Indledning
Urticarial vaskulitis (UV) er en form for vaskulitis, der påvirker de små blodkar, og er klinisk karakteriseret ved urticarial læsioner og histologisk ved leukocytoclastic vaskulitis., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., UV er et vigtigt kriterium for hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrom (HUVS), en sjælden autoimmun sygdom med veldefinerede anatomiske og Kliniske kriterier, der forekommer hos 5% af patienterne med kronisk urticaria.2
UV er mere almindelig hos voksne end hos børn (i hvem det er sjældent), og dets forekomst topper i det fjerde årti af livet.2 Det er også mere almindeligt hos kvinder (60% -80% af tilfældene).,
Dens patogenese menes at være medieret af en type III overfølsomhedsreaktion, med dannelsen af immunkomplekser, der kan være endogene (som følge af produktion af immunglobulin G autoantistoffer) eller eksogene (fremkaldt af lægemidler eller visse virusinfektioner). Målet for disse autoantistoffer findes i C1. – underenheden af komplementkomponent C1. Mellem 30% og 75% af patienterne med UV har cirkulerende immunkomplekser, som aktiverer komplementsystemet via den klassiske vej.,
Klinisk, UV-er kendetegnet ved urticarial plaques, der holder i over 24 timer og løse forlader purpura eller hyperpigmentering; de læsioner kan også forårsage smerter eller brændende fornemmelse. Patienter kan udvikle angioødem, artralgi, mavesmerter eller brystsmerter, feber, lunge-eller nyresygdom, episcleritis eller uveitis. Systemiske manifestationer er mere almindelige i hypocomplementemic UV, i form af UV forbundet med systemisk sygdom (SLE, blandet bindevævssygdom, reumatoid arthritis, familiær Middelhavet familie feber, juvenil kronisk arthritis, osv.), og i HUVS.,1,2
formålet med denne undersøgelse var at beskrive de kliniske og histologiske træk ved UV hos patienter set på dermatologiafdelingen på vores hospital og at studere blodkomplementniveauer, tilstedeværelsen af tilknyttet systemisk sygdom og de anvendte behandlinger.
Patienter og MethodsPatients
Vi har undersøgt patienter med UV-set på dermatologisk afdeling på Hospital Universitario Virgen del Rocio i Sevilla, Spanien mellem 1 januar 1998 og December 31, 2008; kriterierne for optagelse var tilstedeværelsen af urticarial læsioner med histologiske træk af leukocytoclastic vaskulitis.,
metoder
Vi udførte en retrospektiv, beskrivende undersøgelse af de epidemiologiske og kliniske træk ved UV og de indgivne behandlinger baseret på information indsamlet fra patientdiagrammer og laboratorie-og biopsiregistre. Hypocomplementemia blev defineret som C3 niveauer af mindre end 90 mg/dL (normal -, 90-80 mg/dL), C4-niveauer, der er mindre end 10 mg/dL (normal -, 10-40 mg/dL), og C1q niveauer af mindre end 10 mg/dL (normal -, 10-25 mg/dL)., Studievariablerne var alder, køn, kliniske egenskaber, blodkomplementniveauer, antinucleært antistof (ANA) niveauer, tilstedeværelse af associeret systemisk sygdom og behandling. En beskrivende analyse af undersøgelsesvariablerne blev udført, og kvalitative variabler blev rapporteret ved anvendelse af absolutte og relative frekvenser. Kvantitative variabler blev udtrykt som medianværdier (interkvartilt område ). Fisher e .act-testen blev brugt til at teste for signifikante forskelle (p
.05) i kvalitative variabler mellem patienter med normale og lave komplementniveauer.,Resultater
femten patienter (60% kvinder og 40% mænd) blev inkluderet i undersøgelsen. Medianalderen ved diagnosen var 51 år (i .r, 23-56 år), og medianvarigheden af sygdommen var 24 måneder (i .r, 12-60 måneder). Tabel 1 opsummerer patientdata, komplementniveauer og tilknyttet systemisk sygdom.
patientdata, Blodkomplementniveauer og tilknyttede systemiske sygdomme hos patienter med Urticarial vaskulitis.,td>
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
erythematøse edematøse læsioner med purpuriske grænser øverst på armen.
læsionerne varede i over 24 timer hos 14 patienter (93%) inklusive alle 7 patienter med lave komplementniveauer. De forårsagede smerter eller en brændende fornemmelse hos 2 patienter (13%) og efterlod resterende hyperpigmentering eller purpura ved opløsning i 9 (60%) (fig. 3).
resterende purpuriske PLA plaues og erythematøse, edematøse læsioner på benet.,
i 2 tilfælde (13%) blev læsionerne ledsaget af angioødem. Tolv patienter (80%) havde 1 eller flere ekstrakutane symptomer, hvoraf de mest almindelige var artralgi og feber.
kliniske fund i henhold til komplementniveauer.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
Alle 7 af de patienter med lave supplere niveauer var kvinder og 6 af dem (88%), der havde forbindelse systemisk sygdom. De 2 tilfælde af angioødem forekom hos patienter med hypokomplementæmi; 1 havde HUVS, og den anden havde blandet bindevævssygdom.
ANA positivitet blev observeret hos 5 patienter (33%), som alle havde en tilknyttet systemisk tilstand., De samme 5 patienter havde også lave komplementniveauer, hvilket demonstrerede en signifikant sammenhæng mellem ANA-positivitet og hypokomplementæmi (p=.002).
alle 15 patienter havde histologiske fund, der var i overensstemmelse med leukocytoklastisk vaskulitis (fig. 4).
tre (37, 5%) af de 8 patienter, i hvilke der blev udført en direkte immunofluorescensundersøgelse (53%), havde et positivt resultat. Af disse havde 2 granulære aflejringer af C3 ved det dermal-epidermale kryds, i begge tilfælde forbundet med hypokomplementæmi og systemisk sygdom (SLE i det ene tilfælde og blandet bindevævssygdom i det andet)., Den tredje patient havde lineære IgM-aflejringer ved dermal-epidermal krydset. Direkte immunofluorescens var negativ i de resterende undersøgte tilfælde.
syv patienter (46, 66%) havde UV som den eneste manifestation af sygdom, og 8 (53%) havde tilknyttet systemisk involvering. Den systemiske sygdom gik forud for UV i 1 tilfælde og udviklede sig på samme tid i den anden 7. Den mest almindelige associerede sygdom var SLE (3 tilfælde, 37, 5%); de andre sygdomme (til stede hos 1 patient hver, 12.,5%) var blandet bindevævssygdom, reumatoid artrit, familiær middelhavsfeber, juvenil kronisk artrit og HUVS.tabel 3 viser de lægemidler, der bruges til behandling af UV i vores serie. Otte patienter (53.33%) svarede, at en kombination af antihistaminer og orale kortikosteroider, 2 (13.33%) til colchicin, 1 (6.66%) til indomethacin, og 1 (6.66%), at dapsone. De resterende 3 patienter (20%) fik Ritu .imab-eller cyclophosphamid-infusioner til behandling af den underliggende sygdom.
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., Den kliniske præsentation spænder fra kutane manifestationer alene til hudsygdom med tilknyttet systemisk sygdom; tilstedeværelsen af en underliggende systemisk sygdom er mere almindelig ved hypokomplementemisk UV. 600 000, ville det faktum, at der kun blev registreret 15 tilfælde af UV over en 10-årig periode, baseret på vores erfaring, synes at understøtte hypotesen om, at UV er en underdiagnostiseret tilstand.1-4 i en undersøgelse af 47 patienter med UV, Tosoni et al.,1 bemærkede, at ikke alle patienter opfyldte de klassiske diagnostiske Kliniske kriterier, et fund, der kunne forklare, hvorfor UV er underdiagnostiseret. Under halvdelen af patienterne havde læsioner, der varede i mere end 24timer, under 9% rapporterede en brændende fornemmelse, og kun 6% havde resterende purpura eller hyperpigmentering efter opløsning af læsionerne., På grundlag af deres resultater, disse forfattere foreslået, at varigheden og individuelle karakteristika af læsioner bør ikke betragtes som vigtige kriterier, som de er tilbøjelige til subjektiv fortolkning, og foreslog i stedet, at alle kronisk urticarial læsioner refraktære over for behandling med antihistaminer bør biopsi. Vores fund er i overensstemmelse med de fleste undersøgelser, der er udført til dato, idet praktisk talt alle patienter (93%) havde læsioner, der varede længere end 24 timer og efterlod resterende purpura eller hyperpigmentering.,5,6
Over halvdelen af patienterne i vores serie havde tilknyttet systemisk involvering. Denne procentdel er meget højere end tal rapporteret i andre undersøgelser5,6 og det er muligt, at forskellen stort set skyldes, at 7 af de 8 patienter i vores serie allerede var blevet diagnosticeret med en systemisk tilstand, da de udviklede UV. Tilstedeværelsen af systemisk sygdom kan have øget indekset for mistanke om UV, når disse patienter udviklede urticaria-lignende læsioner., Det bemærkes, at et af børnene i vores serie havde familiær middelhavsfeber (v726a-mutation i mefv-genet); vi fandt ingen sådanne foreninger i vores gennemgang af litteraturen.7-9
UV kan også udgøre en del af HUVS, et syndrom, der først blev beskrevet af McDuffie et al.10 i 1973, for hvilket Sch .art.et al.11 fastsatte større og mindre kriterier nogle år senere. Extracutaneous manifestationer skal være til stede for en diagnose af HUVS at blive gjort; dette er ikke tilfældet med hypocomplementemic UV, hvor patienter kan have kutan inddragelse alene eller både kutan og extracutaneous engagement., Kun 106 tilfælde af HUVS er blevet offentliggjort siden syndromet først blev karakteriseret, og 100 af disse var hos voksne.12,13 af note i vores serie var en kvindelig patient, der opfyldte både de store og mindre kriterier for dette sjældne syndrom.
Der var flere kvinder end mænd i vores serie; dette fund er i overensstemmelse med tidligere rapporter, som desuden har bemærket, at hypokomplementemisk UV næsten udelukkende påvirker kvinder.1,2,5 i vores undersøgelse var alle patienter med lave serumkomplementniveauer kvinder.
UV har tendens til at udvikle sig hos patienter i alderen 40 til 50 år., Det bemærkes, at vores serie omfattede 2 børn, da pædiatriske tilfælde var sjældne i de undersøgelser, vi gennemgik.7,12,13 begge børn havde tilknyttet systemisk sygdom (familiær middelhavsfeber i det ene tilfælde og kronisk juvenil arthritis i den anden).firs procent af patienterne i vores serie havde et eller flere ekstrakutane symptomer, hvoraf de mest almindelige var feber (40%) og artralgi (27%); disse fund falder sammen med rapporter fra den større serie, vi analyserede.,1,5,6 det er interessant at bemærke, at patienter med lave komplementniveauer havde en større tendens end dem med normale niveauer til at opleve smerter, en brændende fornemmelse eller systematiske symptomer som feber og artralgi. Andre forfattere har også bemærket denne højere forekomst af ekstrakutane symptomer hos patienter med hypokomplementemisk UV.1,5,6
histologisk er UV kendetegnet ved træk, der er konsistente med leukocytoklastisk vaskulitis. Biopsi af aktive læsioner er den valgte diagnostiske test for UV, og histologiske tegn på leukocytoklastisk vaskulitis findes i de fleste tilfælde.,14,15 I 70% af tilfældene indbefatter direkte immunofluorescensfund lineære eller granulære aflejringer af immunoglobuliner, komplement eller fibrin i området af kældermembranen eller det vaskulære endotel.16-18 I vores serie, kun 3 (37%) af de 8 patienter, for hvem direkte immunfluorescens resultater tilgængelige havde indskud på dermal epidermal krydset; af disse, 2 havde forbundet systemisk involvering og lave supplere niveauer. Denne sidste konstatering er i overensstemmelse med rapporter fra andre forfattere om, at patienter med positive direkte immunofluorescensresultater har en tendens til at have lave blodkomplementniveauer.,5,6
komplementniveauer er meget vigtige i UV. Syv (47%) af patienterne i vores serie havde lave komplementniveauer, og som allerede nævnt er denne andel højere end den, der blev rapporteret i undersøgelser af større prøver.1,5,6,18 De mest almindeligt berørt supplement komponenter er C1 (C1), C2, C3 og C4, som alle er komponenter i den klassiske pathway. Flere forfattere har udtalt, at hypokomplementæmi er en markør for systemisk sygdom.1,5,6 i vores undersøgelse havde 53% af patienterne autoimmun systemisk sygdom, som er forbundet med en øget risiko for hypokomplementæmi., Faktisk havde 6 (88%) af de 7 patienter med lave komplementniveauer tilknyttet systemisk involvering; denne procentdel er meget højere end tal rapporteret af mehregan et al.5 og Dincy et al.6 den sandsynlige årsag er, at de fleste af patienterne i vores serie tidligere var blevet diagnosticeret med en underliggende systemisk sygdom, hvor komplementniveauerne typisk er lave. SLE er blandt de systemiske sygdomme, der oftest er forbundet med UV. Faktisk har overlapningen af symptomer mellem UV og SLE ført til, at nogle forfattere postulerer, at de kan være varianter af den samme sygdom.,19,20
UV er vanskeligt at behandle, og behandlingen dikteres ofte af sværhedsgraden af symptomer og af den underliggende systemiske sygdom. Antihistaminer er førstelinjemedicin til behandling af UV med kun hudinddragelse. Cinnari .in, som har antihistamin, vasoaktive og komplementhæmmende egenskaber, er også blevet anvendt.,2 Antihistaminer, men ikke kontrollere inflammation forårsaget af immunkomplekser; i sådanne tilfælde, andre behandlinger er nødvendige, såsom orale kortikosteroider, indometacin, colchicin, dapson, og hydroxychloroquin; af disse, kortikosteroider opnå symptomlindring i den største andel af patienterne.2,5 I flere tilfælde, som det fremgår af vores resultater, at patienter kan kræve behandling med immunosuppressants såsom cyclophosphamid eller azathioprin, eller med stoffer som rituximab eller intravenøs IgG.,12,21 sådan behandling er hovedsageligt nødvendig hos patienter, der har en tilknyttet systemisk tilstand.
konklusioner
de kliniske egenskaber ved UV i vores serie ligner dem, der er beskrevet i tidligere undersøgelser, med læsioner, der havde tendens til at vare i mere end 24 timer og efterlade resterende pigmentering ved opløsning. Bemærk i vores serie var den høje procentdel af hypokomplementemiske patienter med tilknyttet systemisk sygdom., Dette fremhæver vigtigheden af at måle komplementniveauer hos patienter med UV, da lave niveauer har en tendens til at være forbundet med en højere frekvens af ekstrakutane symptomer og derfor er en indikation af underliggende systemisk sygdom. Endelig bør tilstedeværelsen af en autoimmun systemisk sygdom rejse mistanke om UV hos patienter med urticaria-lignende læsioner.
etisk Afsløringbeskyttelse af mennesker og dyr
forfatterne erklærer, at der ikke blev udført forsøg på mennesker eller dyr til denne undersøgelse.,
Fortrolighed af Data
forfatterne erklærer, at de har fulgt de protokoller, der i deres arbejde center for offentliggørelse af patientdata, og at alle patienter indgår i undersøgelsen, har modtaget tilstrækkelig information, og har givet deres informerede skriftligt samtykke til at deltage i undersøgelsen.
ret til privatliv og informeret samtykke
forfatterne erklærer, at der ikke vises private patientdata i denne artikel.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.