Tilgang til “Aspirin Allergi” i Hjerte-kar-Patienter

Acetylsalicylsyre (ASA), som uigenkaldeligt at hæmme blodplade cyclooxygenase-1 enzym (COX-1), der forhindrer trombocytaggregation og er den bærende kraft i farmakoterapi af patienter med koronar arteriesygdom (CAD). Langvarig Asa-behandling reducerer dødeligheden hos CAD-patienter efter en indledende koronar begivenhed. Periprocedural Asa-behandling reducerer signifikant større uønskede kardiovaskulære hændelser (MACE) efter perkutane koronarinterventioner.,1,2 på trods af en overflod af kliniske data, der viser markant effekt af ASA-behandling hos hjerte-kar-patienter, er Asa-anvendelse fortsat mindre end optimal i registre i den virkelige verden.3. 4 A historie med bivirkninger over for Asa kan forhindre langvarig brug hos en kardiovaskulær patient og derved reducere optimal hændelsesbeskyttelse. De fleste bivirkninger af ASA, såsom gastrointestinal intolerance, er forudsigelige og er dosis-og værtsrelaterede.,5 Dog, ASA kan også forårsage en overfølsomhedsreaktion, som der er 3 typer: respiratorisk følsomhed (astma og/eller høfeber), kutan følsomhed (urticaria og/eller angioødem), og systemisk følsomhed (anafylaktiske reaktion).6 forskellige udtryk er blevet anvendt til at beskrive overfølsomhedsreaktionerne over for Asa, herunder Asa-intolerance, Asa-særhed, pseudoallergiske reaktioner og Asa-følsomhed.7 forekomsten af ASA-følsomhed hos hjerte-kar-patienter er ikke velkendt., Udover substitution med en alternativ klasse af antiplatelet midler som thienopyridiner, er Asa desensibilisering en mulighed for Asa-allergiske patienter, der kræver langvarig behandling for hjerte-kar-sygdomme.7

i denne artikel gennemgår vi forskellige overfølsomhedsreaktioner over for Asa og diskuterer desensibiliseringsprotokoller for at tillade Asa-behandling hos Asa-følsomme kardiovaskulære patienter.,

Bivirkninger af ASA

ASA-Forværret Respiratorisk Sygdom

ASA-forværret respiratorisk sygdom (AERD) er en treklang af astma, ASA følsomhed, og rhinitis/næsepolypper. Patienter med AERD har aggressiv slimhindebetændelse og lider af udfældning af astma og rhinitis efter indtagelse af ASA og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er).8 AERD kaldes også almindeligvis ASA-følsom, Asa-induceret eller ASA-intolerant astma., AERD er årsagen til 10% til 15% af alle tilfælde af astma,8 ses normalt i voksen alder og har en højere forekomst hos kvinder. Bestemmelse af patienter, der har den højeste risiko for AERD, udgør en klinisk udfordring. De fleste patienter med AERD har moderat eller svær vedvarende astma og lider af nasal polypose og tilbagevendende sinus infektioner.9 tilstedeværelsen af underliggende moderat eller svær vedvarende astma kan således betragtes som en betydelig risikofaktor for AERD., Der har været en sagsrapport om AERD i flere medlemmer af en familie10; imidlertid, familiær forekomst er sjælden, og dermed er en familiehistorie ikke nødvendigvis en risikofaktor for AERD.

inhibering af CO.-1-en .ymet af ASA og NSAID ‘ er reducerer produktionen af prostaglandiner (pgs), vigtigst af alt PGE2. PGE2, en hæmmer af 5-Lipo .ygenase en .ym, har en modulerende virkning på mastceller. Nedsat tilgængelighed af PGE2 stimulerer fortrinsvis 5-Lipo .ygenasevejen, hvilket fører til en stigning i leukotriener (LTs).,7 Flere LTs (især LTC4, LTD4, og LTE4) mægle eosinophil chemotaxis, øget vaskulær permeabilitet og slim kirtel sekretion, og bundfald bronkial afsnøring.7 disse LTs har også vist sig at fremkalde en hval-og flare-reaktion, når de administreres subkutant til patienter.11 på dette tidspunkt forstås det ikke fuldstændigt, hvorfor afbrydelsen af PGE2 af ASA og NSAID ‘ er forårsager åndedrætsreaktioner hos nogle mennesker, men ikke andre., Alternative modulatorer af prostaglandiner-leukotriener-vejen eller forskelle i struktur eller modtagelighed for co. – en .ymer kan tegne sig for varieret modtagelighed for patienter over for Asa.8

NSAID ‘er (ASA)-induceret kutan sygdom

kutane reaktioner på NSAID’ er består af urticaria, som kan forekomme separat eller samtidig med angioødem. Disse reaktioner har også en tendens til at forekomme mere i voksen alder og hos unge kvinder.,12 kutane reaktioner på ASA er dokumenteret at forekomme hyppigere hos atopiske individer (personer med arvelig disposition for at udvikle visse overfølsomhedsreaktioner såsom høfeber, astma eller urticaria).13 derudover forværrer NSAID ‘ er urticaria hos en tredjedel til to tredjedele af patienter med kronisk idiopatisk urticaria.14

den postulerede mekanisme til kutane reaktioner, ligesom for respiratoriske reaktioner, er den øgede produktion af leukotriener som følge af CO.-1-hæmning.,14 en støtte af denne” cycloo .ygenase-teori ” er demonstrationen af, at forbehandling med leukotrien-receptorantagonister kan blokere NSAID-induceret urticaria og angioødem-reaktioner.14

ud over NSAID ‘ er klasserelateret urticaria og angioødem beskriver Stevenson et al15 anafylaksi med enkelt medicin og blandede reaktioner. Ved anafylaksi med enkelt lægemiddel fører efterfølgende lægemiddeleksponering efter den første lægemiddeleksponering og sensibilisering til kutane reaktioner plus luftvejssymptomer., Anafylaktiske reaktioner på enkeltmedicin antages at være immunoglobulin E-medieret og mangler krydsreaktivitet med andre NSAID ‘ er. Blandede reaktioner består af et blandet klinisk billede af urticaria og/eller angioødem, hoste, dyspnø, hæshed, hvæsen, rhinorea og / eller rive.

ASA-Induceret Anafylaktoide Reaktioner

Anafylaktoide reaktioner, der opstår inden for få minutter efter indtagelse af ASA og er kendetegnet ved hypotension, hævelse, larynx ødem, generaliseret kløe, tachypnea, og bortfalder i bevidstheden.,6 angioødem med hypotension betragtes generelt som en anafylaktoid reaktion snarere end en kutan reaktion på ASA. Da der ikke er fundet specifikt immunoglobulin E mod asa, kaldes disse reaktioner anafylaktoide og kan klinisk ikke skelnes fra anafylaktiske reaktioner.7 behandlingen af anafylaktoide reaktioner er den samme som for anafylaktiske reaktioner.,

ASA Udfordring og Desensibilisering Protokoller

Nej in vitro-test findes, der kan identificere patienter med ASA overfølsomhed over, at den eneste vej til definitivt at stille diagnosen på er gennem provokerende ASA udfordring, nemlig mundtlig, bronkial eller nasal ruter (kun mundtlig ASA udfordringer, der er tilgængelige i Usa).7 Selv kutane test har undladt at konsekvent fremkalde hval-og flare-reaktioner.6

flere vellykkede desensibiliseringsprotokoller er tilgængelige, der involverer oral udfordring og doseringsintervaller på op til 24 timer., ASA challenge bør ikke udføres udelukkende til diagnostisk formål, da nogle af reaktionerne kan være ret alvorlige. Hos ustabile patienter med CAD og nylig stentplacering bliver det nødvendigt at udtænke protokoller, der tillader, at ASA-terapi administreres sikkert inden for få timer.16

Desensibilisering Protokoller for Patienter Med AERD

Szcezeklik og Stevenson8 beskrevet en strategi for desensibilisering patienter med AERD., Denne protokol, også kaldet “Scripps Clinic Protocol”, involverer små trinvise orale doser af ASA indgivet i løbet af 2 til 3 dage, indtil 400 til 650 mg ASA tolereres (tabel 1)., De anbefaler, at ASA desensibilisering, efterfulgt af daglige ASA behandling, betragtes som en terapeutisk mulighed for følgende grupper af patienter med AERD: dem, hvis sygdommen kun kan kontrolleres med uacceptabelt høje doser af systemiske kortikosteroider; dem, der kræver gentagne nasal polypectomies og/eller sinus surgery, selv hvis de ikke tager systemiske kortikosteroider, og dem, der har brug for ASA/Nsaid-præparater til behandling af andre sygdomme, såsom CAD, gigt, eller tromboembolisme.

Schaefer og Gore5 rapporterede en 45-årig kvindelig patient med en historie af mild astma og allergisk rhinitis og ASA følsomhed., Hun blev indlagt for et myokardieinfarkt, behandlet med koronar stenting og udledt med ticodipin 250 mg to gange daglig behandling. Hun gennemgik den mundtlige Asa-udfordringstest og desensibilisering i ambulant indstilling ved hjælp af en protokol,der ligner Scripps Clinic protocol af S .ce .eklik og Stevenson, 8 beskrevet i tabel 1. Den første dag med placebo-udfordringer udføres for at sikre luftvejsstabilitet med vitale tegn og lungefunktion målt hver time.,1

Desensibilisering Protokoller for Patienter Med ASA/NSAID-Induceret Kutane Reaktioner

Wong et al16 udført udfordring-desensibilisering undersøgelser om 11 patienter med en historie af ASA eller NSAID-induceret nældefeber eller angioødem, 9 af dem havde CAD. Ti patienter blev forbehandlet med et antihistaminmiddel, og 1 patient modtog prednison (60 mg) natten før og om morgenen af undersøgelsen. Ni ud af 11 patienter tolererede proceduren uden bivirkninger og fortsatte ASA-behandling fra 1 til 24 måneder uden at udvikle urticaria eller angioødem., Denne protokol (tabel 2) er især nyttig hos patienter med ustabil CAD, da den kan afsluttes inden for få timer, hvilket muliggør hurtig desensibilisering.

en Anden protokol, der er beskrevet af Schaefer og Gore5 blev brugt på en 40-årig kvinde med en anterior myokardieinfarkt behandlet med 2-skib koronar bypass kirurgi., Fem år før hendes infarkt havde hun urticarial ansigtsudslæt tilskrevet ASA. En 1-dages protokol til evaluering af ASA-følsom urticaria blev udført (tabel 3). Hun tolererede udfordringen godt uden nogen dermatologisk, respiratorisk eller systemisk reaktion og blev opretholdt på ASA 81 mg dagligt. Denne protokol må kun anvendes, hvis der er nul-til-minimum risiko for en respiratorisk/anafylaktoid reaktion.1

På nuværende tidspunkt, ASA desensibilisering protokoller er meget variabel uden en alment accepteret metode., Enhver af de ovennævnte offentliggjorte somen udfordring / densensibiliseringsprotokoller kan udføres baseret på konsulentallergistens præference. Det er vigtigt at optimere patientens samlede kliniske status med orale og inhalerede kortikosteroider, intra-nasale kortikosteroider, theophyllin og langtidsvirkende bronchodilatorer inden orale Asa-udfordringer, hvis tiden tillader det.7 antileukotrienmodifikatorer såsom .ileuton og montelukast kan blokere bronchospastiske reaktioner under orale Asa-udfordringer, men hæmmer ofte ikke AERD-reaktioner., Antikolinergika, antihistaminer, cromolyn og kortvirkende inhalerede β-agonister bør dog seponeres 24 timer før udfordring. Hos patienter med kronisk idiopatisk urticaria resulterer afbrydelse af antihistamin en dag eller to før den orale udfordring ofte i en opblussen af urticaria, som kan falde sammen med, men ikke være relateret til lægemiddeludfordringen. Da de med aktiv urticaria (på tidspunktet for udfordringen) har en meget højere forekomst af ASA-følsomhed, bør antihistaminer koniske til den laveste effektive dosis.,7 Derfor anbefaler vi at afbryde antihistaminer før en udfordring hos en patient med AERD, men fortsætter antihistaminer, når man gør en udfordring hos en patient med urticaria. ASA udfordring skal være forsøgt, når patientens baseline tvunget udånding volumen i første minut (FEV1) – værdien er lig med eller større end 70% af de bedst forudsagde FEV1 værdi og frem for en absolut værdi på 1,5 L. 17

En klassisk positive ASA udfordring reaktion er beskrevet som en 20% eller større fald i FEV1 kombineret med naso-øjensymptomer (chemosis, rive, periorbitalt hævelse, nasal overbelastning, næseflåd)., Isoleret astmatisk (FEV1-tilbagegang) eller naso-okulære symptomer kan også forekomme.5,7,17 hvis der opstår positive reaktioner under Asa challenge / desensibiliseringsprotokollen, skal kraftig symptomatisk behandling straks påbegyndes. Efter en positiv reaktion under desensibiliseringsprocessen vil efterfølgende Asa-doser være afhængige af den anvendte desensibiliseringsprotokol.5,8,16,17 når det er desensibiliseret, er det forsigtigt at opretholde regelmæssig Asa-terapi for at forhindre gennembrud asa allergiske reaktioner.,

Der er ingen offentliggjorte protokoller, der involverer Asa-desensibilisering hos personer, der vides at have et anafylaktoid respons på ASA; det forekommer snarere mere praktisk at anvende et alternativt middel, såsom thienopyridiner.7 selektive CO.-2-hæmmere og lavdosis acetaminophen er generelt sikre hos patienter med ASA-følsomhed., De nuværende anbefalinger fra American College of Cardiology og American Heart Association om ASA desensibilisering i hjerte-kar-patienter er, at hvis det er sandt ASA allergi er til stede, andre trombocythæmmende stoffer såsom dipyridamole, ticlopidin, eller clopidogrel kan erstattes. Den diagnostiske og ledelsesmæssige tilgang til hjerte-kar-patienter med en rapporteret historie med “ASA-allergi” er skitseret i figuren.

konklusion

Asa-behandling har vist sig at være til ekstrem fordel for hjerte-kar-patienter, både ved primær og sekundær forebyggelse af CAD. Som beskrevet ovenfor danner allergiske reaktioner over for ASA et klinisk spektrum, og ikke alle patienter med en rapporteret ASA-allergi har Asa-induceret anafylaktoid reaktion., At undgå ASA i patientundersæt med AERD og ASA-inducerede kutane reaktioner ville være en betydelig ulempe ud fra et langsigtet farmakoterapisynspunkt for størstedelen af disse patienter. Korrekt klassificering af” ASA-allergiske ” patienter og tidlig henvisning til allergitjenester for potentiel Asa-desensibilisering vil muliggøre brug af denne meget omkostningseffektive terapi hos hjerte-kar-patienter. Befolkningsbaserede undersøgelser er nødvendige for bedre at dokumentere prævalens af ASA-allergi og kliniske undertyper hos hjerte-kar-patienter., Standardisering af en Asa challenge/desensibiliseringsprotokol vil også lette optimal håndtering af den kardiovaskulære patient med ASA-allergi.

Fodnoter