¿qué es el ACC?
donde se produce el ACC
el ACC (Carcinoma quístico adenoide) es una forma rara y única de cáncer que se sabe que es impredecible en naturaleza, con un patrón de crecimiento típico de ser lento y gradual, pero con el tiempo puede ser progresivo, insidioso e implacable., Hay algunas tendencias generales, como la propensión a que se extienda al tejido nervioso circundante o haga metástasis a otras áreas del cuerpo, sin embargo, cada paciente puede experimentar sus propios patrones y problemas diversos. El ACC ocurre con mayor frecuencia en la cavidad oral con 58% de los tumores primarios que comienzan en esa área, pero en realidad puede ocurrir en hasta 38 órganos diferentes en el cuerpo. Comúnmente se considera un tumor de las glándulas salivales y se agrupa con otros cánceres orales en estudios estadísticos, ya que se presenta predominantemente en esa área., El área oral incluye las glándulas salivales mayores y menores, el paladar, el piso de la boca, las encías, la lengua, la faringe y los labios. Aunque a menudo se considera que es un tumor de la glándula salival, ACC en realidad se produce en el grupo más amplio de todos los tipos de glándulas secretoras (glándulas que secretan líquidos) incluyendo las glándulas lagrimales, glándulas sudoríparas, moco y glándulas excretoras. Además de la cavidad oral, el ACC también se produce en la nariz, cavidad nasal, seno, laringe, tráquea, esófago, oídos, pulmones, bronquios, cerebro, piel, glándula lagrimal, mama, glándula de Bartolino, vulva, cuello uterino, y otros., En el momento del diagnóstico inicial, con mayor frecuencia es un tumor único que se encuentra dentro de un órgano primario y en aproximadamente 5 a 10% de los casos puede incluir diseminación a los ganglios linfáticos. En un número limitado de casos, puede haberse diseminado a áreas adyacentes a través de la invasión nerviosa o haber hecho metástasis en los pulmones, el hígado o los huesos también. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando se ha diagnosticado erróneamente durante años.
¿qué tan raro es el ACC?
de los aproximadamente 566,000 nuevos casos de cáncer diagnosticados cada año en los Estados Unidos, solo alrededor de 1228 de ellos son ACC., La información estadística a largo plazo del Instituto Nacional del Cáncer estima que hay aproximadamente 14,000 estadounidenses vivos hoy que viven con ACC o que han tratado con él en el pasado. Esta es la razón por la que se clasifica como una enfermedad rara o «huérfana». Muchos médicos ven muy pocos, si es que hay alguno, pacientes con ACC en su práctica, ya que el ACC ocurre en solo uno de cada 500 casos de cáncer. Esta es la razón principal por la que muchos pacientes han reportado su dificultad para localizar a un médico con conocimiento y experiencia con ACC., Esta es también la razón por la que históricamente ha habido muy pocos fondos proporcionados para la investigación del ACC por el gobierno, las compañías farmacéuticas y las grandes organizaciones sin fines de lucro Contra el cáncer. Eso está empezando a cambiar.
impredecible e implacable
además de tener un número tan pequeño de pacientes para estudiar, una complicación adicional en la definición de la investigación y los tratamientos efectivos para el ACC es que tiene algunas características únicas, siendo una de ellas que a pesar de que tiende a ser de crecimiento lento, generalmente es impredecible., Algunas fuentes dicen que aunque aparece como una malignidad de bajo grado, de crecimiento más lento, se aborda mejor como un cáncer de alto grado. El Instituto Nacional del cáncer, en su PDQ (consulta de datos del médico) publicado, clasifica el ACC como una neoplasia maligna de grado alto, independientemente de la estadificación o clasificación inicial del tumor. El ACC puede tener largos períodos de indolencia (sin crecimiento), seguidos de brotes de crecimiento, independientemente del Pronóstico inicial o los tratamientos., Puede propagarse insidiosamente a otras áreas del cuerpo y ser muy difícil de localizar cuando se disemina, ya que puede haber pocos o ningún síntoma hasta que ha crecido a un tamaño significativo. El crecimiento tumoral del ACC a menudo es lento, y las personas pueden vivir un tiempo relativamente largo con enfermedad metastásica; sin embargo, la recurrencia del ACC (cáncer que regresa después del tratamiento) es bastante común y puede ocurrir muchos años después del tratamiento inicial., Esta alta variabilidad general de su curso natural hace que sea difícil predecir con precisión las expectativas y los resultados cuando se considera una comparación caso por caso con una variedad de pacientes en los grupos de estudio y su diagnóstico. Las estadísticas de supervivencia del cáncer y las expectativas para el ACC deben interpretarse con una perspectiva más amplia y con cierta precaución para que los pacientes mantengan algún tipo de vigilancia y conciencia a largo plazo., Los estudios e informes estadísticos se basan en datos de cientos o incluso miles de casos de este tipo de cáncer en los Estados Unidos, pero el riesgo real para cualquier individuo en particular puede diferir. No es posible decirle con precisión a una persona cuánto tiempo vivirá con ACC. Al igual que con muchos otros problemas con esta enfermedad, algunas personas han vivido hasta 30 o 40 años después del diagnóstico inicial, mientras que otras con un tipo más agresivo pueden vivir solo unos pocos años., Debido a que las estadísticas de supervivencia a menudo se miden en intervalos de varios años a largo plazo, las conclusiones pueden no representar avances recientes en el tratamiento o diagnóstico de esta enfermedad.
crecimiento oculto y diagnóstico erróneo
debido a que el ACC generalmente comienza a crecer muy lentamente, en muchos casos puede crecer dentro de un órgano durante varios años y extenderse al tejido circundante antes de que comience a exhibir efectos secundarios como dolor, presión o un bulto., Además, al informar sus síntomas iniciales a un médico, muchos pacientes han tenido sus síntomas mal diagnosticados como un problema corporal menor y más típico, y esto ha continuado durante varios años hasta el momento en que se realiza una resonancia magnética, tomografía computarizada o biopsia. Este diagnóstico erróneo ha sido notificado por algunos pacientes con ACC que ha tenido lugar durante 5 a 10 años desde su primer síntoma notificado. Otro posible diagnóstico erróneo inicial para el ACC es que incluso cuando se realiza una biopsia con aguja en un crecimiento sospechoso, un diagnóstico erróneo común es que se trata de un crecimiento benigno y no canceroso, como el adenoma pleomórfico.,
tratamientos
el protocolo de tratamiento más común y «estándar de oro» para tratar los tumores iniciales de ACC es la resección quirúrgica con radiación de seguimiento. En un número bastante grande de casos, estos dos tratamientos estándar detienen el cáncer y el paciente no tiene recurrencia en su vida. Después de la extirpación quirúrgica de un tumor, un patólogo revisa la muestra tumoral en un laboratorio y reporta que se lograron márgenes «negativos» o limpios; lo que significa que se extirpó todo el cáncer observable., Si el cáncer residual todavía está en el área quirúrgica, el patólogo reportará márgenes «positivos». Al aprender a entender términos médicos, este es un caso en el que «positivo» es malo y «negativo» es bueno. El tratamiento con radiación de seguimiento para cualquier tumor residual que quede en el área quirúrgica es la recomendación más común para el tratamiento, y algunos oncólogos recomiendan el seguimiento con radiación incluso con márgenes limpios debido a la tendencia del ACC a una diseminación microscópica invisible., Debido al alto número de casos iniciales en la región de la cabeza y el cuello, algunos pacientes tienen tumores que no se pueden extirpar quirúrgicamente sin causar daño importante a las áreas críticas, y el tratamiento con radiación es la única alternativa y opción recomendada para tratar estos tumores irresecables. La radiación posterior a la cirugía es siempre un tratamiento muy importante a considerar y se recomienda investigar las opciones y reunir información de médicos que estén familiarizados con el ACC., En los últimos 10 años se han puesto a disposición diversos sistemas de radiación nuevos, más precisos, dirigidos a objetivos concretos y controlados por computadora, que están relativamente ampliamente disponibles. Las opciones y decisiones de tratamiento para tumores primarios y metastásicos pueden ser variadas y complejas cuando se tienen en cuenta el tamaño del tumor, la ubicación, el número de tumores, los órganos críticos adyacentes, la infiltración, las recomendaciones de los médicos, los centros de tratamiento disponibles, los recursos financieros y de seguros, y el nivel de conocimiento y comodidad para el paciente., Durante años, algunos pacientes han probado una gran variedad de tratamientos de quimioterapia o fármacos dirigidos por sí mismos o como parte de ensayos clínicos, pero Ninguna combinación de quimioterapia o fármacos ha demostrado ser eficaz para más de unos pocos pacientes. Al igual que la mayoría de los pacientes con cáncer, muchos pacientes con ACC también siguen una variedad de protocolos de Medicina Complementaria y alternativa (MCA) como parte de su plan de tratamiento y han reportado varios beneficios positivos.,
efectos secundarios de los tratamientos
Los pacientes con ACC generalmente comparten una larga lista de una variedad de efectos secundarios comunes que han experimentado tanto a corto como a largo plazo. La cirugía y la radiación en el área de la cabeza y el cuello pueden tener una amplia variedad de problemas causados por la extracción y el tratamiento de tejido en la cavidad oral y áreas circundantes, que pueden incluir dolor crónico, problemas dentales y daños dentro de la boca y cambios en la apariencia facial., Los efectos secundarios de la radiación pueden afectar muchas funciones normales del cuerpo causando problemas como sequedad de boca, náuseas, pérdida de audición, apertura apretada de la mandíbula, impedimento del habla y reducción de la vista. Además de los efectos secundarios de la cirugía inicial y la radiación, los tratamientos paliativos para controlar esos efectos secundarios también pueden producir un segundo nivel de efectos secundarios. Un ejemplo es la inflamación cerebral causada por la radioterapia en el área de la cabeza y el cuello que puede causar náuseas, que normalmente se tratan con dosis altas de esteroides., Pero los efectos secundarios a largo plazo de los esteroides pueden conducir a daño del tejido conectivo y cataratas prematuras.
recurrencia y metástasis («Mets»)
la recurrencia se define como el retorno del cáncer después del tratamiento y después de un período de tiempo durante el cual el cáncer no se puede detectar. Incluso después de lograr márgenes limpios sin recidiva en el sitio primario del tumor, el ACC tiene una alta probabilidad de metástasis a otras áreas del cuerpo durante un período de años., Esta recurrencia a largo plazo y la diseminación de la enfermedad a otras áreas del cuerpo es la principal causa de muerte por ACC en lugar del fracaso inicial del tratamiento del tumor, aunque la recurrencia en el área del tumor original Sí ocurre. La metástasis ocurre cuando las células cancerosas se desprenden en el sitio primario y se trasladan a otras regiones del cuerpo a través del torrente sanguíneo. Estos nuevos tumores que aparecen en otras partes del cuerpo se denominan comúnmente «mets».»El sitio más común de diseminación metastásica del ACC es a los pulmones, luego al hígado y luego al hueso., Algunos documentos médicos predicen que entre el 30% y el 60% de todos los pacientes con ACC tendrán recurrencia en algún lugar de su cuerpo en algún momento, y algunos investigadores han declarado que esta cifra podría ser mucho mayor si fuera posible rastrear un mayor número de pacientes durante un período de tiempo más largo. Esta característica común del ACC es la razón por la que los médicos expertos recomiendan que los pacientes con ACC se hagan regularmente radiografías anuales o tomografías computarizadas en los pulmones, y en algunos casos tomografías computarizadas y tomografías por resonancia magnética para otras áreas también.,
vigilancia diligente continua
Después del diagnóstico inicial y el tratamiento del tumor primario, la mayoría de los médicos con conocimientos del ACC recomiendan que los pacientes continúen haciéndose algún tipo de chequeos, exploraciones y pruebas regulares por el resto de sus vidas. Por lo general, esto implica una combinación de pruebas como análisis de sangre, resonancia magnética, tomografía computarizada (TAC), rayos X o exploraciones por PET que se realizan al menos una vez al año, dependiendo del diagnóstico individual y la condición actual con ACC., Si la recurrencia ocurre con algunos met observados, la frecuencia y el tipo de exploraciones podrían cambiar dependiendo del Pronóstico.
invasión Perineural y diseminación Perineural en el tejido nervioso
el ACC tiene una tendencia a invadir el revestimiento del nervio circundante cerca del tumor primario, lo que se conoce como invasión perineural. Esta invasión microscópica de las células cancerosas en los revestimientos del tejido nervioso conectado sigue el «camino de menor resistencia» y puede ser difícil de detectar para un cirujano durante la cirugía. Debido a su tamaño microscópico puede incluso no se muestran en la RM, GATO o PET., Incluso al lograr márgenes limpios, se ha informado que este cáncer a veces ha parecido «saltar» sobre áreas y parece haberse diseminado a una región cercana al tumor original, pero no necesariamente conectada a él. Esta diseminación perineural a otras regiones requiere un monitoreo cercano, especialmente para aquellos nervios que conducen de regreso al cerebro a través del nervio trigémino o en la base del cráneo.
edad, sexo y patrones de crecimiento
la mediana de edad para el diagnóstico es de aproximadamente 58 años, que es aproximadamente 10 años menor que la de todos los cánceres., Hay un amplio alcance en edades, desde adolescentes hasta aquellos en sus 70’s u 80’s, con el mayor número de pacientes en sus 40’s, 50’s y 60’s con casi el mismo porcentaje en los rangos de 40-50, 50-60 y 60-70 años. También parece haber una incidencia ligeramente mayor en las mujeres (62%) que en los hombres (38%). Esta tendencia específica de género podría deberse a la incidencia de órganos femeninos. Debido a su tendencia al crecimiento lento en la mayoría de los pacientes, el ACC tiene un curso relativamente indolente pero implacable., A diferencia de la mayoría de los carcinomas, la mayoría de los pacientes con ACC sobreviven durante 5 años, solo para que los tumores recidiven y progresen en un número considerable de casos. En un estudio reciente a largo plazo realizado en el MD Anderson Cancer Center con un estudio de 160 pacientes con ACC, 89% de los pacientes sobrevivieron durante 5 años, pero eso se redujo a 40% a los 15 años. Estas expectativas estadísticas también se confirmaron en el examen de otros informes médicos del CAC. Esta reducción específica de la enfermedad se debió a la recidiva en lugar de no lograr el control regional local en el sitio primario., Además, la experiencia clínica en esa institución sugiere que pueden existir dos poblaciones de pacientes con ACC, algunos sobreviven solo años mientras que otros sobreviven décadas, siendo el tipo de histología de células sólidas posiblemente un factor contribuyente al tipo más agresivo. Se pueden presentar patrones de crecimiento más agresivos en algunos pacientes durante todo su curso clínico, mientras que algunos pacientes pueden tener una experiencia variada con algunos tumores de crecimiento más rápido y algunos de crecimiento más lento durante un curso prolongado a más largo plazo.,
tres patrones estructurales principales (Histología y Patología)
la histología es el estudio de cómo aparecen las células en forma, color, tamaño, estructura y patrones de borde vistos bajo un microscopio por un patólogo. Para el ACC hay tres patrones histológicos principales de crecimiento que cada uno parece ligeramente diferente: cribiforme, tubular y sólido. Es posible que un tumor conste de solo uno de los tres patrones, pero una agrupación mixta es muy común con un tumor que tiene dos o los tres tipos., El patrón Sólido se relaciona con un curso más agresivo de la enfermedad, y generalmente se considera que es de crecimiento más rápido si el tumor consiste en 30% o más de este tipo. Los tumores ACC se caracterizan por un patrón distintivo en el que «nidos» anormales o cordones de ciertas células (células epiteliales) rodean o infiltran conductos o estructuras glandulares dentro del órgano afectado. Estas estructuras suelen estar llenas de un material similar a la mucosa o contienen membranas fibrosas anormales (membranas hialinas). Estas características son evidentes durante la evaluación microscópica de las células tumorales.,
sistemas de estadificación de tumores
la estadificación es un medio para identificar la gravedad de un tumor de cáncer en particular al darle una clasificación numérica en comparación con otros tipos similares de tumores., En el sistema de estadificación del AJCC (American Joint Committee on Cancer) para el cáncer de glándulas salivales se tienen en cuenta tres elementos:
- Tamaño del tumor con o sin extensión en el tejido circundante
- compromiso de los ganglios linfáticos
- metástasis a distancia en el momento de la presentación del tumor original
El tamaño se clasifica en una escala inicial de T1 para un tumor de 2 cm o menos en la dimensión mayor, hasta un T4 que es un tumor de más de 6 cm en la dimensión mayor., Con base en las combinaciones de estos tres elementos, un tumor se clasifica como Estadio 1, 2, 3 o 4, siendo el estadio 4 El más grave. El diagnóstico de ACC es más impredecible y los pacientes pueden tener resultados diferentes independientemente del estadio, pero generalmente cuanto mayor sea el tamaño del tumor y la presencia de diseminación metastásica significa que el diagnóstico debe tratarse de manera más agresiva.
un sistema de estadificación adicional que se utiliza en algunos artículos médicos para el ACC se basa en la histología tumoral sola, vista desde el punto de vista del patólogo.,
Grado 1: histomorfología cribiforme y tubular solamente
Grado 2: mezcla de patrón de crecimiento cribiforme, tubular y sólido con menos de 30% de tipo histológico sólido
Grado 3: mayor de 30% y Predominantemente tipo histológico de tumor sólido.
grado y diferenciación tumoral
el grado tumoral es un sistema que se usa para clasificar las células cancerosas en función de su aspecto anormal al microscopio y de la rapidez con la que es probable que el tumor crezca y se disemine. Al determinar el grado del tumor, se tienen en cuenta muchos factores, como la estructura y el patrón de crecimiento de las células., El sistema de clasificación estándar de AJCC los califica de 1 a 4, siendo 1 y 2 un tipo de cáncer menos agresivo, y 3 y 4 son más agresivos. Uno de los elementos clave utilizados para determinar el grado tumoral es la diferenciación celular. La diferenciación se refiere a la madurez (desarrollo) de las células cancerosas en un tumor. Las células tumorales diferenciadas se parecen a las células normales y tienden a crecer y diseminarse a un ritmo más lento que las células tumorales indiferenciadas o poco diferenciadas, que carecen de la estructura y función de las células normales y crecen sin control., Algunos oncólogos también simplificarán la calificación y simplemente usarán los Términos grado alto y grado bajo.
causas del ACC
Se desconoce la causa subyacente del ACC. La enfermedad no es hereditaria y, por lo tanto, no se presume que sea hereditaria, como es el caso de una pequeña parte de los cánceres. Además, el ACC no está asociado con el tabaquismo o el consumo de alcohol, al igual que algunos cánceres de pulmón y de la cavidad oral., La hipótesis de trabajo razonable es que el ACC, como la mayoría de los cánceres, es el resultado de factores ambientales que causan que las células normales adquieran cambios genéticos, lo que lleva a un crecimiento descontrolado. Investigaciones recientes han identificado una alteración genética común en muchos tumores ACC: un nuevo gen fusionado (MYB-NFIB) creado por la fusión de dos cromosomas rotos (números 6 y 9). Es probable que esta «translocación» impulse el desarrollo de muchos casos de ACC.
investigación para el desarrollo de tratamientos eficaces y una cura
antes de 2005, la investigación sobre el ACC era muy limitada., El campo sufrió de falta de fondos, especímenes tumorales y modelos animales. Los pocos investigadores que pasaron una pequeña parte de su tiempo en el ACC no pudieron coordinar sus esfuerzos, compartir sus hallazgos fácilmente o competir por grandes subvenciones de financiamiento. Hace cinco años, la formación de la Fundación para la investigación del Carcinoma quístico adenoide (ACCRF) comenzó a remediar la situación., Poco a poco, el Consejo Asesor Científico de la ACCRF enmarcó una Agenda de investigación, los proyectos de biobancos hicieron que las muestras tumorales estuvieran disponibles para estudios, los estudios genómicos comenzaron a reducir las vulnerabilidades de la enfermedad y los nuevos modelos de ratones de la ACC permitieron las pruebas de detección de medicamentos. Estos avances atrajeron la atención de los Institutos Nacionales de salud, lo que resultó en grandes subvenciones gubernamentales que impulsaron más investigaciones del ACC.,
Hay dos pasos clave para desarrollar mejores tratamientos y una cura para el ACC: (1) Encontrar las dianas moleculares en las células tumorales que son necesarias para que el ACC prospere, y (2) encontrar medicamentos que golpeen esas dianas moleculares. El descubrimiento del gen fusionado MYB-NFIB y otros diversos estudios genómicos han llevado a avances dramáticos en el primer paso, lanzando nuevos objetivos moleculares que pueden ser el talón de Aquiles del ACC., Y la ACCRF ha desarrollado relaciones con compañías farmacéuticas para abordar el segundo paso, eliminando esos objetivos con nuevos medicamentos que son más efectivos y tienen menos efectos secundarios. Históricamente, los ensayos clínicos para pacientes con ACC han incluido pruebas aleatorias de medicamentos aprobados para otros cánceres. Por primera vez en la historia, los próximos ensayos para pacientes con ACC tendrán fundamentos científicos claros, respaldados por el cribado preclínico en modelos de ratón, que proporcionan el razonamiento por el cual un grupo seleccionado de medicamentos dirigidos debería funcionar en su enfermedad particular., Estos son cambios monumentales y los pacientes de ACC tienen la suerte de estar a la vanguardia de la investigación del cáncer.