resumen
El síndrome de Wellens es un patrón electrocardiográfico (ECG) que involucra ondas T en derivaciones precordiales que se describió por primera vez en 1982 entre un grupo de pacientes que presentaban angina inestable sugestiva de estenosis crítica de la coronaria descendente anterior izquierda proximal (da). Es crucial que los médicos de urgencias y los internistas sean capaces de reconocer estos patrones, ya que ocurren en los períodos sin síntomas y representan un estado preinfarto que requiere intervención temprana., El tipo A, que se caracteriza por ondas T bifásicas, principalmente en V2 y V3, plantea un desafío significativo para reconocer el patrón, y no hacerlo puede conducir a un resultado devastador. Presentamos un caso de síndrome de Wellens tipo A con cambios sutiles en la onda T que pasaron desapercibidos durante la evaluación inicial y llevaron a comenzar con el pie equivocado.
1. Introducción
El síndrome de Wellens, también conocido como síndrome de inversión de la onda T de la arteria descendente anterior izquierda (da), es un patrón electrocardiográfico que sugiere estenosis crítica de la parte proximal de la arteria coronaria da., Se describió por primera vez en 1982 entre un grupo de pacientes que presentaban angina inestable . Se describen dos tipos diferentes de patrones de ECG. El primer patrón (Tipo A) es menos común, sin embargo, más específico, y se presenta como ondas T bifásicas principalmente en las derivaciones precordiales V2 y V3. Al contrario de eso, el segundo patrón (Tipo B) es más común, menos específico, más fácil de reconocer, y se caracteriza por ondas T profundas invertidas simétricamente en las derivaciones anteriores ., La capacidad de reconocer ambos patrones, especialmente el tipo A, es extremadamente importante, ya que los cambios en el ECG pueden ser sutiles y pasar fácilmente por alto, lo que puede conducir a resultados fatales . Nuestro caso describe un paciente joven sin factores de riesgo previos para enfermedad coronaria (EAC) que presenta un patrón de Wellens tipo a muy sutil que pasó desapercibido durante la evaluación inicial.
2., Reporte de caso
Un varón de 30 años de edad se presentó en urgencias (de) con un antecedente de una semana de dolor torácico subesternal atípico intermitente irradiado a la mandíbula con palpitaciones asociadas, náuseas y diaforesis de solo unos minutos de duración con resolución espontánea. El paciente no tenía antecedentes médicos significativos. Tampoco tenía ningún factor de riesgo para la enfermedad de las arterias coronarias, excepto por fumar marihuana ocasionalmente. Su examen físico en la presentación fue normal., El electrocardiograma (ECG) mostró inversiones muy sutiles de la onda T terminal en las derivaciones V1, V2 y V3 que fueron leídas por el ordenador y el cardiólogo como «cambios inespecíficos de la onda T» (Figura 1). El primer nivel de troponina fue de 0,05 ng / mL y los niveles de troponina posteriores fueron indetectables. Al paciente se le administró aspirina 325 mg, atorvastatina y nitroglicerina sublingual en la sala de emergencias. Notó una mejoría muy leve con nitroglicerina sublingual. El puntaje cardíaco del paciente fue calculado en 2, y se tomó la decisión en el de de dar de alta inicialmente al paciente., Sin embargo, desarrolló bradicardia en 40s, y se decidió ingresar al paciente para un monitoreo nocturno. Su ECG repetido no cambió mucho del anterior. Se realizó una ecocardiografía transtorácica que reveló una fracción de eyección estimada del 50-55% sin alteraciones en el movimiento de la pared. El equipo de admisión discutió al paciente durante el reporte matutino en presencia de un cardiólogo que notó la anomalía sutil en el ECG del paciente. En ese momento se decidió consultar a cardiología que ordenó una prueba de esfuerzo para el paciente., El paciente se sometió a una prueba de esfuerzo cardíaco, durante la cual se volvió sintomático y desarrolló elevación del ST de 5 mm en las derivaciones anteroseptales. Por lo tanto, la prueba de esfuerzo se detuvo prematuramente. Posteriormente, se realizó una coronariografía emergente que mostró una obstrucción del 95% en la da proximal que fue tratada con éxito con un Stent liberador de fármaco (SLF) (Figura 2). El paciente fue dado de alta en casa con terapia médica óptima y permaneció asintomático a los nueve meses.,
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3. Discusión
La interpretación del ECG suele ser el primer paso en la evaluación de los pacientes con sospecha de isquemia miocárdica después de obtener la historia clínica y realizar un buen examen físico. Por lo tanto, es esencial ser capaz de leer y reconocer cualquier patrón de ECG que sugiera isquemia miocárdica activa o inminente con el fin de abordar y manejar adecuadamente la situación de manera oportuna. El síndrome de Wellens se considera un estado de infarto premiocárdico de EAC que se asocia con estenosis crítica de la da., Fue descrito inicialmente por Wellens y sus colegas en sus dos estudios originales publicados en 1982 y 1989 . Wellens; los patrones ECG característicos fueron evidentes en 26 de 145 (18%) y en 180 de 1.260 (14%) pacientes ingresados por angina inestable en el primer y segundo estudio original, respectivamente . Se observó que el 100% de estos pacientes tenían lesiones de DA, con posterior desarrollo de infartos de miocardio extensos de la pared anterior en el 75% de los pacientes que no recibieron revascularización coronaria ., En un estudio más reciente, el análisis de 424 pacientes que presentaron infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) reveló patrones de ECG de Wellens en el 4,2% de los pacientes. Sin embargo, solo el 50% tenía una lesión de Da culpable .
los criterios diagnósticos del síndrome de Wellens incluyen antecedentes de dolor torácico intermitente, ausencia o elevación mínima de enzimas cardíacas y hallazgos en el ECG de segmento ST isoeléctrico o mínimamente elevado (<1 mm), ausencia de ondas Q precordiales patológicas, ondas T invertidas bifásicas o simétricamente profundas principalmente en derivaciones V2 y V3 ., Cabe señalar que el síndrome de Wellens ha ganado más atención recientemente, y hay varios informes de casos en la literatura inglesa que describen ambos patrones de ECG. Sin embargo, los patrones de Wellens de los tipos A y B se han utilizado indistintamente en algunos informes que describen los mismos cambios en el ECG, lo que refleja cierta inconsistencia . También fueron etiquetados como tipo 1 y 2 en otros informes ., Por lo tanto, preferimos utilizar la nomenclatura mencionada en los estudios originales de Wellens que describían el patrón menos común (tipo A) como ondas T bifásicas, y el patrón más común (tipo B) como ondas T invertidas simétricamente profundas en las derivaciones anteriores, principalmente V2 y V3 .
curiosamente, los patrones de ECG del síndrome de Wellens son evidentes durante los períodos sin síntomas, y el reconocimiento temprano de estos patrones es imperativo para descartar o tratar cualquier estenosis crítica de la da de manera oportuna antes de que se desarrolle un infarto de miocardio anterior extenso., Aunque no es una emergencia, tan pronto como se sospecha el síndrome de Wellens, se recomienda hacer una angiografía coronaria urgente en lugar de una prueba de esfuerzo . La provocación de isquemia cardíaca en estos pacientes mediante una prueba de esfuerzo puede llevar a eventos adversos como elevación del segmento ST, así como desenlaces fatales secundarios a la inducción de taquicardia ventricular .
nuestro caso destaca la importancia del reconocimiento precoz del síndrome de Wellens, que puede presentarse solo con inversiones sutiles de la onda T terminal, lo que facilita su supervisión., Los cambios en el ECG de nuestro paciente fueron lo suficientemente sutiles como para pasar desapercibidos tanto por el médico de urgencias como por el cardiólogo lector durante la evaluación inicial. Posteriormente, llevó a un diagnóstico inadecuado con una prueba de esfuerzo en lugar de una angiografía coronaria, que puede haber dado lugar a resultados catastróficos como arritmias graves, infarto agudo de miocardio y muerte., Creemos que el reconocimiento de incluso los cambios más sutiles en el ECG junto con la intervención temprana puede prevenir una morbilidad y mortalidad significativas, por lo que es importante recordar a los médicos este síndrome. Los médicos de emergencia y los médicos de admisión deben abogar por la angiografía coronaria urgente o incluso la angiografía por TC coronaria en lugar de realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con evidencia de ECG del síndrome de Wellens.,
por otro lado, todos los proveedores de atención médica también deben ser conscientes de que estos patrones pueden reconocerse en escenarios clínicos específicos sin estenosis crítica de la da, como en el puente miocárdico congénito, colecistitis aguda, miocardiopatía Tako-Tsubo y abuso de sustancias que incluyen cocaína, morfina, fenciclidina y cannabis, lo que se denomina síndrome de pseudo-Wellens . Existe evidencia que sugiere que el edema miocárdico subyace al patrón de ECG de Wellens., Esta evidencia proviene de múltiples estudios que han correlacionado el patrón de ECG de Wellens con los hallazgos de RM cardíaca en pacientes con disfunción sistólica reversible del VI por causas no isquémicas, y ambos hallazgos fueron paralelos en el curso de la resolución. Estos hallazgos pueden sugerir la utilidad de los antiinflamatorios en el manejo de pacientes con Síndrome de Wellens no isquémico; sin embargo, son necesarios estudios adicionales para evaluar si se trata de una relación causal .
4., Conclusión
las inversiones terminales de la onda T o las ondas T bifásicas en derivaciones precordiales representan el síndrome de Wellens Tipo A, que es un patrón ECG poco frecuente que sugiere estenosis proximal de la da de alto grado. Estos hallazgos del ECG pueden ser muy sutiles y a menudo son interpretados como cambios inespecíficos de la onda T tanto por la computadora como por el intérprete, lo que hace que este tipo de síndrome de Wellens sea fácilmente supervisado incluso por cardiólogos experimentados. El reconocimiento de estos cambios sutiles en el ECG es crucial, ya que la intervención temprana puede prevenir una morbilidad y mortalidad significativas.,
Consentimiento
El paciente ha dado su consentimiento para publicar su caso.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.