clásicamente, la artritis inflamatoria causa rigidez matutina e inactividad prolongada (fenómeno de gel). El dolor de la artritis lupus a menudo está presente en la mañana, dura al menos 30 a 60 minutos y mejora con la actividad dentro de unas pocas horas de despertar, y luego empeora de nuevo en la tarde y temprano en la noche. Es necesario un examen cuidadoso de las articulaciones, ya que la inflamación de la artritis les puede ser más sutil que la de la AR., Al igual que la AR, la artritis Les a menudo involucra las muñecas y las articulaciones interfalángicas metacarpofalángicas y proximales, pero también puede ser periarticular, involucrando ligamentos y tendones. En la artritis les activa, las articulaciones son sensibles a la palpación con inflamación articular leve, evidenciada por la dificultad para palpar la línea articular. Ciertas anomalías de laboratorio también sugieren les activo. Estos incluyen hipocomplementemia (C3 y C4 Bajos), citopenias (linfopenia, anemia y trombocitopenia) y marcadores inflamatorios séricos elevados.,
enfoque General para el manejo del dolor en Les
tratamiento de la artritis inflamatoria
dado que la gran mayoría de los pacientes con LES tienen artritis, la piedra angular del manejo del dolor en les debe ser el tratamiento de la artritis inflamatoria en concierto con un reumatólogo. La elección de la farmacoterapia depende de la gravedad de la inflamación. La artritis inflamatoria leve se controla con hidroxicloroquina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)., La artritis inflamatoria de moderada a grave puede requerir tratamiento con glucocorticoides a dosis bajas a moderadas (5-20 mg de prednisona al día) así como terapia inmunosupresora con metotrexato, azatioprina, micofenolato u otros agentes. También se pueden considerar agentes biológicos, específicamente belimumab. Están apareciendo datos en apoyo del uso de otros agentes biológicos, como abatacept (Orencia), para el tratamiento del LES, mientras que el rituximab (Rituxan) se mostró ineficaz para el tratamiento del LES en un ensayo controlado aleatorizado.,2 los fármacos en investigación, como un anticuerpo anti-CD22, se encuentran en fase avanzada de los ensayos clínicos.
dolor en las caderas u hombros o dolor sin hinchazón en las rodillas de un paciente con les debe aumentar la posibilidad de AVN. Aunque no es una complicación rara del uso de dosis altas de esteroides en pacientes con LES, la NAV también puede ocurrir en pacientes con lupus sin exposición a corticosteroides. Aunque la AVN avanzada se puede detectar en radiografías simples, los cambios tempranos pueden requerir imágenes por resonancia magnética para la visualización. El dolor AVN tiende a ser constante, sordo y doloroso y empeora con el movimiento de la articulación.,
Tratamiento de las causas no artríticas del dolor
el enfoque para el manejo del dolor en el LES es similar al de otras afecciones dolorosas, a saber, un enfoque gradual que emplea terapias tanto farmacológicas como complementarias (ver figura). El tratamiento inicial puede ser paracetamol y / o AINE en dosis terapéuticas. Los AINE deben evitarse en pacientes con nefritis lúpica. Aunque la aspirina está aprobada para tratar el Les, rara vez se usa en dosis altas., La aspirina de dosis baja se usa comúnmente para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, que aumenta notablemente en individuos con LES, y para prevenir la enfermedad tromboembólica en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos. Si el acetaminofeno y los AINE son ineficaces y se está abordando la actividad de la enfermedad de lupus, se puede agregar tramadol y considerar terapias complementarias para el dolor (Ver Tabla 3). La selección y dosificación de analgésicos opioides no se aborda en este artículo, ya que su uso refleja el de otras afecciones artríticas inflamatorias crónicas.,
sueño
Un estudio reciente identificó alteraciones del sueño en el 62% de una población de pacientes con LES.3 la privación crónica del sueño puede tener efectos perjudiciales sobre el sistema inmunitario, aunque esta interacción no se ha explorado completamente en el Les.4 El sueño adecuado es importante para el manejo del dolor, por lo que se deben emplear los intentos de restaurar un ciclo normal de sueño. Los medicamentos que abordan el sueño y el dolor, como los antidepresivos tricíclicos, los relajantes musculares y Los antiepilépticos atípicos o pregabalina (Lyrica), a menudo son útiles en este sentido., Sin embargo, cuando cualquiera de estos medicamentos se usa con corticosteroides, se debe aconsejar a los pacientes sobre el potencial de aumento de peso, que puede ser sustancial y eventualmente puede empeorar el dolor a través del aumento de la carga en las articulaciones.
si la dificultad de un paciente es solo con el inicio del sueño, entonces los agentes como Zolpidem (Ambien, otros) o zaleplon (Sonata) pueden ser útiles, aunque estos agentes están destinados para uso a corto plazo y no abordan el dolor que puede ser la causa raíz de la alteración del sueño de los pacientes con LES., Del mismo modo, temazepam (Restoril, otros) puede ser útil para pacientes con LES que tienen dificultad para iniciar y mantener el sueño, pero no citan el dolor como una razón para la dificultad para dormir.
Estado de ánimo
El dolor es peor cuando se asocia con depresión. Además, el dolor y otras manifestaciones del LES pueden llevar a la depresión y la ansiedad, que deben ser abordados.5 generalmente considero el uso de antidepresivos después de abordar la alteración del sueño. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepineferina (IRSN) son un grupo de antidepresivos que han demostrado ser eficaces para el dolor crónico., Estos incluyen venlafaxina; duloxetina (Cymbalta), que está aprobado para el tratamiento de la osteoartritis, fibromialgia y neuropatía diabética; y milnacipran (Savella), que está aprobado para el tratamiento del síndrome de fibromialgia. En pacientes con LES y dolor crónico, la adición de uno de estos agentes puede ser especialmente útil para abordar tanto el estado de ánimo como las quejas de dolor., Si un paciente con LES no responde como se espera a uno de estos agentes, recomiendo la consulta psiquiátrica ya que la depresión es una manifestación común del lupus neuropsiquiátrico, que puede requerir un enfoque multifacético tanto para el diagnóstico como para el manejo.
El Manejo del estrés puede ser útil para el dolor en pacientes con lupus. Un estudio abordó esto aleatorizando a los pacientes a una intervención de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) asistida por biorretroalimentación, apoyo para el monitoreo de síntomas o atención habitual., La intervención de TCC tuvo el efecto más beneficioso sobre el dolor, aunque la mejoría no se mantuvo 9 meses después de la intervención.6 en el Duke Lupus Registry, encontramos que las puntuaciones anormales en dos formas de evaluación del dolor, la catastrofización del dolor y la autoeficacia para el dolor, se correlacionan mejor con los síntomas preocupantes del LES que la actividad de la enfermedad.7 Estos hallazgos sugieren que las intervenciones para mejorar las habilidades para sobrellevar el dolor en individuos con LES pueden mejorar el dolor en general.,
ejercicio
un pequeño estudio inscribió a 15 mujeres sedentarias con LES en un programa de Wii Fit que intentaba mejorar la fatiga, con dolor como resultado secundario. El dolor mejoró significativamente con la intervención medida en el cuestionario de McGill para el dolor de forma corta.8 en los pacientes que pueden, recomiendo incluir el ejercicio como parte del régimen de manejo del dolor, y especialmente animo a los pacientes con LES a ingresar a programas de rehabilitación de artritis., En mi experiencia, el ejercicio de bajo impacto como caminar, nadar/aeróbic acuático y yoga, como algunos ejemplos, son disfrutados por pacientes con LES y dolor. Los individuos con LES pueden estar limitados en su ejercicio si el dolor se debe a AVN o deformidades articulares avanzadas. Además, es importante recordar a los pacientes con LES que si hacen ejercicio al aire libre, deben estar atentos al uso de protector solar y la fotoprotección general, ya que la mayoría de las personas con LES son fotosensibles, lo que significa que la luz UV puede precipitar un brote de enfermedad.,
Acupuntura
en un estudio piloto de 24 pacientes con LES, se determinó que la acupuntura era segura. De interés, 40% de los pacientes que se sometieron a acupuntura o punción mínima (tratamiento simulado) tuvieron al menos 30% de mejoría en las medidas estándar de dolor en comparación con los pacientes que recibieron atención habitual. Por lo tanto, no se conoce el papel de la acupuntura en el manejo del dolor en el Les.9
consideraciones especiales en el manejo del dolor en el Les
El estado de la vitamina D siempre debe ser abordado en pacientes con LES., La fotosensibilidad es un criterio para el diagnóstico de Les; los individuos fotosensibles desarrollan erupciones al exponerse a la luz ultravioleta. Se aconseja a los pacientes con LES que eviten el sol y usen protector solar con un FPS alto. Como resultado, en todos los estudios, aproximadamente el 65% de los pacientes tienen niveles insuficientes de vitamina D10,11,lo que puede contribuir al dolor generalizado en algunos pacientes.
como se describió anteriormente, la NAV no es inusual en pacientes con LES. El dolor AVN es crónico y solo se alivia mediante cirugía, generalmente artroplastia total de las articulaciones., Estos procedimientos a menudo se retrasan en el Les debido a la edad joven del paciente. El dolor de la AVN a menudo requiere la inclusión de analgésicos opioides crónicos de acción prolongada como parte de un enfoque multimodal de manejo del dolor.
en un estudio reciente, el síndrome de fibromialgia no fue más frecuente en Les que en otras artríticas inflamatorias.12 en un paciente con LES, la fibromialgia secundaria debe tratarse de la misma manera que la fibromialgia primaria, aparte de considerar posibles interacciones medicamentosas., El enfoque debe ser multidisciplinario, utilizando medicamentos para ayudar a controlar la alteración del sueño, el dolor y la depresión si están presentes. Se debe educar a los pacientes en técnicas de autogestión, incluido el ejercicio aeróbico. Además, mejorar las habilidades para sobrellevar el dolor puede ser una terapia coadyuvante importante en la fibromialgia.
de interés, varios estudios han demostrado que el uso de la medicina complementaria y alternativa (MCA) es alto entre los pacientes con LES, generalmente más del 40%., Un estudio reciente encontró que entre los pacientes con LES, el uso de MCA en forma de suplementos dietéticos se asoció con puntuaciones más altas de dolor corporal.13 por lo tanto, una historia cuidadosa del uso de medicamentos complementarios y alternativos debe ser tomada en pacientes con LES y dolor para identificar posibles interacciones medicamentosas y efectos secundarios.
resumen
más del 90% de las personas con LES experimentan dolor relacionado con la artritis como parte de la enfermedad. El síndrome de fibromialgia secundaria es común en el Les. El primer desafío en los pacientes con LES es determinar si su dolor se debe a una enfermedad activa., Si el dolor se debe a una enfermedad activa, se debe emplear inicialmente un tratamiento destinado a reducir la actividad de la enfermedad. Estos tratamientos pueden incluir hidroxicloroquina, AINE, glucocorticoides y terapias inmunosupresoras, como belimumab. Si la enfermedad está bien controlada y el dolor persiste, se deben recomendar tratamientos multimodales. Estos tratamientos pueden incluir, de manera gradual, analgésicos como acetaminofén, AINE, tramadol y analgésicos opioides. Además, se pueden considerar farmacoterapias complementarias para abordar el sueño, el estado de ánimo y la percepción del dolor., Finalmente, el uso de MCA es frecuente en esta población, y los proveedores deben preguntar sobre las posibles interacciones medicamentosas. La acupuntura no está contraindicada en pacientes con LES. Además, las técnicas de autocontrol del paciente, como las enseña un psicólogo del dolor, pueden ayudar a los pacientes a aprender formas de lidiar con el dolor.
- 1997 Update of the 1982 American College of Rheumatology Revised Criteria for Classification of Systemic Lupus Erythematosus. Disponible en:http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/lupus.asp. Accessed November 28, 2011.
- Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, et al., Eficacia y seguridad de rituximab en lupus eritematoso sistémico activo de moderado a grave: el ensayo aleatorizado, doble ciego, fase II/III de evaluación del lupus eritematoso sistémico de rituximab. Artritis Rheum. 2010;62(1):222-233.
- Chandrasekhara PK, Jayachandran NV, Rajasekhar L, Thomas J, Narsimulu G. The prevalence and associations of sleep disturbances in patients with systemic lupus erythematosus. Mod Rheumatol. 2009;19(4):407-415.
- Ranjbaran Z, Keefer L, Stepanski e, Farhadi a, Keshavarzian A. La relevancia de las anomalías del sueño para las condiciones inflamatorias crónicas., Inflamm Res. 2007; 56 (2): 51-57.
- Beckerman NL, Auerbach C, Blanco I. dimensiones psicosociales del LES: implicaciones para el equipo de salud. J Multidiscip Healthc. 2011;4:63-72.
- Greco CM, Rudy TE, Manzi S. Effects of a stress-reduction program on psychological function, pain, and physical function of systemic lupus erythematosus patients: a randomized controlled trial. Artritis Rheum. 2004;51(4):625-634.
- Kurakula P, Somers TJ, Criscione-Schreiber LG, Keefe FJ, Clowse MEB. La relación entre las habilidades para sobrellevar el dolor y el dolor, la fatiga, el estado de ánimo y la actividad lupus., Artritis Rheum. 2011; 63(10): S555.
- Yuen HK, Holthaus K, Kamen DL, Sword DO, Breland HL. Uso de Wii Fit para reducir la fatiga entre mujeres afroamericanas con lupus eritematoso sistémico: un estudio piloto. Lupus. 2011;20(12):1293-1299.
- Greco CM, kao AH, Maksimowicz-McKinnon K, et al. Acupuntura para el lupus eritematoso sistémico: un estudio piloto de viabilidad y seguridad de ECA. Lupus. 2008;17(12):1108-1116.
- Kamen DL, Cooper GS, Bouali H, Shaftman SR, Hollis BW, Gilkeson GS. Deficiencia de vitamina D en lupus eritematoso sistémico. Autoimmun Rev. 2006; 5(2): 114-117.,
- Toloza SM, Cole DE, Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MB. Vitamin D insufficiency in a large female SLE cohort. Lupus. 2010;19(1):13-19.
- Wolfe F, Petri M, Alarcón GS, et al. Fibromyalgia, systemic lupus erythematosus (SLE), and evaluation of SLE activity. J Rheumatol. 2009;36(1):82-88.
- Alvarez-Nemegyei J, Bautista-Botello A. Complementary or alternative therapy use and health status in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2009;18(2):159-163.