Issues of Concern
folicular Phase
la duración del ciclo menstrual varía y ocurre cada 21 a 35 días, con un lapso promedio de 28 días. La oligomenorrea describe períodos menstruales infrecuentes y ciclos que duran más de 35 días. La polimenorrea se refiere a períodos menstruales frecuentes y ciclos que duran menos de 21 días., Es importante tener en cuenta que la duración de la fase folicular puede variar dependiendo de la duración del ciclo, mientras que la fase lútea suele ser estable y dura 14 días. Basado en un ciclo de 28 días, la fase folicular mide desde el primer día de la menstruación (día 0) hasta el comienzo de la ovulación (día 14). Cuando se completa el ciclo menstrual anterior y el cuerpo lúteo se descompone, los niveles de estrógeno, progesterona e inhibina A disminuirán., Esta cadena de eventos causará retroalimentación positiva al hipotálamo y la hipófisis anterior, y una liberación pulsátil posterior de GnRH y FSH en circulación. Este aumento de la FSH estimulará a las células de la granulosa de los ovarios a reclutar varios folículos de cada ovario. Estos folículos completarán la maduración, y solo un folículo de Graaf pasará por la ovulación durante ese ciclo. El aumento de la FSH también estimula la secreción de inhibina B por las células de la granulosa. La inhibina B, eventualmente disminuir la secreción de FSH hacia el final de la fase folicular., Los niveles de inhibina B serán más altos durante el aumento de LH antes de la ovulación, y se reducirán rápidamente después.
el nivel de FSH disponible puede variar según la edad de la mujer. El funcionamiento de los ovarios se debilita con el aumento de la edad, lo que provoca una menor producción de inhibinas en la fase lútea anterior. La disminución de los niveles de inhibina estimula una mayor liberación de FSH en comparación con la de una mujer más joven. Estos niveles crecientes de FSH causan un reclutamiento más activo de los folículos ováricos, lo que puede aumentar la aparición de más de una ovulación por ciclo., Dado que los folículos se reclutan a un ritmo mayor, la duración total de la fase folicular disminuirá, y el folículo liberado para la ovulación será inmaduro. Debido a estos cambios relacionados con la edad en la fase folicular temprana, los médicos pueden evaluar la infertilidad sospechada comprobando los niveles séricos de FSH y estradiol alrededor del día 3 del ciclo. Además, la reserva ovárica se puede predecir monitoreando los niveles séricos de la hormona anti-Mulleriana (AMH) producida por las células de la granulosa, ya que esta hormona desempeña un papel importante en la foliculogénesis., Los niveles de AMH se pueden controlar en cualquier momento durante el ciclo menstrual.
la fase folicular Media comenzará con un aumento de los niveles de estradiol e inhibina B producidos por los folículos ováricos en respuesta a un aumento de FSH; esto dará lugar a retroalimentación negativa que disminuirá los niveles de FSH. Es durante este tiempo que se lleva a cabo la selección del folículo destinado a la ovulación. Este folículo se llama folículo dominante. Diferentes teorías sugieren cómo se determina el folículo dominante., Una idea es que el folículo que expresa la mayor cantidad de receptores de FSH será el que promueva su crecimiento y ovule, mientras que los otros folículos se suprimen y experimentan atresia. Otra teoría afirma que la hormona anti-Mülleriana (AMH) juega un papel en la selección del folículo dominante.
como respuesta al aumento de los niveles de FSH durante la fase folicular temprana, habrá una proliferación de células de granulosa. Este aumento en el número de células de la granulosa causará un aumento concurrente en los receptores de FSH en las células., El aumento de los niveles de FSH permite que las células de la granulosa produzcan estradiol, que recluta receptores de LH en las células de la granulosa también. Con los receptores de LH ahora presentes, las células de la granulosa producirán pequeñas cantidades de progesterona y 17-hidroxiprogesterona. La progesterona liberada por las células de la granulosa regula la proliferación de las células de la granulosa y, en última instancia, ralentiza el crecimiento folicular.
a medida que la fase folicular llega a su fin, los niveles de estradiol aumentarán rápidamente. Con este aumento en estradiol, el bucle de retroalimentación negativa cambiará a retroalimentación positiva., No hay una respuesta definitiva sobre por qué sucede este cambio en la retroalimentación, pero las sugerencias son que las neuronas de la kisspeptina desempeñan un papel. La retroalimentación positiva del estradiol estimulará el hipotálamo y la hipófisis anterior, y habrá un aumento en la LH, señalando el final de la fase folicular y el comienzo de la ovulación.
fase proliferativa
Además de la maduración folicular ovárica, también se producen cambios en el endometrio durante los primeros 14 días del ciclo, de ahí el término «fase proliferativa».,»Las concentraciones crecientes de estradiol influyen fuertemente en los cambios endometriales que ocurren antes de la ovulación. La fase proliferativa puede subdividirse en fases proliferativas tempranas, medias y tardías. La fase proliferativa temprana ocurre justo después de la menstruación, generalmente alrededor del día 4 al día 7. La superficie regeneradora del endometrio forma una capa delgada, Lineal y ecogénica. Las glándulas mismas serán cortas, rectas y estrechas con microvellosidades y cilios que se forman en las células epiteliales., Las glándulas inactivas que todavía están superando el último ciclo menstrual pueden parecer tener un aspecto cuboidal y desigual. Durante esta fase temprana, el estroma estrechamente agrupado mostrará alguna actividad mitótica, con sus células que aparecen en forma de huso. Los núcleos celulares también sufrirán agrandamiento con un citoplasma circundante mínimo. El endometrio progresará a la fase de proliferación media, generalmente alrededor del día 8 al día 10 del ciclo. Estas glándulas estarán compuestas de epitelio columnar y serán más alargadas y curvadas., Finalmente, la fase proliferativa tardía ocurre alrededor del día 11 al día 14. Durante la fase proliferativa tardía, las glándulas se enrollarán y se agruparán estrechamente. Estas glándulas se someterán a mitosis activa y pseudoestratificación nuclear. La capa functionalis estrato (también conocido como el revestimiento interno) del endometrio alcanzará su espesor máximo de alrededor de 0,5 a 5 mm y desarrollar un aspecto trilaminar. El endometrio trilaminar consistirá en una delgada línea interna y una capa externa de albahaca, ambas ecogénicas. En la capa media habrá un borde más oscuro., Las arterias espirales se alargarán para proporcionar un flujo sanguíneo adecuado al endometrio, para compensar este aumento del grosor endometrial.
durante la fase proliferativa, el cuello uterino pasará simultáneamente por cambios en respuesta a los niveles crecientes de estradiol. Hay criptas o canales en el cuello uterino que producen una secreción mucoide acuosa y delgada para hacer que la vagina sea menos ácida. El canal cervical aparecerá más dilatado y distendido en la ecografía para acomodar las cantidades crecientes de descarga cervical., En general, estos cambios endometriales y cervicales funcionan para crear un entorno menos hostil para la entrada de espermatozoides.