aproximación a la» alergia a la aspirina » en pacientes cardiovasculares

aspirina (ASA), al inhibir irreversiblemente la enzima ciclooxigenasa-1 plaquetaria (COX-1), previene la agregación plaquetaria y es el pilar de la farmacoterapia de pacientes con enfermedad arterial coronaria (CAD). El tratamiento a largo plazo con AAS reduce la mortalidad en pacientes con EAC después de un evento coronario inicial. La terapia AAS periprocedimiento reduce significativamente los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) después de intervenciones coronarias percutáneas.,1,2 A pesar de una gran cantidad de datos clínicos que muestran una marcada eficacia del tratamiento con AAS en pacientes cardiovasculares, el uso de AAS sigue siendo menos que óptimo en registros del mundo real.3,4 una historia de reacciones adversas a AAS puede prevenir el uso a largo plazo en un paciente cardiovascular, reduciendo así la protección óptima contra eventos. La mayoría de las reacciones adversas a AAS, como la intolerancia gastrointestinal, son predecibles y están relacionadas con la dosis y el huésped.,5 Sin embargo, AAS también puede causar una reacción de hipersensibilidad, de la cual hay 3 tipos: sensibilidad respiratoria (asma y/o rinitis), sensibilidad cutánea (urticaria y/o angioedema) y sensibilidad sistémica (reacción anafilactoide).6 se han utilizado varios términos para describir las reacciones de hipersensibilidad a AAS, incluyendo intolerancia a AAS, idiosincrasia AAS, reacciones pseudoalérgicas y sensibilidad a AAS.7 la prevalencia de sensibilidad AAS en pacientes cardiovasculares no es bien conocida., Además de la sustitución con una clase alternativa de agentes antiagregantes plaquetarios como tienopiridinas, la desensibilización AAS es una opción para pacientes alérgicos a AAS que requieren terapia a largo plazo para enfermedades cardiovasculares.7

en este artículo, revisamos varias reacciones de hipersensibilidad al AAS y discutimos los protocolos de desensibilización para permitir la terapia con AAS en pacientes cardiovasculares sensibles a AAS.,

reacciones adversas a AAS

enfermedad respiratoria exacerbada AAS

la enfermedad respiratoria exacerbada AAS (AERD) es una tríada de asma, sensibilidad a AAS y rinitis / pólipos nasales. Los pacientes con EREA tienen inflamación mucosa agresiva y sufren de precipitación de asma y rinitis después de la ingestión de AAS y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).8 la AERD también se conoce comúnmente como asma sensible a ASA, inducida por ASA o intolerante a ASA., La AERD es la causa del 10% al 15% de todos los casos de asma8,generalmente se observa en la edad adulta, y tiene una mayor prevalencia en las mujeres. La determinación de los pacientes con mayor riesgo de EREA presenta un desafío clínico. La mayoría de los pacientes con EREA tienen asma persistente moderada o grave y sufren de poliposis nasal e infecciones sinusales recurrentes.9 por lo tanto, la presencia de asma persistente moderada o grave subyacente puede considerarse un factor de riesgo significativo para la EREA., Se ha notificado un caso de EREA en varios miembros de una familia10; sin embargo, la ocurrencia familiar es poco frecuente y, por lo tanto, los antecedentes familiares no son necesariamente un factor de riesgo para EREA.

la inhibición de la enzima COX-1 por AAS y AINEs disminuye la producción de prostaglandinas (PGs), sobre todo PGE2. PGE2, un inhibidor de la enzima 5-lipoxigenasa, tiene un efecto modulador en los mastocitos. La disminución de la disponibilidad de PGE2 estimula preferentemente la vía de la 5-lipoxigenasa, lo que lleva a un aumento de los leucotrienos (LTs).,7 varios LTs (especialmente LTC4, LTD4 y LTE4) median la quimiotaxis de los eosinófilos, aumentan la permeabilidad vascular y la secreción de la glándula mucosa, y precipitan la broncoconstricción.7 también se ha demostrado que estos LTs provocan una reacción de ronquera y exacerbación cuando se administran por vía subcutánea a los pacientes.11 en este momento, no se entiende completamente por qué la interrupción de PGE2 por AAS y AINEs causa reacciones respiratorias en algunos humanos pero no en otros., Los moduladores alternativos de la vía prostaglandinas-leucotrienos o las diferencias en la estructura o sensibilidad de las enzimas COX pueden explicar la sensibilidad variada de los pacientes al AAS.8

enfermedad cutánea inducida por AINEs (AAS)

Las reacciones cutáneas a AINEs consisten en urticaria, que puede ocurrir por separado o simultáneamente con angioedema. Estas reacciones también tienden a ocurrir más en la edad adulta y en mujeres jóvenes.,12 se ha documentado que las reacciones cutáneas A AAS ocurren con mayor frecuencia en individuos atópicos (personas con una predisposición hereditaria a desarrollar ciertas reacciones de hipersensibilidad como fiebre del heno, asma o urticaria).13 Además, los AINEs exacerban la urticaria en un tercio o dos tercios de los pacientes con urticaria idiopática crónica.14

el mecanismo postulado para las reacciones cutáneas, al igual que para las reacciones respiratorias, es el aumento de la producción de leucotrienos resultante de la inhibición de la COX-1.,14 un apoyo de esta» teoría de la ciclooxigenasa » es la demostración de que el pretratamiento con antagonistas de los receptores de leucotrienos puede bloquear las reacciones de urticaria y angioedema inducidas por AINE.14

Además de la urticaria y el angioedema relacionados con la clase de los AINE, Stevenson et al15 describen anafilaxia de un solo fármaco y reacciones combinadas. En la anafilaxia de un solo fármaco, después de la exposición inicial al fármaco y la sensibilización, la exposición posterior al fármaco conduce a reacciones cutáneas más síntomas respiratorios., Se presume que las reacciones anafilácticas de un solo fármaco son mediadas por inmunoglobulina E y carecen de reactividad cruzada con otros AINEs. Las reacciones combinadas consisten en un cuadro clínico mixto de urticaria y/o angioedema, Tos, disnea, ronquera, sibilancias, rinorrea y/o lagrimeo.

reacciones anafilactoides inducidas por AAS

Las reacciones anafilactoides ocurren a los pocos minutos de ingerir AAS y se caracterizan por hipotensión, hinchazón, edema laríngeo, prurito generalizado, taquipnea y lapsos en la conciencia.,6 El Angioedema con hipotensión se considera generalmente una reacción anafilactoide más que una reacción cutánea A AAS. Debido a que no se ha encontrado inmunoglobulina E específica contra AAS, estas reacciones se denominan anafilactoides y son clínicamente indistinguibles de las reacciones anafilácticas.7 el tratamiento para las reacciones anafilactoides es el mismo que para las reacciones anafilácticas.,

protocolos de desafío ASA y desensibilización

no existe ninguna prueba in vitro que pueda identificar a los pacientes con hipersensibilidad ASA; la única manera de hacer el diagnóstico definitivamente es a través de desafío asa provocativo, es decir, vía oral, bronquial o nasal (solo se dispone de desafíos ASA oral en los Estados Unidos).7 incluso las pruebas cutáneas no han logrado obtener respuestas consistentes de ronchas y brotes.6

varios protocolos de desensibilización exitosos están disponibles que implican desafío oral e intervalos de dosificación de hasta 24 horas., El desafío de ASA no debe realizarse exclusivamente con fines diagnósticos, ya que algunas de las reacciones pueden ser bastante graves. En pacientes inestables con EAC y colocación reciente de stent, se hace necesario diseñar protocolos que permitan administrar la terapia AAS de forma segura en pocas horas.16

protocolos de desensibilización para pacientes con AERD

Szcezeklik y Stevenson8 describieron una estrategia para desensibilizar pacientes con AERD., Este protocolo, también conocido como «protocolo clínico Scripps», implica pequeñas dosis orales incrementales de AAS administradas en el transcurso de 2 a 3 días, hasta que se tolera de 400 a 650 mg de AAS (Tabla 1)., Recomiendan que la desensibilización AAS, seguida de tratamiento diario AAS, sea considerada como una opción terapéutica para los siguientes grupos de pacientes con EREA: aquellos cuya enfermedad puede ser controlada solo con dosis inaceptablemente altas de corticoides sistémicos; aquellos que requieren polipectomías nasales repetidas y/o cirugía sinusal, incluso si no están tomando corticoides sistémicos; y aquellos que necesitan AAS/AINEs para el tratamiento de otras enfermedades, como EAC, artritis o tromboembolismo.

Schaefer y Gore5 informó de un 45 años de edad, paciente de sexo femenino, con antecedentes de asma leve y la rinitis alérgica y el ASA de la sensibilidad., Fue hospitalizada por un infarto de miocardio, tratada con stent coronario y dada de alta con ticlodipino 250 mg dos veces al día. Se sometió a la prueba de desafío ASA oral y desensibilización en un entorno ambulatorio utilizando un protocolo similar al Protocolo de Scripps Clinic de Szcezeklik y Stevenson 8,descrito en la tabla 1. El primer día de desafíos con placebo se realiza para garantizar la estabilidad de las vías respiratorias con signos vitales y función pulmonar medidos cada hora.,1

protocolos de desensibilización para pacientes con reacciones cutáneas inducidas por AAS/AINES

Wong et al16 realizaron estudios de desensibilización por desafío en 11 pacientes con antecedentes de urticaria o angioedema inducida por AAS o AINES, 9 de los cuales tenían EAC. Diez pacientes fueron pretratados con un antihistamínico y 1 paciente recibió prednisona (60 mg) la noche anterior y la mañana del estudio. Nueve de cada 11 pacientes toleraron el procedimiento sin efectos adversos y continuaron el tratamiento con AAS de 1 a 24 meses sin desarrollar urticaria o angioedema., Este protocolo (Tabla 2) es particularmente útil en pacientes con EAC inestable, ya que puede completarse en pocas horas, lo que permite una desensibilización rápida.

Otro protocolo descrito por Schaefer y Gore5 fue utilizado en un 40 años de edad, la mujer con una anterior infarto de miocardio tratados con 2 vasos de la cirugía de revascularización coronaria., Cinco años antes de su infarto tenía erupción facial de urticaria atribuida a AAS. Se realizó un protocolo de 1 día para la evaluación de la urticaria sensible a AAS (Tabla 3). Toleró bien el desafío sin ninguna reacción dermatológica, respiratoria o sistémica y se mantuvo con AAS 81 mg diarios. Este protocolo debe utilizarse únicamente si existe un riesgo de cero a mínimo de una reacción respiratoria/anafilactoide.1

En la actualidad, ASA protocolos de desensibilización son muy variables, sin una metodología universalmente aceptada., Cualquiera de los protocolos de desafío ASA/densensibilización publicados anteriormente puede realizarse en función de la preferencia del Alergista consultante. Es importante optimizar el estado clínico general del paciente con corticosteroides orales e inhalados, corticosteroides intranasales, teofilina y broncodilatadores de acción prolongada antes de los desafíos de AAS orales, si el tiempo lo permite.7 los modificadores Antileucotrienos como el zileutón y el montelukast pueden bloquear las respuestas broncoespásticas durante los desafíos orales de AAS, pero a menudo no inhiben las reacciones AERD., Sin embargo, los anticolinérgicos, antihistamínicos, cromolina y β-agonistas inhalados de acción corta deben interrumpirse 24 horas antes de la exposición. En pacientes con urticaria idiopática crónica, la interrupción del antihistamínico uno o dos días antes de la exposición oral a menudo resulta en un brote de urticaria, que puede coincidir con pero no estar relacionado con la exposición al fármaco. Como aquellos con urticaria activa (en el momento del desafío) tienen una prevalencia mucho mayor de sensibilidad AAS, los antihistamínicos deben reducirse a la dosis efectiva más baja.,7 por lo tanto, se recomienda suspender los antihistamínicos antes de la provocación con ASA en un paciente con EREA, pero continuar con los antihistamínicos cuando se realiza una provocación en un paciente con urticaria. Se debe intentar la provocación con ASA cuando el valor basal del volumen espiratorio forzado del paciente en el primer minuto (FEV1) sea igual o superior al 70% del mejor valor predicho del FEV1 y superior a un valor absoluto de 1,5 L. 17

una reacción clásica positiva de provocación con ASA se describe como una disminución del FEV1 del 20% o superior combinada con síntomas nasooculares (quimiosis, lagrimeo, hinchazón periorbital, congestión nasal, rinorrea)., También se pueden presentar síntomas asmáticos aislados (disminución del FEV1) o nasooculares.5,7,17 si se producen reacciones positivas durante el protocolo de desafío/desensibilización de AAS, se debe iniciar rápidamente un tratamiento sintomático vigoroso. Después de una reacción positiva durante el proceso de desensibilización, las dosis posteriores de ASA dependerán del Protocolo de desensibilización utilizado.5,8,16,17 una vez desensibilizado, es prudente mantener el tratamiento regular con AAS para prevenir reacciones alérgicas intercurrentes con AAS.,

no hay protocolos publicados que involucren la desensibilización AAS en individuos conocidos por tener una respuesta anafilactoide a AAS; más bien, parece más práctico usar un agente alternativo como tienopiridinas.7 los inhibidores selectivos de la COX-2 y las dosis bajas de paracetamol son generalmente seguros en pacientes con sensibilidad AAS., Las recomendaciones actuales del American College of Cardiology y de la American Heart Association con respecto a la desensibilización AAS en pacientes cardiovasculares es que si existe una verdadera alergia a AAS, se pueden sustituir otros antiagregantes plaquetarios como dipiridamol, ticlopidina o clopidogrel. En la figura se describe el enfoque de diagnóstico y manejo de los pacientes cardiovasculares con antecedentes de «alergia a ASA».

conclusión

la terapia AAS ha demostrado ser extremadamente beneficiosa para los pacientes cardiovasculares, tanto en la prevención primaria como secundaria de la EAC. Como se ha descrito anteriormente, las reacciones alérgicas a AAS forman un espectro clínico, y no todos los pacientes con una alergia a AAS notificada presentan una reacción anafilactoide inducida por AAS., Evitar AAS en los subgrupos de pacientes con AERD y reacciones cutáneas inducidas por AAS sería una desventaja significativa desde el punto de vista de la farmacoterapia a largo plazo para la mayoría de estos pacientes. La clasificación adecuada de los pacientes «alérgicos a ASA» y la remisión temprana a los servicios de alergia para una posible desensibilización a ASA permitirán el uso de esta terapia altamente rentable en pacientes cardiovasculares. Se necesitan estudios poblacionales para documentar mejor la prevalencia de la alergia a AAS y los subtipos clínicos en pacientes cardiovasculares., La estandarización de un protocolo de desafío/desensibilización de ASA también facilitará el manejo óptimo del paciente cardiovascular con alergia a ASA.

notas al pie