De 68 años de edad con dolor en la cadera 3 años después de la ATC primaria

el Tema: De septiembre de 2013

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una mujer de 68 años presentó dolor progresivo en la ingle después de una artroplastia primaria de cadera total derecha realizada por osteoartritis 3 años antes. El procedimiento de índice no fue complicado, y los componentes incluyeron un vástago sin cemento de aleación de cobalto de 12 mm, recubierto completamente poroso y diafisario, una copa sin cemento de aleación de titanio de 54 mm, un revestimiento de polietileno neutro altamente reticulado y una cabeza femoral de aleación de cobalto de 36 mm+0. La paciente se recuperó inicialmente bien con resolución de sus síntomas y sin complicaciones.,

en el examen físico, se observó que el paciente tenía una marcha coxálgica leve que favorecía la pierna derecha. Su incisión quirúrgica posterior de cadera estaba intacta sin calor circundante ni eritema. El rango de movimiento era normal, pero doloroso en los extremos del rango de movimiento, así como con la elevación de la pierna recta.

los estudios diagnósticos

Las radiografías obtenidas se compararon con las películas postoperatorias de 6 semanas (Figura 1) y mostraron componentes femorales y acetabulares bien fijos con evidencia de osteólisis femoral proximal., La velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) se elevó a 99 mm/H (normal <27) y la proteína C reactiva (PCR) sérica fue de 199,5 mg/L (normal <8). Dadas las elevaciones de la VSG y PCR combinadas con osteólisis precoz, se aspiró la cadera derecha y se obtuvo líquido turbio. El recuento de glóbulos blancos (GB) del líquido sinovial fue de 322 GB/uL y los cultivos no mostraron crecimiento.

dada la evaluación negativa para infección y la historia clínica, se sospechó corrosión en la Unión cabeza-cuello. Los niveles séricos de iones metálicos fueron notables para el cobalto sérico de 49.,8 partes por billón (ppb) (normal < 0.7) y cromo sérico de 9.8 ppb (normal <0.3). Una resonancia magnética de secuencia de reducción de artefactos metálicos (MARS) reveló varias masas bien circunscritas que rodeaban la cadera con edema muscular moderado circundante (Figura 2).

la Figura 1. La radiografía de la PA postoperatoria de cadera de 6 semanas muestra un posicionamiento aceptable de los componentes. La inclinación Acetabular es de 54° (A)., La radiografía de seguimiento a 3 años de la PA de la cadera muestra componentes femorales y acetabulares bien fijos con evidencia de osteólisis femoral proximal que se observa mejor en la zona de Gruen 7 (B).

la Figura 2. Una vista axial de la cadera derecha con secuencia de reducción de artefactos metálicos-MRI demuestra tres masas relativamente bien circunscritas. Se observa que la masa dominante (flecha blanca) es heterogénea, aproximadamente de 4,1 x 4,4 x 11 cm de tamaño, y reside en el músculo iliopsoas derecho con edema muscular circundante moderado.,

Imágenes: Frank R y colegas

¿Cuál es su diagnóstico?

Ver respuesta en la página siguiente.

Corrosion at the modular head-neck junction in primary THA

dado tanto los niveles elevados de iones metálicos séricos, y en particular una elevación diferencial de cobalto sérico sobre cromo, así como los hallazgos de la resonancia magnética consistentes con una reacción tisular local adversa (ALTR), se realizó el diagnóstico de corrosión en la forma cónica cabeza-cuello modular de su rodamiento de metal sobre polietileno THA., La corrosión resultó posteriormente en un ALTR en la musculatura y el tejido blando que rodea a los componentes, lo que finalmente causó dolor y dificultad con la deambulación.

el diagnóstico de corrosión puede ser difícil. En este caso, la paciente presentó síntomas, hallazgos radiográficos simples y valores de laboratorio séricos que eran sospechosos de Infección Articular Periprotésica, sin embargo, una aspiración que incluía un recuento de leucocitos de líquido sinovial, diferencial y cultivo lo descartó., Además, los pacientes con una superficie de soporte de metal sobre polietileno no se consideran clásicamente en riesgo de ALTR. Sin embargo, series de casos recientes han sugerido que esta es una causa potencial de dolor postoperatorio, particularmente si se ha utilizado un cuello-tallo modular, aunque esto puede ocurrir con un componente femoral estándar como se vio en este caso.

Figura 3., Las fotografías intraoperatorias en el momento de la revisión de la artroplastia total de cadera (THA) demuestran material de aspecto caseoso alrededor de la cápsula de la cadera y alrededor de los componentes (A) y la corrosión de la forma cónica entre el componente femoral y la cabeza femoral modular (B).

Los niveles séricos de iones metálicos pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico; un nivel sérico de cobalto que es más alto que el cromo sérico es típico., Sin embargo, es importante reconocer que el valor umbral que es sospechoso para un rodamiento no metal sobre metal (MoM) es diferente del que el médico puede usar para el diagnóstico de un rodamiento MoM problemático. Específicamente, cualquier elevación por encima de una parte por mil millones es sospechosa de corrosión. El uso de MARS-MRI se puede utilizar para diagnosticar ALTR, típicamente mostrando un derrame, una masa quística o sólida y en casos avanzados, destrucción de tejidos blandos., Llegar al diagnóstico correcto en este tipo de casos es crítico, ya que el daño sustancial en los tejidos blandos (particularmente en la musculatura abductora) puede ocurrir si el tratamiento no es oportuno.

discusión y gestión

las implicaciones clínicas de la corrosión en el entorno de MoM y, más recientemente, de los rodamientos de metal sobre polietileno y los componentes femorales de cuello modular, se están entendiendo cada vez más. Está bien establecido que el proceso de corrosión por grietas asistida mecánicamente (MACC), una combinación de fretting y corrosión por grietas, está asociado con implantes modulares.,

varios informes han relacionado los residuos solubles y particulados que resultan de la corrosión de la Unión modular con niveles elevados de iones metálicos en suero, deposición de partículas en el tejido periprotésico y, en última instancia, con el desarrollo de ALTRs. Mientras que algunos pacientes con corrosión leve permanecerán clínicamente silenciosos, otros pacientes pueden desarrollar dolor de cadera secundario a un derrame y daño a la musculatura de tejido blando que rodea la cadera. Si bien el tamaño de la cabeza puede jugar un papel en la predisposición al MACC, este fenómeno también se ha observado en asociación con cabezas de 28 y 32 mm.,

la Figura 4. Fotografía intraoperatoria en el momento de la revisión THA demuestra Material sustancial de apariencia necrótica que fue desbridado y eliminado. Una sección congelada intraoperatoria contenía tejido de apariencia acelular y sin evidencia de inflamación aguda.

la Figura 5. El muñón se limpió de escombros visibles, y la cabeza femoral se intercambió por una cabeza femoral de cerámica con una manga de titanio (para eliminar una fuente de cobalto de la conexión modular)., Es importante tener en cuenta que una cabeza femoral de cerámica debe usarse con un manguito metálico si la forma cónica se va a reutilizar para reducir el riesgo de fractura de la cabeza femoral.

al evaluar cualquier ATH doloroso, primero se debe descartar la infección, particularmente si el fracaso o el dolor ocurren dentro de los primeros 5 años postoperatorios. El cribado comienza con una VSG y PCR seguida de una aspiración de la articulación de la cadera si estos valores son elevados o si la sospecha clínica de infección es alta., Aunque, en general, hemos encontrado que el recuento de leucocitos del líquido sinovial y el diferencial son confiables para el diagnóstico de infección, en los casos en que hay un rodamiento MoM o corrosión, estos valores pueden ser falsamente elevados secundarios a residuos celulares en la articulación. Por lo tanto, en estos escenarios clínicos, pedimos al laboratorio que realice un recuento manual, que a menudo es más preciso y solo se basa en muestras donde también se puede realizar un diferencial.,

aunque nuestro conocimiento del tratamiento en estos casos es limitado, este paciente fue tratado con éxito con una sinovectomía, intercambio del revestimiento modular y conversión a una cabeza femoral de cerámica que utiliza una manga de titanio para eliminar una fuente de cobalto (Figuras 3-5). Aunque nuestros resultados iniciales con el tratamiento de esta manera han sido aceptables en el seguimiento a corto plazo, no está claro si se debe quitar un tallo bien fijo si hay corrosión en la Unión cabeza-cuello., En este caso, se consideró que la extirpación de un tallo diafisario bien fijo estaba asociada con el potencial de morbilidad sustancial.

en el postoperatorio, la paciente se recuperó sin incidentes y su dolor se resolvió. Se requerirá un seguimiento a largo plazo de este paciente y casos similares para comprender si un intercambio modular de rodamientos con el uso de una cabeza femoral de cerámica y un manguito de titanio es adecuado para el tratamiento a largo plazo.