si alguna vez te has sometido a una cirugía y te has preguntado por qué la compañía de seguros no ha pagado el 100% de los honorarios de tu cirujano, esto puede ayudarte a entender el significado de los cargos «habituales y habituales».
La mayoría de las compañías de seguros que ofrecen seguro médico mayor hoy basan el pago de Reclamaciones relacionadas con honorarios quirúrgicos en la práctica de los honorarios habituales y habituales (u& C)., Este método de determinar si los cargos de un médico para la cirugía son razonables se remonta a principios de la década de 1950 y el desarrollo de los programas de seguro médico mayor.
el reembolso habitual y habitual se basa en el cargo habitual de un cirujano por el procedimiento y la tarifa cobrada por los médicos pares en esa área geográfica dada por el mismo procedimiento.
típicamente, «usual y acostumbrado» toma en consideración los cargos de un porcentaje significativo de todos los médicos, quizás 8 de cada 10 médicos dentro de una región geográfica., En este caso, la compañía de seguros estaría utilizando el percentil 80 para determinar sus cargos u&C. El plan de seguro entonces calcula la cantidad a pagar en la reclamación sobre la base de esta cuota U&C o lo que el 80 por ciento de los médicos cobraría por ese servicio en esa razón geográfica, lo que sea menor.
por ejemplo, el Dr. Smith en Boston cobra 2 2,100 para realizar una apendicectomía., Las estadísticas de la compañía de seguros U& C indican que el 80 por ciento de los cirujanos en esta área geográfica cobran una tarifa por apendectomías de $1,785 o menos. La compañía pagaría al Dr. Smith 1 1,785 sobre la base de las tarifas U&C En el área de Boston. Dado que este es un plan de libertad de elección en el que un asegurado puede elegir a los proveedores, el Dr. Smith puede facturar al paciente el saldo de 3 315 adeudado («saldo de la factura»)., En algunos casos, sin embargo, el médico puede aceptar el pago de la compañía de 1 1,785 como el pago en su totalidad y no facturar al miembro por el saldo.
Las aseguradoras obtienen información U& C de dos maneras. Si la empresa tiene un volumen suficiente de reclamaciones, construye y mantiene su propia base de datos, clasificando las reclamaciones por procedimiento médico y área geográfica. De lo contrario, la compañía se suscribe a un servicio que recopila información de Reclamos de decenas de aseguradoras y crea y mantiene una base de datos y perfiles de tarifas, que el servicio vende a otras compañías., Debido a que se ajustan cada 6 a 12 meses, Los cargos u&C tienen la ventaja de ajustarse automáticamente a la inflación, sin cambios en el plan.
en general, las compañías de seguros encuentran que el uso de la base U&C ayuda a mantener las tarifas de gama alta reducidas y, por lo tanto, protege contra el creciente costo de la atención médica., Además, U&C parece ser un sistema más justo para médicos y pacientes.
Ahora, ¿cómo pueden los participantes de GHLIT ahorrar dinero?el plan GHLIT Major-Medical DE LA AVMA está suscrito por la Compañía de seguros de vida de Nueva York. NYLIC utiliza el método u&C para la adjudicación de reclamaciones. Los perfiles U&C, que se aplican solo a los honorarios de los cirujanos, se actualizan cada seis meses, y las reclamaciones bajo el plan GHLIT se pagan en el percentil 80 (como se explicó anteriormente).
a Diferencia del ejemplo del Dr., Smith, los participantes en el plan GHLIT Major-Medical DE LA AVMA pueden evitar pagar tarifas que excedan los límites de U&C seleccionando la opción del Plan PPO y, por lo tanto, utilizando el primer proveedor de PPO de salud. Las organizaciones de proveedores preferidos o PPO son redes de atención administrada. Los descuentos resultan cuando First Health negocia con los médicos para aceptar tarifas más bajas de lo normal. El contrato de First Health contiene una disposición que garantiza que los médicos no» facturarán los honorarios del saldo»por encima de los límites de U&C.,
Además de los cargos u&C, el uso de la opción GHLIT PPO también puede tener un efecto positivo en los costos generales de desembolso personal de un asegurado. Los asegurados de GHLIT que utilizan la red de médicos y hospitales First Health PPO a menudo se benefician de pagos de bolsillo más bajos., Por ejemplo, el plan GHLIT PPO paga el 90 por ciento de todos los gastos médicos elegibles después de que el Miembro pague el deducible. Sin embargo, el plan paga solo el 70 u 80 por ciento de estos gastos (dependiendo de varias opciones del plan) si un miembro acude a proveedores de atención médica que no participan en la red PPO. Una combinación de los cargos reducidos a través de la PPO y los límites de U&C ayuda a la compañía a mantener el costo de las reclamaciones bajo, lo que, en cierta medida, ayuda a mitigar los aumentos en las tarifas.,
para obtener información sobre el GHLIT Major-Medical Plan o la First Health network, llame al (800) 621-6360.