Aglutinantes de fosfato: mantener el calcio?

varios estudios retrospectivos de grandes bases de datos han demostrado que la mayoría de los pacientes en diálisis tienen niveles elevados de fósforo sérico y que esta elevación, independientemente de una variedad de variables relevantes, afecta negativamente la supervivencia del paciente (1,2). Aunque no hay datos que demuestren que una reducción del fósforo sérico mejore la supervivencia, un médico prudente no puede descartar esta evidencia epidemiológica convincente y se esforzará por reducir el fósforo sérico en los pacientes de diálisis., Aunque las directrices de la iniciativa para la calidad de los resultados de la enfermedad renal indican que un valor de fósforo sérico que excede el límite superior de la normalidad es aceptable para los pacientes en diálisis (3), datos más recientes sugieren que deberíamos apuntar a un nivel de fósforo dentro del rango normal de laboratorio (4).

El fósforo es omnipresente en nuestra dieta diaria, y su absorción está mal regulada. Continuamos absorbiendo aproximadamente del 60 al 70% del fósforo dietético independientemente de las necesidades corporales o la función renal (5)., A medida que nuestra capacidad de excreción renal disminuye, la absorción implacable junto con la excreción alterada resulta en la retención de fósforo. La diálisis elimina eficazmente el fósforo absorbido de un solo día (6); nuestros pacientes generalmente reciben diálisis solo 3 d/semana, pero continúan comiendo los 7 días., primero debemos disminuir el fósforo dietético, lo que resulta en una menor absorción y siempre vale la pena, pero limitado por la necesidad de proporcionar simultáneamente proteínas adecuadas; segundo, inhibir el transporte intestinal de fósforo, que, aunque prometedor, no ha llegado al ámbito clínico; tercero, prescribir diálisis más frecuente, lo que efectivamente impide la retención de fósforo, pero aún no es practicable para la mayoría de los pacientes; y/o cuarto, disminuir la absorción mediante la Unión de fósforo intestinal, lo que conduce a una mayor excreción fecal, un enfoque utilizado en la gran mayoría de los pacientes de diálisis.,

¿Cómo, entonces, debemos unir el fósforo intestinal en pacientes de diálisis? El agente ideal debe unirse selectiva e irreversiblemente a grandes cantidades de fósforo, requerir solo unas pocas píldoras relativamente pequeñas, no tener absorción o toxicidad, y ser barato. Ninguno de los aglutinantes de fósforo comercializados actualmente satisface totalmente estos parámetros. Debido a la toxicidad, hemos eliminado efectivamente el aluminio como aglutinante., Nos quedamos con agentes que contienen calcio-carbonato de calcio y acetato de calcio–y agentes que no contienen calcio-clorhidrato de sevelámero y carbonato de lantano—y otros como el hierro y el magnesio que se utilizan con poca frecuencia.

la controversia actual no gira en torno a la necesidad de unirse al fósforo, para lo cual hay un amplio acuerdo, sino en torno a la contribución del calcio elemental en los aglutinantes de fósforo que contienen calcio, si los hay, a la calcificación vascular y la muerte., Moe y Chertow (7) argumentan que el fósforo es una toxina urémica; que los niveles de calcio sérico no reflejan el equilibrio de calcio; que la calcificación vascular es un proceso mediado por células acelerado por hiperfosfatemia y exceso de carga de calcio; y que en estudios prospectivos, aleatorizados, los aglutinantes de fósforo basados en calcio conducen a un aumento de la calcificación arterial, mientras que el ligante de fosfato no basado en calcio sevelamer no lo hace., Friedman (8) argumenta que los ensayos clínicos que favorecen el sevelamer son defectuosos, que la evidencia de que la ingesta oral de calcio modula la calcificación vascular y/o cardíaca es débil, que los ensayos clínicos refuerzan la seguridad y la eficacia de los quelantes de fosfato a base de calcio, y que el sevelamer es excesivamente caro.

en humanos adultos no embarazadas, si la absorción neta de calcio excede la excreción de calcio en orina, entonces el calcio debe retenerse (5)., Los pacientes en diálisis absorben aproximadamente el 20% del calcio dietético, que aumenta con la vitamina D3 administrada exógenamente, y esencialmente no tienen excreción de calcio en la orina, aunque hay pequeñas pérdidas extrarrenales (9). Si el tratamiento de diálisis en sí no produce un flujo neto de calcio, debe retenerse el calcio absorbido. Una vez que las reservas de calcio óseo están repletas, el exceso de calcio debe acumularse, con fósforo como el anión preferido, en sitios extraóseos con posibles consecuencias perjudiciales. De hecho, estudios repetidos han mostrado un exceso de deposición de calcio en pacientes dializados (10,11)., El fósforo sérico elevado, que tiene el potencial de transformar las células del músculo liso vascular en osteoblastos secretores de colágeno (12) y de unirse con el calcio sérico normal o tal vez elevado, conduce invariablemente a un producto de calcio × fósforo elevado. El producto elevado aumenta la sobresaturación para las fases sólidas de fósforo cálcico, potencialmente abrumando a los inhibidores de la calcificación (13,14) y llevando a la deposición de calcio y fósforo en esta matriz extraósea de colágeno. Una vez que se forma la fase sólida inicial, la termodinámica favorece el rápido crecimiento de los cristales., Este análisis argumenta en contra de la adición de calcio oral, especialmente cuando se administra con vitamina D3, el principal regulador hormonal de la absorción de calcio y fósforo (5).

uno siempre debe apoyar argumentos hipotéticos con hechos. Dos estudios prospectivos, aleatorizados y cuidadosamente realizados demostraron que el uso del captador de fosfato sin contenido de calcio sevelamer atenuaba la progresión de la calcificación vascular en comparación con los captadores de fosfato con base de calcio (15,16)., Ninguno de los estudios fue capaz de demostrar diferencias en la mortalidad ni inmune a la crítica reflexiva; Sin embargo, lo contrario, que los quelantes de fosfato que contienen calcio Retardan la progresión de la calcificación en comparación con los quelantes que no contienen calcio, aún no se ha presentado.

¿qué, entonces, impide que los nefrólogos utilicen sevelamer o, tal vez, el otro aglutinante de fosfato que no contiene calcio, el lantano, exclusivamente?, Los negativos para sevelamer son el riesgo de acidosis y la gran carga de la píldora, el negativo para lantano es el riesgo de que el lantano retenido sea tóxico, y el negativo para ambos es el costo. Las concentraciones de bicarbonato son ligeramente pero significativamente más bajas en los pacientes tratados con sevelámero (15), y el lantano se acumula en el hueso y el hígado de rata urémica (17,18), aunque no ha habido ningún efecto adverso en los resultados de los pacientes. El menor costo sigue siendo una fuerza convincente para el uso de los quelantes de fosfato que contienen calcio (8).,

en pacientes con enfermedad renal crónica, un objetivo terapéutico importante debe ser la normalización del fósforo sérico, y probablemente sea mejor reducir el fósforo utilizando cualquier aglutinante que el paciente pueda permitirse. Sin embargo, si el costo puede ser tolerado o mitigado a través de seguros u otros programas, entonces el uso de un aglutinante que no contenga calcio, especialmente sevelamer como se usó en los estudios prospectivos (15,16), parece preferible., Aunque algunos han argumentado que los costos para la sociedad deberían limitar el uso de mediaciones potencialmente beneficiosas, pocas misiones deberían ser más importantes para una nación que la salud de sus ciudadanos menos afortunados. Los médicos juran brindar una atención óptima a los pacientes, no ayudar a equilibrar los presupuestos.

Los médicos deben actuar, antes de tener el beneficio de los estudios clínicos bien diseñados que muestran una reducción en la mortalidad, de maneras que razonablemente determinen que es en el mejor interés de sus pacientes., El adagio es «primero, no hacer daño»; en este caso, normalizar el fósforo sérico en los pacientes de diálisis sin agregar calcio parece lo más prudente.

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