Las hebillas esclerales se han utilizado con éxito para reparar desprendimientos de retina regmatógenos durante los últimos 60 años.1 A pesar de la dura competencia de la vitrectomía pars plana, que se ha utilizado durante 39 años,2 hebillas esclerales no están a punto de retirarse. Esto se debe a que repetidamente, en grandes estudios prospectivos multicéntricos, tanto el pandeo como la vitrectomía tienen una tasa de éxito anatómico final de aproximadamente 95%.3 aunque esta cifra es impresionante, no da ninguna indicación de las tasas de complicaciones de la cirugía., En este artículo discutimos algunas de las posibles complicaciones del pandeo escleral y cómo evitarlas.
desprendimiento recurrente
Con mucho, la complicación más común de la cirugía de pandeo escleral es el redetachment de retina, que puede ser tan alto como 47% en el primer año.3 la gran mayoría de los redetachments ocurren en última instancia porque las interrupciones no son compatibles. Esto se debe a pausas perdidas, hebillas inadecuadas o mal colocadas, o retinopexia inadecuada.,4
con el pandeo escleral en particular, a diferencia de la vitrectomía, no se puede exagerar la importancia del examen preoperatorio meticuloso. En el preoperatorio uno debe estar completamente satisfecho de que las interrupciones explican completamente la distribución del líquido subretiniano. Las reglas de Lincoff son invaluables en este sentido (Figura 1).4,5 tener un dibujo preciso del desprendimiento de retina, los descansos y los puntos de referencia asociados visibles durante la operación en sí no solo ahorrará tiempo, sino que también reducirá las posibilidades de perder un descanso.,
La colocación precisa de una hebilla escleral requiere experiencia y un grado de perfeccionismo si se quiere tener éxito. Uno de los pasos más importantes es marcar con precisión la rotura en la esclerótica. Esto puede estar lleno de dificultad, especialmente en desprendimientos bullosos, ya que requiere que usted sea consciente de la posibilidad de errores de localización anterior-posterior debido al paralaje (Figuras 2A y 2B). Los errores de paralaje dan la impresión de que la rotura es más posterior de lo que realmente es cuando la retina se desprende., Una vez que la retina se aplana, por lo tanto, la hebilla se encuentra demasiado posterior, y el borde anterior de la rotura puede estar sin soporte, conocido como bocado de pescado (figura 2C). Fishmouting también puede ocurrir secundario a los pliegues de redundancia creados por grandes hebillas segmentarias, que acortan la circunferencia del globo. Estos pliegues tienden a pasar a través de la ruptura, manteniéndolos abiertos. Para evitar este riesgo potencial, se pueden utilizar explantes radiales, o una hebilla circunferencial que se extiende desde el borde posterior de la rotura hasta la ora, conocida como hebilla de rotura-ora-oclusiva (figura 2D).,6 Esto da la ventaja añadida de apoyar la base vítrea y de prevenir la formación de un desprendimiento anterior del canal.
una vez que las suturas se han colocado correctamente, es importante crear una sangría suficientemente alta para permitir que el líquido subretiniano se reabsorba y la rotura se asiente en la hebilla. La mejor manera de lograr esto es realizar una paracentesis antes de atar cada nudo. Esto no solo asegura una sangría alta, sino que también reduce la fuerza requerida para atar el nudo y evita que la sutura se rompa de la esclerótica, particularmente en pacientes con miopía alta., Si todo ha ido bien, el día después de la cirugía, la retina puede estar plana. Sin embargo, es vital en esta fase comprobar que se ha aplicado una retinopexia adecuada. Las hebillas segmentarias se desvanecen con el tiempo, y después de 6 meses, si ha habido retinopexia inadecuada, la retina se redetach. Exámenes postoperatorios exhaustivos, con retinopexia con láser de argón adicional cuando sea necesario, podrían prevenir esta complicación (Figura 3). Por el contrario, la criopexia demasiado celosa con re-congelamiento de áreas previamente tratadas puede causar necrosis retiniana, creando redetachments de los bordes permeables de las cicatrices de la crioterapia.,
complicaciones intraoperatorias
La mayoría de los cirujanos de retina coinciden en que uno de los pasos más intimidantes de la cirugía de desprendimiento extraocular es el paso de suturas esclerales. La perforación escleral inadvertida podría causar una serie de consecuencias, algunas de las cuales podrían ser catastróficas para la visión. Aunque el drenaje inadvertido y la posterior sutura de un ojo blando son consecuencias relativamente menores, es importante detenerse e inspeccionar la retina cuando esto ocurre., Una mancha coroidea blanca puede ser el único rastro de perforación escleral; sin embargo, es importante excluir una perforación retiniana o una hemorragia subretiniana (Figura 4). Si se ha producido daño retiniano, entonces más retinopexia seguida de extender la hebilla para cubrir esta área puede ser todo lo que se requiere. Alternativamente, si se ha producido una hemorragia subretiniana en el contexto de un desprendimiento de mácula, se deben tomar medidas adicionales para evitar un daño irreversible a la visión de la sangre submacular., Una de estas estrategias es suturar el sitio de perforación y luego elevar la presión intraocular para detener la hemorragia. Al final del procedimiento, se puede inyectar aire en el ojo y el paciente se puede posicionar boca abajo para desplazar la sangre de la región macular (figura 4B).
para evitar la perforación escleral, se debe prestar especial atención a la esclera antes de buscar Áreas de adelgazamiento o estrías. La esclerótica se compone esencialmente de fibrillas de colágeno de tamaño variable dispuestas en una estructura lamelar cruzada o «pseudolamelar»., Para aprovechar esta anatomía, la aguja más utilizada para pandear la esclerótica es la aguja espatulada. Las agujas espatuladas se aplanan en su eje anterior-posterior (figura 5A), lo que les permite permanecer dentro de un plano una vez enganchadas. La mejor técnica para colocar suturas en la esclerótica es comenzar con la punta perpendicular a la esclerótica. Una vez que la punta está enganchada, la aguja se baja inmediatamente para ser más tangencial a la esclerótica, permitiendo que el perfil plano de la aguja la mantenga dentro del plano escleral mientras avanza., También se debe tener cuidado al salir de la esclerótica, donde es importante seguir la curvatura de la aguja a medida que se retira de la esclerótica para garantizar que la punta no se levante prematuramente, lo que puede hacer que el talón de la aguja penetre en la esclerótica.
Cuando el líquido subretiniano requiere drenaje, la planificación cuidadosa de este procedimiento minimizará las complicaciones. El lugar elegido debe ser una zona con suficiente espacio subretinal para permitir el paso de una aguja y situada lo más lejos posible de cualquier recipiente grande., En este sentido, se sabe que las venas del vórtice se encuentran anatómicamente más cerca de los rectos verticales que de los rectos horizontales.7 por lo tanto, un punto cerca del recti horizontal se considera más seguro para minimizar el riesgo de hemorragia. Aunque muchas técnicas de drenaje se describen en la literatura, los métodos más comúnmente utilizados son un drenaje prang o un drenaje de corte con láser o diatermia. Los drenajes Prang rara vez resultan en encarcelación retiniana, y se puede aplicar presión firme al ojo durante todo el drenaje para minimizar o taponar cualquier hemorragia coroidea., Alternativamente, el propósito de un drenaje de corte es evitar hemorragias con la aplicación de láser o cauterización. Debido a que crean esclerotomías más grandes, sin embargo, son más propensos a la encarcelación. Los signos de encarcelamiento serían un cese repentino del drenaje de líquido subretiniano. Si esto ocurre, un examen retiniano mostraría una apariencia de hoyuelos con pliegues radiales que emanan del centro (figura 5B). Mover o extender la hebilla para cubrir esta área será suficiente en la mayoría de los casos. En casos poco frecuentes, se puede necesitar una vitrectomía o retinectomía.,
Hay dos posibles desastres de crioterapia de los que uno debe ser consciente, evitándolos si es posible. La primera ocurre si la punta de la criosonda es más posterior de lo esperado. Esto puede permitir que el eje de la sonda cree una sangría falsa, entregando así inadvertidamente criopexia al nervio macular o óptico (figura 5C). El segundo desastre puede ocurrir si no se permite tiempo suficiente para que la criosonda se descongele antes de que se mueva., Si se mueve mientras la criosonda todavía está congelada, los vasos coroidales pueden romperse, lo que resulta en una hemorragia subretiniana o esclerótica avulsiva, creando un defecto escleral (figura 5D). Estos defectos esclerales son una complicación rara de la cirugía de pandeo, 8 pero pueden encontrarse de forma secundaria a laceraciones con aguja, presionando escleromalacia, o descubiertos mientras se revisan explantes (figura 6A). En tales casos, si la esclerótica está sana y el defecto es pequeño, se puede aplicar una simple sutura de colchón. Si el defecto es más grande o la esclerótica es ectática, se puede suturar una hebilla con o sin pegamento., Alternativamente, se puede suturar la esclerótica del donante o un injerto de parche pericárdico sobre el defecto (figura 6B).
Por último, aunque esto rara vez es necesario, se debe tener cuidado cuando se extirpan temporalmente los músculos extraoculares en el curso del pandeo escleral. Si un músculo se » cae » y no se puede encontrar, no entre en pánico—a menudo un cirujano más experimentado puede recuperar el músculo al día siguiente.,
influencia del entrenamiento en las prácticas futuras
por diversas razones, en los últimos 20 años se ha producido un giro notable en la práctica desde el pandeo escleral hacia la vitrectomía y el gas para la reparación de desprendimientos de retina. Como resultado, los cirujanos en formación no están aprendiendo las habilidades necesarias para realizar el pandeo con confianza. Hace veinte años se esperaba que la mayoría de los aprendices fueran competentes en oftalmoscopia indirecta, cirugía de estrabismo y sutura de incisiones de extracción de cataratas extracapsulares., Actualmente, los aprendices no necesitan realizar oftalmoscopia indirecta, realizan cirugía sin sutura, y son competentes con cirugía intraocular bípeda bimanual y fluídicos avanzados. Por esta razón, solo las hebillas más sencillas, con el menor riesgo, pueden ser realizadas por futuras generaciones de Cirujanos vitreorretinianos, forzando un eventual retiro de la técnica de pandeo escleral.
conclusión
el pandeo escleral es en principio una simple operación cerrada. Sin embargo, como con cualquier procedimiento, es importante tratar de minimizar las fallas y evitar los desastres perioperatorios., Dadas las tendencias actuales en el entrenamiento quirúrgico, un enfoque interno puede ser el único enfoque en el futuro.
los autores afirman que no tienen relaciones financieras que reportar.
Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis un consultor Vitreorretiniano especializado en enfermedades de la retina y Vítreo en Moorfields Eye Hospital en Londres. Puede ser contactado en +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019; o por correo electrónico a [email protected].
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