aunque el diseño juega un papel importante en la selección de dispositivos de suministro de oxígeno, la evaluación clínica y el rendimiento en última instancia determinan qué dispositivo debe seleccionarse.
por Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, NPS, AE-C, FAARC
La administración de oxígeno es rutinaria en la mayoría de los pacientes ingresados en urgencias o UCI con dificultad respiratoria., Las indicaciones para la administración de oxígeno incluyen hipoxemia, aumento del trabajo de la respiración e insuficiencia hemodinámica. El objetivo general de la administración de oxigenoterapia es mantener una oxigenación tisular adecuada al tiempo que se minimiza el trabajo cardiopulmonar. Los signos de oxigenación inadecuada incluyen taquipnea, trabajo muscular accesorio, disnea, cianosis,taquicardia e hipertensión. La administración de oxígeno también se puede utilizar para la administración crónica de pacientes con enfermedad cardiopulmonar avanzada y se puede administrar durante la evaluación diagnóstica o evaluación.,
actualmente, hay una amplia gama de dispositivos de suministro de oxígeno disponibles para el terapeuta respiratorio para utilizar para la administración. La elección de los dispositivos de suministro de oxígeno depende de la necesidad de oxígeno del paciente, la eficacia del dispositivo, la fiabilidad, la facilidad de aplicación terapéutica y la aceptación del paciente. Aunque el diseño juega un papel importante en la selección de estos dispositivos, la evaluación clínica y el rendimiento en última instancia determinan cómo y qué dispositivo debe seleccionarse.
Los dispositivos de suministro de oxígeno van desde diseños muy simples y económicos hasta diseños más complejos y costosos., El porcentaje de suministro de oxígeno puede ser inconsistente o preciso dependiendo del tipo de dispositivo de administración seleccionado. La administración de oxígeno se puede administrar a través de sistemas de bajo o alto flujo, con humedad o no, y con un depósito o no. La monitorización de la eficacia del suministro de oxígeno incluye análisis de gasometría arterial, monitorización de la saturación de oxígeno y evaluación clínica. El oxígeno puede considerarse tóxico si los porcentajes son mayores del 60%, y en la población de pacientes con retención crónica de dióxido de carbono puede disminuir el impulso ventilatorio y producir hipercarbia potencialmente mortal., También puede causar atelectasia de absorción al lavar el gas nitrógeno cuando se administra en altas concentraciones.2
los dispositivos de suministro de oxígeno se han categorizado históricamente en tres tipos básicos basados en su diseño: bajo flujo, reservorio y alto flujo. En cuanto a la fracción de oxígeno inspiratorio (FiO2), los sistemas de oxígeno se pueden dividir en los indicados para oxígeno bajo (<35%), entrega moderada (35% -60%) o entrega alta (>60%). Algunos dispositivos pueden entregar una amplia gama de porcentajes de oxígeno.,3 al seleccionar un dispositivo de suministro de oxígeno, el terapeuta respiratorio debe abordar dos preguntas clave. Primero, ¿cuánto oxígeno puede entregar el dispositivo? En segundo lugar, ¿la entrega de FiO2 es consistente o puede variar con los patrones respiratorios cambiantes?
a continuación se revisarán los diferentes dispositivos de suministro de oxígeno, las indicaciones clínicas y la utilización.
entrega de bajo flujo
Los sistemas típicos de oxígeno de bajo flujo proporcionan oxígeno suplementario a menudo menos que la ventilación minúscula total del paciente., Debido a que la ventilación minúscula del paciente excede el flujo, el oxígeno entregado por el dispositivo se diluirá con el aire ambiente y, por lo tanto, la entrega de oxígeno inspirado es menor de lo previsto. Los sistemas de suministro de oxígeno de bajo flujo consisten en cánula nasal, catéteres nasales y catéteres transtraqueales.
la cánula nasal estándar ofrece una FiO2 del 24-44% en flujos de suministro que van desde 1-8 litros por minuto (LPM). La fórmula es FiO2 = 20% + (4 × flujo de litros de oxígeno). La FiO2 está influenciada por la frecuencia respiratoria, el volumen corriente y la fisiopatología.,4 cuanto más lento es el flujo inspiratorio, mayor es la FiO2; cuanto más rápido es el flujo inspiratorio, menor es la FiO2. Dado que el porcentaje de oxígeno entregado es muy inconsistente durante la dificultad respiratoria, una cánula nasal no se recomienda para hipoxemia severa aguda o pacientes que respiran en un impulso hipóxico donde una concreción de oxígeno demasiado alta puede conducir a la depresión respiratoria. Una cánula nasal no utiliza un reservorio externo de oxígeno y depende de la vía aérea superior del paciente como un reservorio de oxígeno., Se recomienda un dispositivo de humidificación para caudales superiores a 4 LPM para asegurar la humidificación del gas inspirado seco.5 incluso con humedad, los flujos agregados 6-8 LPM pueden causar sequedad nasal y sangrado. Las mejores indicaciones clínicas para la cánula nasal son para pacientes que tienen un patrón respiratorio relativamente estable, que requieren un bajo porcentaje de oxígeno, o que necesitan oxígeno suplementario durante un procedimiento quirúrgico o de diagnóstico, o para atención crónica en el hogar.
un catéter nasal es un tubo de pasta blanda con varios orificios en la punta., Se inserta en una nare, que debe cambiarse cada ocho horas. Este dispositivo ha sido reemplazado por la cánula nasal, pero se puede utilizar para un paciente que se está sometiendo a un procedimiento oral o nasal.
los catéteres Transtraqueales suministran oxígeno directamente a la tráquea. Hay efectos de lavado y almacenamiento que promueven el intercambio de gases, así como proporcionan oxígeno de alto flujo. Los catéteres transtraqueales de alto flujo pueden reducir el trabajo de respiración y aumentar la eliminación de CO2 en el usuario crónico de oxígeno., La oxigenoterapia transtraqueal mejora la eficiencia del suministro de oxígeno mediante la creación de un reservorio de oxígeno en la tráquea y la laringe. En consecuencia, el ahorro medio de oxígeno asciende al 50% en reposo y al 30% durante el ejercicio. El oxígeno transtraqueal reduce la ventilación del espacio muerto y la ventilación minúscula inspirada, al tiempo que aumenta ligeramente la ventilación alveolar, lo que puede resultar en una reducción del costo de oxígeno de la respiración. Como resultado, los pacientes que usan este dispositivo pueden experimentar una mejor tolerancia al ejercicio y una reducción de la disnea.,6 Este dispositivo de entrega se utiliza mejor para la atención domiciliaria y pacientes ambulatorios que requieren largos períodos de movilidad y no se sienten cómodos usando una cánula nasal.
sistemas de reservorios
los sistemas de reservorios incorporan un mecanismo para recoger y almacenar oxígeno durante la inspiración y la exhalación. Los pacientes extraen del depósito de oxígeno cada vez que su flujo de ventilación minuto excede el flujo de entrega del dispositivo. Los tipos de dispositivos de reservorio incluyen cánula y máscaras.
las cánulas de depósito mejoran la eficiencia del suministro de oxígeno. Estos dispositivos están diseñados para conservar el oxígeno., Por lo tanto, los pacientes pueden estar bien oxigenados a flujos más bajos. Se ha informado de flujos de litros de hasta 8 LPM para oxigenar adecuadamente a los pacientes con un requerimiento de flujo alto. Se ha llegado a la conclusión de que la cánula reservorio proporciona un suministro efectivo de oxígeno a los pacientes en flujos de suministro sustancialmente menores que la cánula nasal estándar. El reservorio puede ubicarse debajo de la cánula nasal o colgarse como colgante alrededor del cuello del paciente. El dispositivo es estéticamente aceptable para los pacientes y su uso generalizado en pacientes que requieren oxigenoterapia crónica podría generar ahorros financieros significativos.,7 Similar al oxígeno transtraqueal, este dispositivo se emplea mejor en usuarios crónicos de oxígeno que desean un mayor grado de movilidad que los sistemas tradicionales de oxígeno.
para aumentar la concentración de oxígeno suministrada, a menudo se utiliza un depósito de máscara. El volumen de la máscara facial es de aproximadamente 100-300 cm3 dependiendo del tamaño. Puede entregar un FiO2 del 40-60% en 5-10 litros.8 La FiO2 está influenciada por la frecuencia respiratoria, el volumen corriente y la patología. Se debe ajustar un caudal superior a 5 LPM para garantizar el lavado del gas exhalado y la retención de dióxido de carbono., La máscara también está indicada en pacientes con irritación nasal o epistaxis. También es útil para pacientes que son estrictamente respiradores bucales. Sin embargo, la máscara puede ser molesta, incómoda y confinada. Amortigua la comunicación, obstruye la tos e impide comer. También puede enmascarar la aspiración en el paciente semiconsciente. Se debe administrar una máscara simple durante solo unas pocas horas debido a la baja humedad suministrada y los efectos de secado del gas de oxígeno., Este dispositivo se usa mejor para emergencias a corto plazo, procedimientos operativos o para aquellos pacientes donde una cánula nasal no es apropiada.
la mascarilla facial sin re-respiración está indicada cuando se desea un FiO2 >40% y para desaturación aguda. Puede entregar un FiO2 hasta el 90% en ajustes de flujo superiores a 10 litros. El oxígeno fluye en el depósito a 8-15 litros, lavando al paciente con una alta concentración de oxígeno. Su principal inconveniente es que la máscara debe estar herméticamente sellada en la cara, lo cual es incómodo y se seca., También existe el riesgo de retención de CO2 si se permite que la bolsa del depósito de la máscara se colapse por inspiración. La humidificación es difícil con este dispositivo, debido al alto flujo requerido y la posibilidad de que el humidificador se desprenda. Este dispositivo se utiliza mejor en emergencias cardiopulmonares agudas donde es necesaria una alta FiO2. Su duración debe ser inferior a cuatro horas, secundaria a la entrega inadecuada de humedad y a FiO2 variable para pacientes que requieren un porcentaje preciso de oxígeno alto.,9
suministro de oxígeno de alto flujo
los sistemas de suministro de oxígeno de alto flujo suministran una concentración de oxígeno dada a un flujo que iguala o excede la demanda de flujo inspiratorio del paciente. A menudo se utiliza un sistema de arrastre de aire o un sistema de mezcla. Siempre y cuando el flujo entregado exceda el flujo total del paciente, se puede lograr una FiO2 entregada exacta.
una máscara Venturi mezcla oxígeno con aire ambiente, creando oxígeno enriquecido de alto flujo de una concentración deseada. Proporciona una FiO2 precisa y constante a pesar de las variadas frecuencias respiratorias y volúmenes de marea., Los ajustes de entrega de FiO2 se establecen típicamente en 24, 28, 31, 35 y 40% de oxígeno. La máscara Venturi se emplea a menudo cuando el médico tiene una preocupación sobre la retención de CO2 o cuando el impulso respiratorio es inconsistente. La adición de humidificación no es necesaria con este dispositivo, secundaria a la gran cantidad de arrastre ambiental que se produce para garantizar la entrega exacta de FiO2.10 La máscara Venturi se utiliza a menudo en la población de pacientes con EPOC, donde el riesgo de noquear el impulso hipóxico del paciente es preocupante.,
un dispositivo generador de aerosoles entregará entre un 21% y un 100% de FiO2, dependiendo de cómo esté configurado. El flujo se establece generalmente en 10 LPM y el FiO2 deseado se selecciona ajustando un collar de arrastre ubicado en la parte superior del contenedor de aerosol. El dispositivo de humedad está conectado al medidor de flujo, y el tubo de diámetro ancho lo conecta a la máscara del paciente. El tubo de diámetro ancho y la bolsa del depósito se colocan en línea para actuar como un depósito de oxígeno para garantizar una alta FiO2 exacta se entrega. Este dispositivo agrega contenido de agua al paciente y puede ayudar a licuar las secreciones retenidas., Esta opción de suministro de oxígeno es ideal para pacientes con traqueotomías porque permite que el aire inspirado se oxigene, humidifique e incluso se caliente si es necesario. Se pueden conectar a una máscara, máscara de traqueotomía e incluso una pieza en T. Si el flujo del paciente excede el flujo total entregado (arrastre ambiental y 10 LPM), el paciente puede retener CO2 y la FiO2 puede ser menor de lo deseado.11 Durante la inhalación, se debe ver una niebla de aerosol procedente de la máscara o el depósito. Para garantizar la administración precisa de oxígeno a través de este sistema, se debe utilizar un analizador de oxígeno., Este dispositivo se puede utilizar para asegurar un suministro preciso de oxígeno y también mantener la humidificación de las vías respiratorias artificiales.
un dispositivo de suministro de oxígeno relativamente nuevo es un sistema de cánula nasal de alto flujo (HFNC). Se ha administrado oxígeno Nasal a caudales que oscilan entre 10 y 60 litros. Cuando este oxígeno se calienta a temperatura corporal y se satura a humedad completa a través de la humidificación molecular, a pesar de sus altos flujos, se considera cómodo., El oxígeno de alto flujo (HFO) consiste en una cánula nasal calentada, humidificada y de alto flujo que puede entregar hasta un 100% de oxígeno calentado y humidificado a un flujo máximo de 60 LPM a través de puntas nasales o cánula.
una licuadora de aire/oxígeno puede proporcionar una entrega precisa de oxígeno independiente de las demandas de flujo inspiratorio del paciente. Con base en diferentes modelos de banco y pacientes, se puede generar presión positiva al final de la espiración.12 en estos modelos, por aproximadamente cada 10 litros de caudal entregados, se obtiene aproximadamente 1 cm/H2O de presión positiva.,13 el oxígeno de alto flujo puede ayudar a prevenir la escalada a intervenciones respiratorias más invasivas y puede ayudar a facilitar la liberación del ventilador. Se usa mejor para tratar la hipoxemia leve a moderada, para ayudar con la mucoquinesis y para proporcionar un porcentaje exacto de suministro de oxígeno en pacientes con un patrón respiratorio inconsistente. La entrega de HFO se ha utilizado clínicamente en un amplio espectro de arenas del cuidado del paciente. Se ha administrado a poblaciones de pacientes en unidades de cuidados críticos, departamentos de emergencia y escenarios de fin de vida, y recientemente ha migrado al entorno de atención domiciliaria.,14
conclusión
En conclusión, la administración de oxígeno es una intervención clínica común en pacientes con dificultad respiratoria. La optimización de los resultados a menudo depende de seleccionar el dispositivo de administración de oxígeno correcto. Al seleccionar un dispositivo de administración de oxígeno, el terapeuta respiratorio debe incluir lo siguiente en su recomendación: el objetivo de la administración de oxígeno, la condición y etiología del paciente, y el rendimiento del dispositivo seleccionado., Hay una gran cantidad de dispositivos de administración de oxígeno para que el terapeuta respiratorio elija para cumplir con el objetivo clínico deseado: la selección depende de la fisiopatología clínica y la respuesta fisiológica del paciente. La evaluación clínica y el monitoreo son esenciales para garantizar la seguridad del paciente y para lograr los resultados clínicos deseados al administrar oxígeno.
RT
Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, NPS, AE-C, FAARC, es el coordinador educativo y decano de bienestar, servicios de cuidado respiratorio, para Lehigh Valley Health Network en Allentown, Pa., Para mayor información contactar
- American Association of Respiratory Care: Clinical practice guideline in the acute care hospital. Respir Care 36: 1410, 1991.
- American Association of Respiratory Care: Guía de práctica clínica en el hogar u hospital extendido. Respir Care 37: 918, 1992. Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ. Respiratory Care – A guide to clinical practice (en inglés). 4th ed. Philadelphia Lippincott-Raven Pub co, 1997; pp 381-395.,
- oxigenoterapia para adultos en el Centro de cuidados agudos-revisión de 2002 & actualización. Respir Care 2002; 47: 717-720.
- McCoy, R. Oxygen conserving devices and techniques, Respir Care 2000; 45: 95-103 .
- Christopher KL, Transtracheal oxygen catheters Clin Chest Med 24: 489-510 2003.
- Stoller JK, Panos RJ, Krachman s, Doherty de, Make B. Oxygen therapy for EPOC patients: current evidence and The Long Term Oxygen Trial. Chest 2010: 31: 334-342.,
- Branson, RD > las tuercas y pernos de la oxigenación arterial creciente: dispositivos y técnicas. Respir Care 38: 672-678 1993.
- Corrado a, Renda T, Bertini s, oxigenoterapia a largo plazo en EPOC: evidencias y preguntas abiertas de indicaciones actuales. Monaldi Arch Chest Dis 2010: 73: 34-43.
- Woolner DF, Larkin J. Anaylsis of the performance of a variable Venturi-type oxygen mask. Anaesth Intensive Care 8: 44-50 1980.
- McPherson SP: Respiratory therapy equipment, Ed 5 St. Louis, MO 1995, Mosby.
- Roca, o, Riera, J, Torres, F et al., Oxigenoterapia de alto flujo en insuficiencia respiratoria aguda. Respir Care; 2013 55 (4): 408-413.
- Parke R, McGuinness s, Eccleston M. La terapia Nasal de alto flujo proporciona presión positiva de bajo nivel en las vías respiratorias. Brits Jour of Anesthesia 2009 103 (6) 886-90.
- Frat, JP, Thille, AW, Mercat a, Girault, C et al. Oxígeno de alto flujo a través de la cánula Nasal en insuficiencia respiratoria Hipoxémica aguda. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196.