daño subclínico del órgano diana . También han demostrado que las diferencias entre la PA matutina y vespertina pueden ser más pronunciadas en pacientes con hipertensión y que existen discrepancias entre etnias en cuanto a si la PA matutina o vespertina es mayor con la PMHB: básicamente, los estudios del Noreste Asiático mostraron consistentemente una Pa matutina más alta y los Estudios Europeos mostraron una Pa vespertina más alta en el hogar o poca diferencia en el promedio ., Además, se ha demostrado que en individuos con hipertensión matutina, cuyos valores de PA en la noche fueron relativamente más bajos que los de la mañana, hay un mayor riesgo de accidente cerebrovascular . En el otro lado del espectro diurno, la PA vespertina también tiene un alto significado pronóstico .
la diferencia de PA matutina/vespertina en el hogar (MEdiff) es un índice potencialmente útil para el manejo de los pacientes hipertensos tratados, que se calcula como pa domiciliaria matutina menos vespertina., Ya se sabe que es un predictor significativo de hipertrofia ventricular izquierda , independientemente de los niveles medios de PA domiciliaria.
en este estudio se intentó aclarar los determinantes del MEdiff domiciliario de manera estandarizada en pacientes medicados Argentinos remitidos a una institución para el control de la PA.
2. Métodos
2.1., Población del estudio
se trata de un estudio transversal En el que se revisaron retrospectivamente las historias clínicas para extraer datos de pacientes hipertensos ambulatorios ≥18 años remitidos por sus médicos tratantes para una HBPM a la sección de hipertensión, Departamento de Medicina Interna, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina (Estudio Hiba-Home). Todos los pacientes recibieron tratamiento estable durante al menos 4 semanas. El período analizado fue de abril de 2008 a abril de 2010.,
se utilizó la base de datos médica electrónica del hospital para obtener información sobre la historia clínica, El consumo de medicamentos y los hábitos de tabaquismo de cada participante. La hipertensión arterial se clasificó como pa convencional de al menos 140 mmHg sistólica o diastólica de 90 mmHg y pa domiciliaria promedio de al menos 135 mmHg sistólica o diastólica de 85 mmHg según los límites internacionalmente aceptados . El tabaquismo se definió como el uso diario de productos de tabaco. El índice de masa corporal (IMC) fue el peso corporal en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados., La enfermedad cardiovascular previa incluyó cardiopatía isquémica, fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca congestiva. Los trastornos cerebrovasculares previos incluyeron ataque isquémico transitorio o ictus. El colesterol sérico y la glucosa en sangre se determinaron mediante métodos enzimáticos automatizados en muestras de sangre venosa en los 6 meses anteriores a la HBPM. La Diabetes mellitus fue un diagnóstico auto-reportado, un nivel de glucosa en sangre en ayunas de 7,0 mmol/l (126 mg/dL) en dos mediciones, o Aleatorio ≥11,1 mmol/l (200 mg / dL), o uso de antidiabéticos.
2.2., Mediciones de PA domiciliaria
de acuerdo con un protocolo ya publicado por nuestro grupo , los pacientes registraron su BPs domiciliaria matutina, vespertina y vespertina durante 4 a 5 días consecutivos de manera duplicada con una diferencia de 1 minuto entre lecturas, después de 5 minutos de descanso en posición sentada con un dispositivo oscilométrico (Omron HEM-705cp, Omron Corp., Tokio, Japón), previamente validado de acuerdo con los estándares de la British Hypertension Society (BHS), utilizando el tamaño de manguito apropiado., Fueron instruidos sobre cómo realizar estas mediciones por los miembros del personal técnico y trajeron a casa un folleto estandarizado con indicaciones que les recordaban realizar las mediciones de la siguiente manera: (1) al despertar antes del desayuno, antes de la ingesta de medicamentos antihipertensivos y después de la micción por la mañana, (2) por la tarde dentro de un período de 4 horas a partir de las 2 p. m., y (3) por la noche antes de la cena, no antes de las 8 p. m. en todos los casos, las mediciones se tomaron sin hablar o cruzar las piernas durante el procedimiento y utilizando, siempre que sea posible, siempre el brazo no dominante., Para los fines de este estudio, las medidas matutinas y vespertinas fueron analizadas por separado, y las medidas vespertinas fueron incluidas en los promedios de la PA total.
2.3. Métodos estadísticos
Todos los datos se expresan como media ± de o porcentaje. Para la comparación de medias y proporciones, aplicamos test y Estadística, respectivamente. Lo consideramos estadísticamente significativo. Se construyó un modelo en el que las variables estadísticamente significativas asociadas con el mediff domiciliario en los análisis univariables se introdujeron en un análisis de regresión lineal multiajustado.
3. Resultados
3.1., Características de los Participantes
3.2. BP Control Status
3.3. Diferencia mañana-tarde
Después de excluir a los fumadores en el análisis, el MEdiff global alcanzó significación estadística tanto para la PB sistólica () como diastólica ().
3.4. Determinantes de la diferencia Mañana-Tarde
en los análisis univariados, las variables analizadas fueron edad, sexo, etnia, hábito tabáquico, sistólica y diastólica de consultorio, IMC, diabetes, antecedentes de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, número y clase de fármacos antihipertensivos y colesterol total., De ellas, las variables predictivas significativas que se incorporaron posteriormente al modelo de regresión lineal multivariable fueron la edad (, sistólica y diastólica), el tabaquismo (, sistólica y diastólica), el colesterol total (, diastólica) y el uso de bloqueadores de los canales de calcio (, diastólica).
en el análisis multivariable de nuestro estudio, los determinantes independientes de la elevación de la mediff sistólica fueron la edad y el tabaquismo y de la diastólica fueron la edad, el tabaquismo, el colesterol total y los bloqueadores de los canales de calcio. Estos determinantes explicaron 6,2% y 8.,5% de la varianza en la diferencia de PA domiciliaria sistólica y diastólica mañana-tarde (Tabla 2).
4. Discusión
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los determinantes del MEdiff domiciliario en pacientes argentinos que fueron remitidos a la sección de hipertensión arterial de nuestro hospital para realizar una HBPM. Nuestro principal hallazgo en 367 sujetos fue que la edad avanzada, el tabaquismo, el colesterol total y el uso de bloqueadores de los canales de calcio fueron determinantes independientes del MEdiff domiciliario., Hasta donde sabemos, estos son los primeros datos del tipo recolectados de un grupo Sudamericano, compuesto principalmente por individuos caucásicos de clase media urbana, predominantemente mujeres.
4.1. Perfil de PA domiciliaria mañana-noche
en los sujetos de nuestro estudio encontramos que, con excepción de los fumadores, en los que la PA domiciliaria tenía un perfil vespertino más alto, la PA diastólica domiciliaria fue significativamente mayor por la mañana que por la noche y después de excluir a los fumadores de nuestra cohorte, tanto la PA sistólica como la diastólica fueron significativamente mayores por la mañana., Estos hallazgos son similares a los estudios realizados en el noreste de Asia, pero diferentes de los de Europa .
Las variaciones étnicas han sido explicadas anteriormente en parte por la diferencia en los tiempos de medición de la PA vespertina: por ejemplo, las directrices japonesas recomendaron medir la PA vespertina en casa antes de ir a la cama en lugar de usar un tiempo fijo, de modo que las mediciones asiáticas tendieron a realizarse más tarde que las de los estudios occidentales., Otros factores relacionados a estas diferencias se vincularon a hábitos de estilo de vida que usualmente disminuyen la PA, como la costumbre japonesa de tomar un baño nocturno, que puede bajar la PA durante al menos 1 hora y beber una bebida alcohólica en la noche .
en nuestro estudio, los pacientes fueron instruidos para tomar las mediciones antes de la cena, con el fin de evitar un efecto postprandial en las mediciones de la PA vespertina, que ya se ha caracterizado con HBPM después del almuerzo, pero puede ocurrir después de la cena siendo un reflejo del mismo proceso fisiopatológico., Los horarios de comida en Argentina suelen ser entre las 8 y las 11 p. m.en este sentido, el marco de tiempo utilizado por nosotros es ligeramente más tarde que el europeo, pero aún refleja un período más activo del día que el Japonés.
dado que tomar una ducha nocturna o beber alcohol son muy infrecuentes en nuestro entorno, asumiríamos que no había una asociación entre las disminuciones de la PA vespertina y estas circunstancias en nuestra cohorte de pacientes., Sin embargo, dado que nuestros resultados fueron más similares a los japoneses, se puede esperar que otros factores hayan jugado un papel en la disminución de la PA en el hogar por la noche o en el aumento de la PA en el hogar por la mañana, aparte de los hábitos de estilo de vida mencionados y el horario de HBPM.
uno de los factores más probablemente relevantes que influenciaron el patrón circadiano de PA domiciliaria en este estudio pudo haber sido el hecho de que todos los sujetos estaban bajo medicación., El tipo, la dosis, el tiempo y los perfiles farmacocinéticos de los medicamentos antihipertensivos utilizados pueden explicar en parte estas diferencias de PA, especialmente porque los sujetos fueron instruidos para medir la PA en casa por la mañana antes de la ingesta de medicamentos. Estos fármacos y características relacionadas con el tiempo también pueden haber exagerado el MEdiff en aquellos estudios que mostraron un patrón similar mañana-más alto que la noche, como el estudio japonés de Ishikawa et al. en los pacientes tratados, que encontraron valores medios de MEdiff notablemente superiores a los nuestros (7,9 mmHg versus 1,1 mmHg, resp.,), un hecho que puede explicarse en parte por distintas razones relacionadas con las drogas, a saber, la medicación nocturna.
normalmente, los medicamentos se toman una vez al día, principalmente por la mañana, y el pico del efecto antihipertensivo se observa por la noche. Sin embargo, ninguno de los estudios ha especificado el momento de la medicación ni las asociaciones con agentes de acción simple versus prolongada ni la programación del tratamiento.
4.2. Bloqueadores de los canales de calcio (CCBs)
en nuestro estudio, los CCBs aparecieron como el único grupo de fármacos que determinó de forma independiente la MEdiff diastólica en el hogar.,
La evidencia sobre el efecto de los fármacos antihipertensivos por grupo sobre MEdiff auto-medido es muy limitada. En estudios anteriores, Ikeda et al. mostró que el grupo con hipertensión matutina utilizó dosis más altas de amlodipino en comparación con los controles y Kawabe et al. , en una población urbana de hipertensos Japoneses, encontró que la mayor pa domiciliaria matutina era notable en pacientes que tomaban fármacos antihipertensivos solo por la mañana, siendo los CCBs los fármacos más utilizados (67%).
Por otro lado, Ishikawa et al., , en un protocolo basado en lecturas promedio de 3 días consecutivos, encontró una asociación solamente con β-bloqueadores y los autores plantearon la hipótesis de que ese hallazgo probablemente se debió al efecto sobre la activación predominante α-simpática en la mañana. Johansson et al. en el estudio Finn-home se encontró que el uso de medicamentos antihipertensivos fue un predictor independiente de MEdiff, pero no proporcionó un análisis por tipos de drogas.,
en la variabilidad diaria de la PA en el hogar, la evidencia también es bastante limitada y muestra un efecto favorable de los CCBs (amlodipino, en particular) pero no de Los β-bloqueantes, lo que es consistente con los datos de la variabilidad de la PA en el consultorio y en el ambulatorio, lo que implica que hay mecanismos comunes que influyen en la variabilidad en el hogar como para la variabilidad de la PA en el consultorio y en el ambulatorio .,
nuestros datos están en contradicción con estos efectos favorables de los CCBs en la variabilidad de la PA domiciliaria, que se han atribuido a muchas características intrínsecas como sus efectos vasodilatadores en las arterias musculares periféricas, disminución de la resistencia periférica, aumento de la sensibilidad barorrefleja, reducción de la rigidez arterial y largas semividas de eliminación. También contradicen los resultados con los bloqueadores β y la hipótesis de activación simpática α., Dado que solo un estudio pudo establecer una asociación con respecto al tiempo y ninguno de los estudios proporcionó datos exhaustivos sobre las características farmacocinéticas de la medicación y la duración de la terapia, solo pudimos conjeturar que la medicación nocturna, que es relativamente común en nuestro entorno, puede haber desempeñado un papel en los resultados, pero no se pudieron extraer conclusiones adicionales hasta que se recopilen más datos.
4.3. Colesterol Total
según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que muestra una asociación entre el colesterol total y la MEdiff diastólica en el hogar. Lee et al., previamente mostró una mayor prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con hipertensión matutina en comparación con los controles (59,5% versus 49,5%, ), pero cuando analizaron los componentes separados del síndrome metabólico, la dislipidemia no fue significativamente diferente entre los pacientes con hipertensión matutina y los controles.
sin embargo, el colesterol total se ha relacionado con otras formas de variabilidad como la variabilidad de la PA en la visita y la variabilidad de la PA diurna/nocturna a corto plazo evaluada a través de la mapa en pacientes con ERC .
4.4., La edad
la edad avanzada fue un determinante para los niveles de MEdiff sistólica y diastólica en este estudio. Esto es consistente con hallazgos de otros autores y puede reflejar mecanismos fisiológicos clave involucrados con la variabilidad de la PA, tales como el aumento de la rigidez arterial y el fracaso autonómico debido al deterioro de la sensibilidad barorrefleja simpática, lo que impide la respuesta contraria de la activación α-adrenérgica, especialmente en la mañana . El aumento de la presión arterial en las primeras horas depende de la actividad α-adrenérgica y se ha asociado con enfermedad cerebrovascular silenciosa en los ancianos., Por lo tanto, la detección de diferencias mañana-tarde a través de la PA auto-medida puede ser útil en la prevención del daño a los órganos diana en esta población especial.
4.5. Tabaquismo
en nuestro estudio, el tabaquismo fue un determinante independiente de los niveles de MEdiff domiciliario sistólico y diastólico y se asoció con una disminución de los niveles de MEdiff. La PA sistólica domiciliaria en este grupo fue significativamente mayor en la tarde que en la mañana.
en este sentido, la información de estudios anteriores es consistente con estos resultados., El estudio J-MORE encontró que había un riesgo reducido de exageración de MEdiff en los fumadores, y la prevalencia de tabaquismo tendió a ser menor en el cuartil más alto de MEdiff. En el estudio Finn-Home, los hallazgos sugirieron que fumar durante el día puede elevar la PA en el hogar por la noche y, en consecuencia, reducir los valores de MEdiff.
El consumo de tabaco tiene variaciones de comportamiento interindividuales durante el día porque cada persona tiene diferentes ritmos de sueño y costumbres diurnas a la hora de encender un cigarrillo., Sin embargo, los fumadores nocturnos de ambos géneros son más propensos a ser fumadores actuales y siempre fumadores debido a la dependencia de la nicotina que los tipos de la mañana .
Fisiopatológicamente, el efecto puede explicarse en parte por varios mecanismos como el aumento de la rigidez arterial y la reflexión de la onda aórtica y una respuesta presora diurna exagerada debido a la activación simpática producida durante el tabaquismo y la incapacidad parcial para contrarrestar reflexivamente el efecto adrenérgico debido al deterioro barorreflejo .
4.6., Limitaciones del estudio
debido a la naturaleza hospitalaria de nuestro estudio, es difícil generalizar los presentes hallazgos a la comunidad en general. Además, los pacientes afiliados a nuestro plan de salud son principalmente personas de clase media Argentina urbana de ascendencia europea (en la mayoría de los casos italianos y españoles) que pueden no reflejar otras etnias que viven en América del Sur.
dado que la información sobre el hábito de fumar y la ingesta de medicamentos se obtuvo de un registro médico electrónico, el número de fumadores y medicamentos utilizados por los pacientes puede haber sido subestimado., Además, no se controló el momento de fumar ni la ingesta de medicamentos.
La interpretación de los resultados debe ser analizada cuidadosamente debido a la naturaleza transversal del estudio que excluye las relaciones de causa-efecto y también porque una respuesta exagerada en el MEdiff domiciliario puede ser un reflejo de dos fenómenos separados, un aumento de la PA matutina y/o una disminución de la PA vespertina.
en una población general, Asayama et al., mostró que los nuevos índices de variabilidad domiciliaria, como la variabilidad independiente de la media, la diferencia entre Pa máxima y mínima y la variabilidad real promedio, no refinan sustancialmente el perfil de riesgo más allá del nivel de PA. Todavía no se ha caracterizado el valor añadido del MEdiff basado en el hogar en la estratificación del riesgo. Serán necesarios más estudios para evaluar la significación clínica de este parámetro y determinar qué método de variabilidad de la PA domiciliaria es el más confiable en la predicción del riesgo cardiovascular.,
En conclusión, en una cohorte de pacientes medicados Argentinos, en los que el tiempo y la dosis de tratamiento no fueron controlados, la edad avanzada, el tabaquismo, el colesterol total y el uso de bloqueadores de los canales de calcio fueron determinantes independientes del MEdiff domiciliario. La PA fue más alta en la mañana excepto para los fumadores.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.