Cuando un embarazo falla temprano

desde el principio, el embarazo representa un riesgo significativo para la salud de la mujer, y diferenciar la gestación normal de la anormal puede ser un desafío para un médico. El tiempo desde una prueba de embarazo en orina positiva (UPT) hasta un embarazo viable confirmado puede ser de unas pocas semanas, durante las cuales puede haber calambres, manchas y falta de signos tempranos de embarazo, todo lo cual puede provocar ansiedad en un paciente.

el principal objetivo del clínico es confirmar la ubicación y viabilidad del embarazo., Diagnosticar un embarazo intrauterino normal, un embarazo intrauterino anormal o un embarazo anormalmente localizado puede ser complicado y es integral para el manejo del embarazo. Ciertas condiciones (por ejemplo, embarazo ectópico, embarazo molar) no solo no pueden dar lugar a un nacimiento vivo, sino que también imponen una morbilidad y mortalidad materna significativa a menos que se traten con prontitud. El término pérdida o fracaso temprano del embarazo (EPF) se refiere a un embarazo intrauterino no viable con un saco gestacional vacío o un saco gestacional que contiene un embrión o feto sin actividad cardíaca dentro de las primeras 12 6/7 semanas de gestación.,1 al mismo tiempo, la Asunción prematura de la inviabilidad de un embarazo puede dar lugar a un diagnóstico excesivo de la FEP y a medidas de tratamiento irreversibles en casos de embarazos muy precoces pero potencialmente viables. Eso puede ser perjudicial cuando se desea el embarazo. Dado que el diagnóstico falso de un embarazo como fallido conlleva consecuencias potencialmente más dañinas que el retraso en el diagnóstico de un embarazo fallido, el objetivo de especificidad para los criterios para el diagnóstico de inviabilidad es del 100%.,2 La formulación de este objetivo en el contexto de varios estudios multicéntricos de gran tamaño requirió desafiar los límites y plazos de diagnóstico previos. La consecuencia fue un cambio reciente en las directrices para el diagnóstico de EPF, que por un lado hizo que los criterios fueran más estrictos y, por otro, permitió un mayor tiempo de espera antes de hacer la determinación final de la no viabilidad.,3,4 aquí revisamos las guías actuales y la literatura disponible sobre diagnóstico precoz del embarazo (hasta 12 6/7 semanas de gestación), localización e identificación de viabilidad, así como opciones de manejo y asesoramiento.

diagnóstico de embarazo

en la mayoría de los casos, el diagnóstico de embarazo se realiza con una prueba de embarazo positiva (utilizando orina o sangre) en mujeres en edad reproductiva., Esto se puede hacer cuando una mujer está anticipando un embarazo o desarrolla síntomas normales relacionados con el embarazo (como amenorrea, náuseas y vómitos, y sensibilidad en los senos) o síntomas anormales relacionados con el embarazo (sangrado vaginal inusual, dolor en la espalda o en la parte inferior del abdomen) o incluso signos de inestabilidad clínica (sangrado vaginal potencialmente mortal, episodio sincopal, etc.).

gonadotropina coriónica humana

la prueba de embarazo en uso actual se basa en la detección de gonadotropina coriónica humana (hCG) en la orina o la sangre de una mujer., la hCG es una hormona glicoproteica de 237 aminoácidos producida en gran medida por las células sincitiotrofoblásticas y compuesta por subunidades alfa y beta. Su función principal es estimular la producción de progesterona por el cuerpo lúteo hasta aproximadamente 14 semanas de gestación. En el embarazo único normal hCG comienza a aumentar tan pronto como 6-12 días después de la ovulación y alcanza su pico de 100,000 en ~10 semanas de gestación, después de lo cual disminuye lentamente a una meseta de 20,000 mIU/mL en el segundo trimestre medio, donde permanece hasta el parto.,5,6

aunque la GCH beta es la forma predominante de GCH en la orina de las mujeres embarazadas, las pruebas de embarazo caseras están diseñadas para detectar tanto la GCH como la GCH beta. La sensibilidad de las pruebas de venta libre varía mucho entre las marcas y oscila entre 0,4 y 6,3 UI/L (A pesar de la sensibilidad reclamada por el fabricante de 25 UI/L).8

La mayoría de los ensayos en suero ahora están diseñados para medir hCG y hCG-beta por igual. Las sensibilidades de las pruebas de embarazo cuantitativas actuales son ~25 UI/L y 1 UI/L para ensayos enzimáticos y fluoroinmunoensayos, respectivamente., El límite superior del rango de referencia es ~3 UI/L en mujeres no embarazadas <50 años de edad y ~5,4 UI/L en mujeres >50 años de edad.9

evaluación por ultrasonido del embarazo temprano

El uso de ultrasonido (U / s) en obstetricia y ginecología se remonta a 1958 cuando Donald et al. publicaron su experiencia en la identificación de masas abdominales usando U / S en The Lancet.,10 desde entonces, la evaluación U / S Se ha vuelto casi universal en los países desarrollados como parte de la atención prenatal de rutina y se utiliza para diagnosticar el embarazo, establecer su ubicación y viabilidad, y evaluar la anatomía fetal y el crecimiento y la posición placentaria. La ecografía se ha convertido en una modalidad preferida para la evaluación de la viabilidad del embarazo desde 1987, cuando el enfoque transvaginal para este propósito se hizo ampliamente disponible.11,12 desde entonces se han sugerido criterios para un embarazo inviable.

un embarazo se denomina viable si tiene el potencial de dar lugar a un recién nacido vivo.,2,12 los dos criterios principales que se deben cumplir para que un embarazo sea viable son una ubicación normal dentro del útero y un feto potencialmente viable.

ubicación

la identificación oportuna de la ubicación normal de un embarazo dentro del útero es crucial. El diagnóstico de embarazo intrauterino se hace más comúnmente con U / S, basado en la identificación de un saco gestacional intrauterino ubicado hacia el fondo de ojo con al menos saco vitelino o polo fetal con o sin latidos cardíacos (Figura 1).,

Los hallazgos de saco gestacional pero sin saco vitelino o polo fetal tradicionalmente no se consideraron exclusivos del embarazo anormalmente localizado debido a la posibilidad de que el saco visualizado sea un pseudosaco en asociación con un embarazo ectópico. Sin embargo, este paradigma y, por lo tanto, el propio término pseudosac, han sido desafiados recientemente debido al predominio de ocasiones en las que una acumulación de líquido redondo en el útero junto con una prueba de embarazo positiva eran indicativos de un embarazo intrauterino.,13,14

viabilidad

los criterios de viabilidad pueden variar a diferentes edades gestacionales. En un embarazo único viable, se ha descrito la correlación entre la datación del embarazo, el nivel de hCG y los hallazgos de U/S, aunque hay cierta variabilidad en los hitos. Se espera que el embrión crezca al menos 0,2 mm/día, y el saco gestacional al menos 1 mm/día.15

en muchos casos, una medición de GCH de un solo punto no es un diagnóstico de la viabilidad del embarazo ni de su ubicación; más bien, la tendencia de GCH es mucho más útil para distinguirlos., Con un embarazo intrauterino normal, se espera que la hCG aumente al menos un 53% en un período de 48 horas, y una desviación de esa tendencia puede indicar un embarazo intrauterino no viable o un embarazo anormalmente localizado. Es importante destacar que la observación de un aumento normal no excluye necesariamente la posibilidad de un embarazo intrauterino anormal o anormalmente localizado.18 Una vez que se confirma una IUP viable, no es necesario seguir la tendencia de la hCG., Para describir la correlación entre el nivel de hCG y los hallazgos de U/S, surgió el término «zona discriminatoria» (tabla) y se usa para determinar el valor de hCG por encima del cual se observa un saco gestacional intrauterino en U/s en embarazos normales.13 The discriminatory zone is institution-specific and usually ranges between 1500 and 3500 mIU/mL. Sin embargo, se debe tener cuidado de personalizar el uso de la zona discriminatoria porque hay ciertos escenarios clínicos que resultan en una desviación de la curva hCG y los hallazgos U/S del patrón esperado., Un ejemplo son las gestaciones tempranas de orden múltiple, que pueden no tener necesariamente la misma asociación entre el nivel de hCG y los hallazgos de U/S y un nivel de hCG discriminatorio más alto (~3000 mUI/mL).

fracaso prematuro del embarazo

el término «pérdida temprana del embarazo» o EPF se refiere a un embarazo intrauterino no viable con un saco gestacional vacío o que contiene un embrión o feto sin actividad cardíaca dentro de las primeras 12 6/7 semanas de gestación. La FEP ocurre en el 15% de todos los embarazos clínicamente reconocidos y con mayor frecuencia resulta de una anomalía cromosómica espontánea del embrión., Dependiendo de la presentación clínica y los hallazgos de U/S, la FEP se puede dividir en varias categorías.

embarazo Anembrionario, también conocido como óvulo arruinado: este FEP se caracteriza por no desarrollar el embrión una vez que el saco gestacional alcanza los 25 mm (figura 3a).
La muerte embrionaria/fetal también se conoce como aborto perdido. Esto se caracteriza por una IUP con un embrión que nunca desarrolló un latido cardíaco o que anteriormente tenía un latido cardíaco, pero ahora carece de uno (figura 3B).
El aborto espontáneo se caracteriza por un IUP previamente visto, seguido de calambres y sangrado., Un aborto espontáneo puede ser completo, ya que el útero expulsa los productos de la concepción (POC) por sí solo, o inevitable, con un orificio cervical externo abierto y un saco gestacional en el segmento uterino inferior.

las recomendaciones anteriores no tuvieron una tasa de falsos positivos del 0%, por lo que un número de embarazos viables estaban destinados a ser tratados como si fueran pérdidas. Los datos tradicionales sobre la FEP utilizaron como criterios diagnósticos una longitud coronilla–grupal de 5 mm sin actividad cardíaca o un saco gestacional vacío de 16 mm.11,12 estudios prospectivos recientes, sin embargo, revelaron un 8.,3% de tasa de falsos positivos con esta longitud de coronilla y un 4,4% de tasa de falsos positivos con este diámetro del saco gestacional. En estos estudios, fue necesario lograr una tasa de falsos positivos del 0%, una longitud de la grupa coronaria de 5,3 mm sin actividad cardíaca o un saco gestacional vacío de 21 mm. el mismo grupo también encontró que un saco gestacional vacío a los 7 días de la identificación inicial del saco fue un diagnóstico del 100% de FEP. ,1,3,4 en respuesta, El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicó en mayo de 2015 un boletín de práctica actualizado con criterios diagnósticos de EPF que incorpora directrices de la Society of Radiologists in Ultrasound (SRU). Las nuevas directrices permiten el diagnóstico de EPF en las situaciones resumidas en la Tabla 2 (del boletín de la AGOG #150, mayo de 2015). Los nuevos criterios para la FEP son menos estrictos, lo que permite alargar el tiempo de espera antes del diagnóstico de la FEP y, por lo tanto, minimizar la tasa de falsos positivos. Si el diagnóstico está en absoluto en duda, se recomienda la evaluación u/s serial.,

ciertos hallazgos de U / S pueden sugerir un embarazo no viable. Para agregar a la lista anterior, los hallazgos adicionales relacionados con la FEP son: bradicardia fetal, signo de amnión expandido y anomalías del saco vitelino (tamaño >6 mm, ubicación anormal, número o ecogenicidad).15,19,20 es importante destacar que tanto ACOG como SRU afirman: «estos son solo los criterios radiológicos y no reemplazan el juicio clínico.,»Otros factores a tener en cuenta son los riesgos de posponer el diagnóstico en pacientes médicamente complejos, el deseo de la paciente de continuar el embarazo o el deseo de la paciente de lograr una certeza del 100% antes de la intervención. Se debe mantener una discusión con el paciente sobre los posibles resultados, que debe guiar el diagnóstico y el manejo clínico.

debido a que la asignación de una fecha estimada de parto con frecuencia es difícil debido a un LMP desconocido/inexacto, la mayoría de los criterios en la tabla se basan en los hallazgos de U/S y sus cambios a lo largo del tiempo en lugar de en la edad gestacional., Por lo tanto, el paciente debe ser seguido con niveles seriados de hCG, y repetir U/s en 7-14 días. Además, si no se observa una IUP, se hace el diagnóstico de embarazo de localización desconocida (PUL) y se debe informar a la paciente de los signos de advertencia de embarazo ectópico.

divulgaciones:

ninguno de los autores reporta un conflicto de intereses a reportar con respecto al contenido de este artículo.

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