los cálculos Uretericos o piedras son aquellos que se encuentran dentro del uréter, en cualquier punto desde la Unión ureteropélvica (UPJ) hasta la Unión vesicoureterica (VUJ). Son la causa clásica del dolor abdominal tipo cólico renal. Son un subtipo de la patología más amplia de la urolitiasis.
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Epidemiología
La prevalencia a lo largo de la vida de los cálculos uretericos es relativamente alta, presentándose en aproximadamente el 12% de los hombres y el 7% de las mujeres 1. El riesgo es mayor con antecedentes de litiasis ureteral y con historia familiar positiva., La mayoría de los pacientes se presentan entre las edades de 30 y 60 años 2, con incidencia máxima entre las edades de 35-45. La presentación inicial del cálculo que ocurre después de los 50 años es poco común.
presentación clínica
Los pacientes con cálculos uretericos pueden presentar dolor peristáltico (cólico renal), hematuria, náuseas y vómitos.
la calidad y la ubicación del dolor dependen de la ubicación de los cálculos dentro del uréter., Los cálculos dentro de la Unión ureteropélvica pueden causar dolor profundo en el costado debido a la distensión de la cápsula renal, sin radiación a la ingle, mientras que el dolor de los cálculos ureterales superiores se irradia al costado y las áreas lumbares. Los cálculos en el uréter medio causan dolor que se irradia anterior y caudal, lo que puede imitar la apendicitis (en el lado derecho) y la diverticulitis (en el lado izquierdo), mientras que el dolor de los cálculos uretericos distales se irradia a la ingle a través del dolor referido de los nervios genitofemoral o ilioinguinal.,
Los cálculos en la Unión ureterovesical también pueden causar síntomas de micción irritativa como disuria y frecuencia urinaria.
patología
hasta el 80% de los cálculos renales están formados por cálculos cálcicos 3. Otros tipos incluyen estruvita, ácido úrico y cálculos de cistina. En grupos específicos de pacientes, se pueden encontrar (raramente) cálculos de mucoproteína (matriz), xantina o indinavir (y otros medicamentos relacionados).
la formación de cálculos se debe probablemente a dos mecanismos. La primera es donde las sustancias formadoras de piedras como el calcio o el ácido úrico sobresaturan la orina comenzando la formación de cristales., El otro mecanismo depende de las sustancias formadoras de piedras que se depositan en el intersticio medular renal formando una placa de Randall 4 y eventualmente erosionándose en el urotelio papilar, creando un cálculo.
además de antecedentes de cálculos uretericos previos y antecedentes familiares, otros factores de riesgo para cálculos uretericos incluyen baja ingesta de líquidos, infecciones frecuentes del tracto urinario y medicamentos que pueden cristalizar dentro de la orina.
características Radiográficas
radiografía simple
una película abdominal simple (KUB) puede identificar cálculos radiopacos grandes., Sin embargo, cálculos más pequeños y/o cálculos radiolúcidos pueden pasar desapercibidos. No se puede evaluar adecuadamente la obstrucción/hidronefrosis.
para la investigación inicial de dosis bajas, en algunos centros se utiliza una película simple con ultrasonido para grupos específicos de pacientes. Para el seguimiento, la película simple es útil cuando se ha demostrado un cálculo en una radiografía abdominal y / o una tomografía computarizada.
CT
la TC sin contraste (CT KUB) es el estándar de oro para la obtención de imágenes de cálculos uretericos, siendo la gran mayoría (99%) radiodensa., Se visualizan piedras >de 1 mm de tamaño, con la especificidad de CT helicoidal de hasta 100% 5.
Se prefiere escanear al paciente en la posición prona, ya que esto da certeza sobre si un cálculo permanece impactado dentro de la Unión ureterovesical o si ha pasado libremente a la vejiga 9. Una piedra siempre caerá de manera dependiente y se sentará a lo largo de la pared anterior de la vejiga una vez que esté libre del ostium en un paciente propenso., Alternativamente, algunos centros ‘voltearán’ al paciente y volverán a escanear la pelvis si se identifica un cálculo en la Unión ureterovesical/base de la vejiga en la exploración supina. La elección es a menudo uno de los aspectos prácticos dependiendo de la supervisión de la lista y el personal involucrado.
CT KUB también puede detectar signos secundarios de obstrucción del tracto urinario, incluyendo ureterohidronefrosis y varamiento perinéfrico.
en pacientes con poca grasa pélvica, distinguir un cálculo ureterico de un flebolito puede ser difícil., Se han encontrado dos signos útiles:
- signo de cola de cometa: favorece un flebolito
- signo de borde de tejido blando: favorece un cálculo ureterico
ultrasonido
aunque la TC es la prueba estándar de oro, hay evidencia reciente de que la detección de pacientes con ultrasonido en el Departamento de emergencias puede ayudar a evitar la TC en más de la mitad de los pacientes, lo que conduce a una reducción de la dosis acumulada de radiación sin aumentar las complicaciones, las puntuaciones de dolor, las visitas al Departamento de emergencias u hospitalizaciones 8.
El ultrasonido se puede usar para pacientes que necesitan evitar la radiación, como las mujeres embarazadas., También es útil para evaluar complicaciones, como hidronefrosis o pionefrosis y para ayudar a la inserción de tubo de nefrostomía percutánea en pacientes sépticos. Las características incluyen:
- focos ecogénicos
- sombreado acústico
- artefacto twinkle en Doppler color
- artefacto color comet-tail
tratamiento y pronóstico
La mayoría de los pacientes que presentan cólico renal agudo debido a cálculos uretericos se pueden manejar de forma conservadora con hidratación y analgesia hasta que los cálculos pasan. Los AINE son tan efectivos como los opioides 6., La hospitalización puede ser necesaria cuando la analgesia oral es insuficiente, en pacientes con un riñón solitario o en pacientes con urosepsis o insuficiencia renal aguda.
El tamaño y la ubicación del cálculo, así como la anatomía del uréter, son factores importantes para determinar la probabilidad de Pasaje espontáneo del cálculo 7. Espontánea paso antes de las 20 semanas se ha reportado en los siguientes porcentajes (dimensión axial) 11:
- 0-3 mm: 98%
- 4 mm: 81%
- 5 mm: 65%
- 6 mm: 33%
- >6.,5 mm: 9%
Sin embargo, incluso los cálculos pequeños pueden ser imposibles de pasar si están ubicados en la Unión ureteropélvica o en pacientes con estenosis ureteral. El paso de cálculos puede ser facilitado por tamsulosina y nifedipina.
en cálculos >10 mm o con manejo conservador fallido, pueden ser necesarios procedimientos urológicos como litotricia extracorpórea de onda de choque (ESWL), litotricia ureteroscópica o nefrostomía percutánea.,
una vez que el cálculo se pasa, se debe enviar para el análisis para evaluar las posibles causas subyacentes de la enfermedad de cálculos y un mejor plan para la prevención futura.
puntos prácticos
es una buena práctica informar si el cálculo es visible en el scanograma del estudio para establecer si una radiografía simple es suficiente para fines de seguimiento en lugar de un estudio de TC de radiación más alta.
diagnóstico diferencial
- cuerpo extraño
- calficiación de la pared ureteral