deficiencias de anticoagulantes naturales, proteína C, proteína S y antitrombina

usted o un miembro de su familia puede haber desarrollado un coágulo de sangre en una de las venas profundas del cuerpo (es decir, una trombosis venosa profunda o TVP) o tener un coágulo de sangre que viajó a los pulmones (es decir, una embolia pulmonar o EP). Como parte de su atención médica, es posible que su médico lo haya evaluado para detectar afecciones que pueden haber contribuido a desarrollar un coágulo de sangre.,

la trombofilia es una afección en la que hay una mayor tendencia a formar coágulos sanguíneos. Puede ser hereditaria y conferida por genes heredados de uno o más padres, o puede adquirirse a través de situaciones como cirugía, cáncer, embarazo o ciertos medicamentos (por ejemplo, algunos productos anticonceptivos y de reemplazo hormonal menopáusico). Las dos condiciones de trombofilia hereditaria más comunes son las mutaciones del gen factor V Leiden y protrombina 20210, las cuales han sido objeto de páginas previas de pacientes de Cardiología.,1,2 esta página para pacientes de Cardiología describirá deficiencias en los anticoagulantes naturales, proteína C, proteína S y antitrombina que pueden resultar en trombofilia hereditaria o adquirida.

¿cuáles Son los Anticoagulantes Naturales?

la sangre fluye a través de los vasos sanguíneos para llevar oxígeno y nutrientes a todos los tejidos del cuerpo. Cuando un vaso sanguíneo se lesiona, un proceso llamado coagulación hace que la sangre forme coágulos que detienen el sangrado del vaso sanguíneo dañado., Una vez que comienza la coagulación, otras sustancias en la sangre, los anticoagulantes naturales, actúan como frenos para limitar la coagulación a la zona específica del daño, evitando así la formación de coágulos lo suficientemente grandes como para obstruir el flujo sanguíneo normal. Hay un delicado equilibrio en el trabajo para garantizar que haya suficiente—pero no demasiada-capacidad de coagulación en la sangre. Muy poca capacidad de coagulación conduce a problemas de sangrado, mientras que demasiada capacidad de coagulación (trombofilia) puede conducir a la formación de coágulos sanguíneos., El estado de este equilibrio entre sangrado y coagulación difiere de persona a persona, y muchas cosas pueden alterar el equilibrio (figura). Debido a que los anticoagulantes naturales son necesarios para ayudar a detener el proceso de coagulación, las deficiencias de una de estas sustancias pueden alterar este equilibrio y conducir a la trombofilia. Los anticoagulantes naturales más importantes son la proteína C, la proteína S y la antitrombina (que solía llamarse antitrombina III hasta que su nombre fue cambiado a antitrombina).

¿Qué Causa la deficiencia de los Anticoagulantes Naturales?

Los bajos niveles de anticoagulantes naturales o anticoagulantes naturales que no funcionan correctamente pueden ser heredados o pueden ocurrir durante ciertos eventos de la vida., Los Genes, incluidos los de los anticoagulantes naturales, se heredan de tus padres en 2 copias, 1 de tu madre y 1 de tu padre. Las personas que nacen con deficiencias de uno de los anticoagulantes naturales heredan un gen anormal de su madre o padre. En raras ocasiones, las personas pueden heredar genes anormales de ambos padres, pero esto a menudo resulta en problemas graves de coagulación que se diagnostican en la infancia., Las personas que han heredado niveles normales de los anticoagulantes naturales pueden, sin embargo, desarrollar deficiencias en ciertas situaciones, como embarazo, enfermedad hepática, infección grave u otra enfermedad, deficiencia de vitamina K y ciertos medicamentos, por ejemplo, estrógeno, heparina y warfarina. Además, un coágulo de sangre reciente también puede reducir los niveles sanguíneos de los anticoagulantes naturales.

¿Cómo Se hace el Diagnóstico?

la prueba se realiza con un análisis de sangre para medir los niveles y la actividad de los anticoagulantes naturales en la sangre., Las pruebas deben realizarse al menos varias semanas después de un episodio agudo de coagulación y al menos de 3 a 6 semanas después de suspender la warfarina o la heparina. Se deben repetir las pruebas para confirmar los resultados anormales, porque los resultados positivos falsos son comunes. Por ejemplo, las píldoras anticonceptivas y el embarazo a menudo causan un nivel falsamente bajo de proteína s.

¿Cuáles son las implicaciones?

las deficiencias hereditarias de los coagulantes naturales son poco frecuentes. La deficiencia de proteína C ocurre en ≈1 de cada 200 a 500 personas, mientras que la deficiencia de proteína S Se puede esperar en ≈1 de cada 500 individuos., La deficiencia de antitrombina es la menos común de las 3 deficiencias, que ocurre en ≈1 de cada 2000 a 5000 personas.

Las personas con deficiencia hereditaria de proteína C o proteína S tienen un riesgo de 2 a 11 veces mayor de desarrollar TVP o EP en comparación con aquellas sin deficiencia. Esto se traduce aproximadamente en una TVP o EP que ocurre en ≈1 de cada 100 a 500 personas con una de estas deficiencias anualmente., La deficiencia de antitrombina está asociada con un mayor riesgo de desarrollar TVP y EP, y se estima que hasta el 50% de las personas con deficiencia hereditaria de antitrombina experimentarán un coágulo de sangre en sus vidas.

Las deficiencias de los anticoagulantes naturales se asocian principalmente con un mayor riesgo de coágulos de sangre en las venas, y parecen desempeñar poco o ningún papel en el desarrollo de coágulos de sangre en las arterias, por ejemplo, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular., Sin embargo, un estudio reciente sugiere que las deficiencias de proteína C y Proteína S (pero no antitrombina) pueden estar asociadas con un mayor riesgo de formar coágulos de sangre arterial en personas menores de 55 años.

aunque se asocia con un mayor riesgo de formación de coágulos de sangre, es importante recordar que muchas (quizás la mayoría) personas con deficiencias de los anticoagulantes naturales nunca experimentarán complicaciones de la deficiencia.

¿cómo se tratan las deficiencias de los anticoagulantes naturales?,

si ha tenido TVP o EP, lo más probable es que haya sido tratado con anticoagulantes (diluyentes de la sangre). La warfarina es actualmente el anticoagulante más comúnmente prescrito para el tratamiento a largo plazo después de una TVP o EP, pero debe administrarse inicialmente con un anticoagulante inyectable adicional (generalmente heparina, heparina de bajo peso molecular o un medicamento similar) hasta que la warfarina sea completamente efectiva. Si tiene deficiencia de proteína C o proteína S, nunca debe recibir warfarina sin primero recibir otro anticoagulante al mismo tiempo., Warfarina inhibe la producción propia del cuerpo de proteína C y proteína s. Por lo tanto, el tratamiento inicial con warfarina sola en personas con deficiencia de proteína C o proteína S Puede empeorar temporalmente la coagulación o precipitar un nuevo coágulo o una erupción cutánea grave conocida como necrosis de la piel. Por lo general, es Seguro tomar warfarina sola después de 5 o más días de tratamiento simultáneo con heparina, heparina de bajo peso molecular o un medicamento relacionado, como fondaparinux.,

después de una primera TVP o EP, el riesgo de desarrollar un segundo coágulo es probablemente mayor para los individuos con deficiencia de uno de los anticoagulantes naturales que para aquellos sin esta deficiencia. Aunque el tratamiento de por vida con un anticoagulante no siempre se recomienda después de un primer coágulo de sangre, la duración del tratamiento anticoagulante dependerá del tipo exacto de deficiencia de anticoagulante natural que tenga, las circunstancias de su coágulo y otros factores de riesgo que pueda tener. Por lo tanto, la duración de la anticoagulación deberá considerarse cuidadosamente con su médico.,

si usted tiene una deficiencia de uno de los anticoagulantes naturales pero nunca ha tenido un coágulo de sangre, entonces usted no será tratado rutinariamente con un anticoagulante. Sin embargo, debe centrarse en reducir o eliminar otros factores que puedan aumentar su riesgo de desarrollar un coágulo de sangre en el futuro (Tabla 1). Además, puede requerir tratamiento temporal con un anticoagulante durante períodos de riesgo particularmente alto, como cirugía o embarazo. Por lo tanto, es muy importante que informe a todos sus médicos si tiene tal deficiencia.

¿cuáles Son las Consideraciones Especiales para las Mujeres Con una Deficiencia de Uno de los Anticoagulantes Naturales?

Las deficiencias de los anticoagulantes naturales exigen una consideración especial durante el embarazo o el uso de hormonas (anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal menopáusico). El uso de hormonas está asociado con un mayor riesgo de coágulos de sangre en la población general, pero el riesgo es aún mayor para las mujeres con deficiencias de anticoagulantes naturales., Aunque los medicamentos que contienen estrógeno parecen estar asociados con el riesgo más alto, los anticonceptivos que solo contienen progestina también pueden aumentar un poco el riesgo. Es importante tener en cuenta que los anticonceptivos solo con progestina tienen una tasa de fracaso más alta y, por lo tanto, una tasa más alta de embarazo que los anticonceptivos orales combinados que contienen estrógeno y progestina. Además, los anticonceptivos solo con progestina tienen un mayor riesgo de sangrado irregular que puede llevar a algunas mujeres a suspender el medicamento., El dispositivo intrauterino secretor de levonorgestrel (Mirena) no está asociado con un mayor riesgo de desarrollar coágulos de sangre y a menudo se recomienda para mujeres con trombofilia o antecedentes de coágulos de sangre. Aunque el dispositivo intrauterino de levonorgestrel también tiene un riesgo de sangrado irregular, la tasa de fracaso en el primer año conlleva un riesgo mucho menor de embarazo que otros métodos anticonceptivos. Las mujeres deben revisar los riesgos y beneficios de las diversas opciones con sus médicos antes de decidir sobre el uso de hormonas.,

durante el embarazo y durante las primeras 4 a 6 semanas después del parto, existe un mayor riesgo de desarrollar coágulos de sangre en todas las mujeres. Esta tasa es mayor para aquellos con que para aquellos sin deficiencia de uno de los anticoagulantes naturales. También puede haber un mayor riesgo de abortos espontáneos tempranos y tardíos. Las mujeres con deficiencia de uno de los anticoagulantes naturales que están planeando un embarazo deben trabajar en estrecha colaboración con su obstetra, hematólogo y/o consultor experto en trombosis para determinar el tratamiento adecuado durante y después del embarazo.,

¿quién debe hacerse la prueba para detectar deficiencias de los anticoagulantes naturales?

puede considerar hacerse la prueba si desarrolla un coágulo de sangre y tiene un familiar con deficiencia de uno de los anticoagulantes naturales o si tiene TVP o EP inexplicables o recurrentes sin antecedentes familiares. Pueden surgir otras situaciones en las que se puede considerar la realización de pruebas después de hablar con su médico. La prueba de familiares sanos de personas con una deficiencia natural de anticoagulante es controvertida y debe discutirse cuidadosamente con su médico., Las ventajas de las pruebas pueden incluir una mayor conciencia de los factores de riesgo y los síntomas de los coágulos de sangre. Las desventajas incluyen la posible ansiedad con respecto a un diagnóstico que nunca puede producir síntomas, la falta de cobertura de seguro para pruebas inapropiadas y la retención innecesaria de ciertos medicamentos, como los anticonceptivos orales o la terapia de reemplazo hormonal.

¿Cómo puedo minimizar el riesgo causado por deficiencias de los anticoagulantes naturales?,

aunque el riesgo genético de las deficiencias de anticoagulantes naturales no se puede alterar, los individuos pueden hacer modificaciones en el estilo de vida para reducir los factores de riesgo adicionales. Un factor de riesgo importante para los coágulos de sangre es la obesidad, por ejemplo, que plantea un riesgo más potente que algunas de las trombofilias hereditarias. Los consejos para reducir el riesgo de TVP y EP se enumeran en la Tabla 2.

Conclusiones

anticoagulante Natural deficiencias son raras y se heredan en el nacimiento o adquirido en algún momento de la vida. Las deficiencias de anticoagulantes naturales son una de las muchas afecciones que pueden aumentar el riesgo de desarrollar TVP o EP (Tabla 1), pero muchas personas con tal deficiencia nunca desarrollarán coágulos de sangre. Aunque los riesgos hereditarios no se pueden alterar, se pueden hacer muchas cosas para disminuir el riesgo general de un individuo de desarrollar coágulos de sangre (Tabla 2)., Un estilo de vida saludable para el corazón es de suma importancia para minimizar el riesgo de trombosis. Reconocer los síntomas de una TVP o EP permite un tratamiento rápido para minimizar el riesgo de efectos secundarios duraderos. Finalmente, es importante trabajar con su médico para comprender su riesgo individual, estrategias preventivas y opciones terapéuticas en caso de TVP o EP.

Recursos Adicionales

1. Heit J. Thrombophilia: common questions on laboratory assessment and management (en inglés). Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:127–135.,

2. Foy P, Moll S. Thrombophilia: 2009 update. Curr Opciones De Tratamiento Cardiovasc Med. 2009;11: 114–128.

3. Middeldorp s, van Hylckama Vlieg A. Does thrombophilia testing help in the clinical management of patients? Br J Hematol. 2008;143:321–335.

4. Dalen JE. ¿Los pacientes con tromboembolismo venoso deben someterse a pruebas de detección de trombofilia? Am J Med. 2008;121:458–463.

5. Alianza Nacional De Coágulos De Sangre., Website of the nonprofit patient organization, NBCA. Available at: http://stoptheclot.org.

6. North American Thrombosis Forum. Website of the nonprofit organization, NATF. Available at: www.NATFonline.org.

Disclosures

None.

Footnotes