Cryptosporidium (Español)

descripción general: lo que todo médico necesita saber

Cryptosporidium spp. – parásito protozoario intracelular.

dos especies son responsables de la mayoría de las infecciones humanas: Cryptosporidium hominis, que infecta principalmente a los seres humanos; y Cryptosporidium parvum, que infecta a los seres humanos y animales, como el ganado. La distinción de especies entre C. hominis y C. parvum es bastante reciente, y durante varios años, ambos parásitos fueron referidos como C. parvum (genotipos 1 y 2). Otras especies también han sido reportadas para causar enfermedades en humanos, incluyendo C. felis, C., meleagridis, C. canis, and C. muris.

¿Cuál es el mejor tratamiento?

tratamiento de la criptosporidiosis en pacientes inmunocompetentes

• en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes, la criptosporidiosis es autolimitada y, en muchos casos, no se requiere tratamiento farmacológico.

• Cuando se toma la decisión de tratar, la nitazoxanida, un derivado de nitrotiazolil-salicilamida, es el tratamiento de elección para la criptosporidiosis en adultos y niños inmunocompetentes.,

• Los efectos adversos asociados con la nitazoxanida son limitados y, por lo general, leves, y no se han notificado interacciones medicamentosas importantes.

• en dos ensayos de control aleatorizados (ECA), se demostró que un ciclo de 3 días de Nitazoxanida administrado a adultos seronegativos VIH y niños con criptosporidiosis daba como resultado tasas más altas de resolución de diarrea y deposiciones sin ooquistes en comparación con placebo.

• en otro ECA, se demostró que un ciclo de 3 días de nitaxozanida reduce la duración de la diarrea y la excreción de ovocitos de C. parvum entre niños seronegativos por VIH.,

• Las pautas actuales de tratamiento de EE. UU.recomiendan como tratamiento de primera línea en adultos y niños no infectados por el VIH durante más de 12 años: Nitazoxanida 500 mg po bid x 3d; en niños de 1-3 años de edad, 100 mg po bid x 3d; y en niños de 4-11 años de edad, 200 mg po bid x 3d.

• Nitazoxanida es el único agente aprobado por la FDA para el tratamiento de criptosporidiosis.,

tratamiento de la criptosporidiosis en pacientes inmunocomprometidos

• el tratamiento de la criptosporidiosis en pacientes inmunocomprometidos sigue siendo controvertido debido a la limitada evidencia de opciones de tratamiento eficaces.

• en el entorno de inmunosupresión grave en individuos infectados por el VIH, el uso de la terapia antirretroviral combinada (Tarc) con restauración inmunitaria a un recuento de CD4+ superior a 100 células/µL conduce a la resolución de la criptosporidiosis clínica y es el pilar del tratamiento.,

• Cuando sea posible, el Tarc debe incluir un inhibidor de proteasa potenciado, ya que estos medicamentos pueden tener actividad anti-criptosporidial y pueden ser sinérgicos en combinación con Nitazoxanida.

agentes alternativos

• El principal agente alternativo es la paromomicina, un aminoglucósido oral que es mal absorbido por el epitelio intestinal y se ha sugerido que tiene una actividad modesta contra cryptosporidium en varios estudios clínicos pequeños y en su mayoría no controlados.,

• una combinación de paromomicina y azitromicina, en combinación con un Tarc efectivo, también se puede intentar para disminuir la diarrea en la criptosporidiosis crónica.

¿cuáles son las manifestaciones clínicas de la infección con este microorganismo?

síntomas clave de la enfermedad

infección por Cryptosporidium spp. puede resultar en una amplia gama de manifestaciones, desde infecciones asintomáticas hasta enfermedades graves y potencialmente mortales. Las manifestaciones pueden ser significativamente diferentes en personas inmunocompetentes e inmunocompetentes.,

infección asintomática

• la infección asintomática puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes e inmunodeficientes.

• hasta el 30% de las infecciones infantiles se han notificado asintomáticas.

• se ha notificado que las tasas de infección asintomática en pacientes VIH Positivos son del 1-5%, pero pueden ser mayores en pacientes con C. hominis en comparación con pacientes con infección por C. parvum (14 frente al 2% en un estudio pequeño).,

criptosporidiosis gastrointestinal sintomática

• la duración y la gravedad de los síntomas clínicos dependen en gran medida del estado inmunitario del individuo infectado.

• el período de incubación depende de la dosis, pero generalmente es de 3 a 12 días.

• en individuos inmunocompetentes, los síntomas son típicamente autolimitados y duran aproximadamente 5-14 días.

• Los pacientes inmunocomprometidos suelen presentar enfermedad crónica o intratable., En estos individuos, especialmente en pacientes con VIH/SIDA con recuentos de CD4 inferiores a 100/ mm3, la criptosporidiosis puede presentarse como diarrea crónica o enfermedad grave y potencialmente mortal, lo que lleva a emaciación, malabsorción de medicamentos antirretrovirales y reducción de la esperanza de vida.

• también se ha notificado enfermedad grave en pacientes con trasplante de médula ósea y órganos sólidos.

• la característica clínica más común es la diarrea acuosa acompañada de calambres abdominales (observada en el 96% de los pacientes que se presentan para consulta).,

• Otras características incluyen: vómitos, fiebre, deshidratación, pérdida de apetito, dolor abdominal.

• ocasionalmente, los pacientes también pueden quejarse de mialgia, debilidad, malestar, dolor de cabeza y anorexia.

enfermedad Extra-intestinal

• el compromiso de las vías biliares se observa comúnmente en pacientes con SIDA y puede resultar en colecistitis acalculosa, colangitis esclerosante, hepatitis y pancreatitis. Estos pacientes pueden presentar dolor en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos y fiebre, y pueden tener diarrea simultánea.,

• la afectación del tracto respiratorio se ha descrito, pero no está claro si el organismo es un verdadero patógeno o simplemente coloniza el tracto respiratorio. Los síntomas reportados incluyen tos, dificultad para respirar, sibilancias y ronquera.,

hallazgos físicos clave de la enfermedad

• diarrea acuosa (el volumen de las heces puede variar de 1 a 25 litros/día)

• deshidratación

• dolor/sensibilidad epigástrica media o RUQ (afectación de las vías biliares)

¿otras enfermedades imitan sus manifestaciones?,las que pueden imitar esta enfermedad parasitaria incluyen:

• Giardiasis (infección por Giardia lamblia)

• Isosporiasis (infección por Isospora belli)

• Ciclosporiasis (infección por Cyclospora cayetanensis)

  infección por dientamoeba fragilis síndrome del intestino irritable enfermedad inflamatoria intestinal

• Blastocystis hominis (el papel patógeno sigue siendo algo controvertido)

• enfermedad celíaca

¿qué estudios de laboratorio debe pedir y qué debe esperar encontrar?,

resultados consistentes con el diagnóstico

• el panel metabólico suele ser normal, excepto en casos graves en los que puede haber elevación del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y reducciones en el bicarbonato sérico.

• Puede haber anomalías leves de las enzimas hepáticas, especialmente si hay compromiso biliar (principalmente cuadro obstructivo).

los resultados que confirman el diagnóstico

el diagnóstico se puede hacer mediante la identificación microscópica de los ooquistes en heces o tejidos., Los ooquistes de Cryptosporidium son más pequeños (4-5 µm de diámetro) que las etapas fecales de la mayoría de los otros parásitos. Muestra de heces:

• los ooquistes se pueden identificar mediante microscopía de heces (con o sin concentración de heces). Generalmente se usan tinciones ácido-rápidas modificadas, aunque los organismos también se pueden ver usando hematoxilina y eosina (H&E), Giemsa o tinción de verde malaquita.,

• entre las personas con diarrea profusa, una sola muestra de heces suele ser suficiente para el diagnóstico; sin embargo, la sensibilidad de una sola muestra puede ser insuficiente, por lo que se deben analizar varias muestras antes de informar una interpretación diagnóstica negativa.

• Las muestras de heces pueden presentarse frescas, conservadas en formalina o suspendidas en un medio de almacenamiento. Los ooquistes en las muestras de heces permanecen infecciosos por períodos prolongados; por lo tanto, las muestras de heces deben conservarse en formalina para que los ovocitos no sean viables.,

• Las muestras fecales generalmente carecen de leucocitos y eritrocitos.

• On H& e staining, developmental stages of cryptosporidium appear as small, spherical, basophilic bodies, 2-5µm in size, either alone or in clusters on the brush border of the intestinal mucosa.

• debido a que la infección puede ser irregular, Las muestras de biopsia pueden ser menos sensibles que el examen de heces.

• los ooquistes de Cryptosporidium también se pueden identificar en secciones de tejido embebidas en parafina utilizando técnicas de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos (IFA).,

• la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tiene la ventaja de poder diferenciar entre genotipos de Cryptosporidium, pero solo está disponible en laboratorios de investigación especializados.

• un método basado en el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas PCR (ELISA) disponible comercialmente también permite la detección y el genotipado de cryptosporidium en muestras biológicas y, en comparación con la microscopía, se ha demostrado que tiene una sensibilidad y especificidad del 97 y 100%, respectivamente.,

• aunque los ensayos serológicos que utilizan IFA o ELISA para la detección de anticuerpos específicos de criptosporidio están disponibles, generalmente se utilizan solo como una herramienta epidemiológica, ya que la persistencia de anticuerpos limita su utilidad en el diagnóstico de infección aguda.

• la biopsia del intestino delgado puede demostrar enteritis criptosporidial. El organismo aparece basofílico con tinción h&E, y ocurre solo o en grupos en varias etapas de desarrollo en el borde del cepillo de las superficies epiteliales de la mucosa.,

• la microscopía electrónica de transmisión revela distintas formas de ciclo de vida, cada una dentro de una vacuola parasitófora confinada a la región microvillosa de la célula huésped.

¿qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de cryptosporidium?

• Los estudios de imagen no son útiles en la criptosporidiosis, pero pueden ser útiles para descartar otros diagnósticos.

¿qué complicaciones se pueden asociar con esta infección parasitaria, y hay tratamientos adicionales que pueden ayudar a aliviar estas complicaciones?,

• aunque el intestino delgado es el sitio más comúnmente afectado, en pacientes inmunocomprometidos todo el tracto gastrointestinal puede verse afectado, incluyendo el conducto pancreático y la vesícula biliar. Esto puede conducir a pancreatitis, colangitis esclerosante y, en raras ocasiones, cirrosis biliar posterior.

• Los pacientes con VIH / SIDA con recuentos de CD4 inferiores a 200/mm3 y los pacientes con deficiencias primarias de células T, como inmunodeficiencia combinada grave y deficiencia del ligando CD40 (síndrome hiper IgM), tienen más riesgo de infección pancreato-biliar.,

• Las infecciones pulmonares también han sido reportadas, generalmente como una complicación rara y tardía de la infección intestinal crónica en personas con VIH/SIDA.

• rara vez, en el VIH avanzado, la criptosporidiosis se asocia con neumatosis cystoides intestinalis en la que se producen quistes que contienen gas en la pared intestinal y pueden romperse, lo que lleva a neumoretroperitoneo y neumomediastino.

• en niños desnutridos de países en desarrollo, la criptosporidiosis puede tener efectos negativos a largo plazo en el crecimiento, el aumento de peso y el desarrollo físico y cognitivo., La desnutrición es tanto un factor contribuyente como un resultado de Cryptosporidium spp. infección.

¿Cuál es el ciclo de vida del parásito y cómo explica el ciclo de vida la infección en humanos?

ciclo de vida del parásito

• los ooquistes esporulados (que contienen cuatro esporozoitos) son la etapa infecciosa de Cryptosporidium spp y pueden ser excretados por humanos o animales en el medio ambiente.

• los ooquistes son infecciosos por excreción, permitiendo así la transmisión fecal-oral directa e inmediata. Los ooquistes pueden sobrevivir por períodos prolongados en suelo húmedo.,

• la dosis infecciosa depende de la cepa infectante, con tan solo diez ooquistes suficientes para causar la infección.

• los ooquistes Esporulados son ingeridos por el huésped y se someten a la exquistación en el tracto gastrointestinal.

• los esporozoitos se liberan en la luz intestinal e invaden las células epiteliales, particularmente en el terminaleon terminal.,

• los parásitos luego se replican a través de ciclos asexuales (esquizogonía o merogonía) y luego sexuales (gametogonía) dentro de un aspirado de parasitophorus ubicado en las células epiteliales intestinales (y posiblemente respiratorias), produciendo finalmente microgamontes (machos) y macrogamontes (Hembras).

• en la fertilización de los macrogamonts por los microgametes, se desarrollan ooquistes que esporulan en el huésped infectado.

• se producen dos tipos diferentes de ooquistes. El oocisto de paredes gruesas se excreta comúnmente del huésped en las heces, y es la forma que se ve en la microscopía., El ooquiste de pared delgada está involucrado principalmente en la autoinfección y es capaz de someterse a excistación en el tracto gastrointestinal (Figura 1).

• la criptosporidiosis se transmite por vía fecal-oral, ya sea por ingestión de agua o alimentos contaminados o por contacto directo de persona a persona (antroponótico) o de animal a persona (zoonótico).

• los Animales vectores incluyen vacas, ovejas, gatos, perros y roedores.,

• se han reportado brotes de criptosporidiosis transmitidos por el agua en todo el mundo y pueden estar relacionados con la contaminación del agua potable o la contaminación de fuentes de agua recreativas, como piscinas y parques acuáticos.

• la infección transmitida por los alimentos ocurre con menos frecuencia, pero se ha relacionado con sidra de manzana contaminada, leche no pasteurizada y productos crudos.,

• un metaanálisis reciente reveló que, en lugares tropicales, la precipitación es un fuerte impulsor estacional de la criptosporidiosis, mientras que la temperatura es el principal impulsor de la criptosporidiosis en climas de latitud media y temperatura.

• en los Estados Unidos, los casos de criptosporidiosis alcanzan su punto máximo en julio-septiembre, coincidiendo con las horas punta para nadar.

• en el Reino Unido, las infecciones por C. parvum alcanzan su pico en primavera y C. hominis a finales de verano y otoño.,

• los ooquistes de Cryptosporidium son resistentes a la cloración y pueden sobrevivir en el agua durante períodos prolongados de tiempo.

• La temperatura es un parámetro crítico en la supervivencia e infectividad de los ooquistes vertidos al medio ambiente (las temperaturas más altas aumentan la actividad metabólica y disminuyen la supervivencia autónoma y la infectividad).

• los ooquistes se pueden matar por congelación o eliminar por filtración.

• La exposición a la luz solar reduce la viabilidad de los ovocitos, con estudios que sugieren que 12 horas de luz solar intensa conducen a una reducción de la viabilidad de los ovocitos del 98 al 0,3%., La luz UV aislada es rápidamente germicida para Cryptosporidium spp.

• la criptosporidiosis es frecuente en todo el mundo, y Cryptosporidium spp. han sido identificados en todos los continentes, excepto en la Antártida. La prevalencia varía ampliamente entre las diferentes regiones geográficas y poblaciones en riesgo.

• los estudios de seroprevalencia sugieren tasas de infección mucho más altas que los informes basados en la detección del parásito en las heces y varían de 30 a 89%, dependiendo de la edad, la ubicación geográfica y la fuente de agua potable.,

• en pacientes con VIH/SIDA, las tasas de prevalencia reportadas de criptosporidiosis varían ampliamente, variando de 0 a 100%, con una mediana de 32%. Las tasas de infección entre los pacientes VIH-positivos en Europa han sido reportadas como 6.6%, y los de Los Ángeles en los Estados Unidos como 3.8%.

• Los Niños y los pacientes de SIDA en entornos de escasos recursos se ven afectados de manera desproporcionada.

• la criptosporidiosis también se asocia con brotes esporádicos, a menudo relacionados con el agua, de diarrea autolimitada En huéspedes inmunocompetentes., Se informó que un gran brote en Milwaukee, WI, en 1993 afectó a más de 400,000 personas.

• En los Estados unidos, Cryptosporidium spp. recientemente se ha informado de que las infecciones están aumentando, muy probablemente debido al aumento de la detección de brotes de agua recreativa.

• la criptosporidiosis es significativamente más común entre los pacientes infectados por el VIH que entre los individuos seronegativos.,

• el riesgo de enfermedad grave y / o prolongada aumenta en pacientes con inmunosupresión de una variedad de causas diferentes, incluidos pacientes con VIH, pacientes sometidos a quimioterapia, pacientes con trasplante de órganos, aquellos con deficiencia de IgA y aquellos con hipogammaglobulinemia.

• Los Niños menores de 5 años están en mayor riesgo de infección, al igual que los niños dentro de un programa de cuidado infantil. Los niños en entornos de escasos recursos están particularmente en riesgo, no solo con una mayor incidencia de Cryptosporidium spp., infección, pero también con un aumento de la morbilidad aguda y de larga duración.

• los viajeros también están en riesgo, con estudios que sugieren que Cryptosporidium spp. es el organismo causante en aproximadamente 10% de los casos de diarrea del viajero.

• otros factores de riesgo incluyen la ingestión de agua recreativa o potable contaminada, beber agua de pozo, nadar en agua dulce o piscinas públicas, el contacto con niños en guarderías o niños que usan pañales, el contacto con personas infectadas y el contacto con animales domésticos o de granja., Los brotes relacionados con las piscinas públicas ocurren comúnmente.

Figura 1.

problemas de control de infecciones

• No se recomienda quimioprofilaxis.

• No hay ninguna vacuna disponible.

• Los procesos ordinarios de desinfección del agua no matan al Cryptosporidium, y se requiere un filtrado para eliminar el parásito.,

• Se debe aconsejar a los pacientes con enfermedades diarreicas que no vayan a nadar; se debe disuadir a los pacientes con diagnóstico confirmado de criptosporidiosis de usar piscinas durante 2 semanas después de que la diarrea haya cesado, ya que los ooquistes todavía se pueden eliminar durante este tiempo.

• Las frutas y verduras deben lavarse en agua filtrada.

• debido a que el filtrado puede eliminar el criptosporidio, puede ser aconsejable que los pacientes VIH positivos con recuentos bajos de CD4 filtren su agua antes de beber si la calidad de su fuente de agua es cuestionable.,

¿cómo causa este organismo la enfermedad?

• los esporozoitos de Cryptosporidium, liberados de ooquistes, son engullidos por la superficie apical del epitelio intestinal después del reconocimiento y la unión a los receptores de superficie. La infección de células epiteliales se asocia con la activación del factor nuclear kB, que activa los mecanismos antiapoptóticos y también conduce a la regulación ascendente de una cascada proinflamatoria con aumento de la expresión de citocinas y marcadores de inflamación, incluyendo TNFa, IL-1, IL-8 y lactoferrina.,

• la infección del epitelio intestinal puede provocar el aplanamiento de las vellosidades, lo que provoca malabsorción y diarrea. El componente secretor de la diarrea puede deberse al aumento de la producción de la sustancia P O prostaglandina y la interrupción del epitelio intestinal, que puede inhibir la absorción de NaCl. El parásito puede promover la apoptosis en las células epiteliales adyacentes, al tiempo que inhibe la apoptosis en las células infectadas, facilitando así la supervivencia prolongada del parásito.,

• la infección pesada en pacientes que tienen SIDA se asocia con atrofia vellosa, hiperplasia de criptas e infiltración marcada con linfocitos, células plasmáticas e incluso neutrófilos.

• Las respuestas inmunitarias mediadas por células desempeñan un papel crucial en la protección y resolución de la criptosporidiosis. Los pacientes con SIDA con recuentos de células CD4 + inferiores a 50 células / mm3 tienen más probabilidades de tener una forma fulminante de la enfermedad.

¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?

Abubakar, I, Aliyu, S, Arumugam, C, Hunter, P, Usman, N., «Prevention and treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised patients». Cochrane Database Syst Modif. De 2007. pp. CD004932

Borad, a, Ward, H. «Human immune responses in cryptosporidiosis». Future Microbiol. vol. 5. 2010. PP. 507-19.

Current, WL, Garcia, LS. «Cryptosporidiosis». Clin Microbiol Rev.vol. 4. 1991. PP. 325-58.

Duombo, o, Rossignol, JF, Pichard, E. «Nitazoxanide in the treatment of cryptosporidial diarrhea and other intestinal parasitic infections associated with acquired immunodeficiency syndrome in tropical Africa». Am J Trop Med Hyg. vol. 56. 1997. pp., 637-9.

Garcia, L, Shimizu, R. «Evaluation of nine immunoassay kits (enzyme immunoassay and direct fluorescence) for detection of Giardia lamblia and Cryptosporidium parvum in human fecal specimens». J Clin Microbiol. vol. 35. 1997. PP. 1526-9. Guerrant, DI, Moore, SR, Lima, AA, Patrick, PD, Schorling, JB, Guerrant, RL. «Association of early childhood diarrhea and cryptosporidiosis with impaired physical fitness and cognitive function four-seven years later in a poor urban community in northeast Brazil». Am J Trop Med Hyg. vol. 61. 1999. p 707-13.

Huang, D, White, A., «An updated review on Cryptosporidium and Giardia». Gastroenterol Clin North Am. vol. 35. 2006. PP. 291-314.

Hunter, PR, Nichols, G. «Epidemiology and clinical features of Cryptosporidium infection in immunocompromised patients». Clin Microbiol Rev.vol. 15. 2002. p 145-54.

Leder, K, Weller, P, McGovern, B. «Cryptosporidiosis».

MacKenzie, W, Hoxie, N, Proctor, M. «a massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply». N Engl J Med. vol. 331. 1994. p 161-7. Moore, JA, Frenkel, JK., «Respiratory and enteric cryptosporidiosis in humans». Arch Pathol Lab Med. vol. 115. 1991. p 1160-2.

O’Connor, R, Shaffie, R, Kang, G. «Cryptosporidiosis in patients with HIV / AIDS». SIDA. vol. 25. 2011. PP. 549-60.

Rossignol, JF, Hidalgo, H, Feregrino, M. «a double-blind placebo-controlled study of nitazoxanide in the treatment of cryptosporidial diarrhoea in AIDS patients in Mexico». Trans R SoC Trop Med Hyg. vol. 92. 1998. PP. 663-6.

Rossignol, JF, Kabil, SM, Younis, AM, El-Gohary, Y., «Double-blind placebo-controlled study of nitazoxanide in the treatment of cryptosporidial diarrhea in 90 immunocompetent adults and adolescents from the Nile delta of Egypt». Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 4. 2006. p 320-4.

Savin, C, Sarfati, C, Menotti, J. «Assessment of cryptodiag for diagnosis of cryptosporidiosis and genotyping Cryptosporidium species». J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. PP. 2590