Styring af Macula Huller

resultaterne af macula hul reparation, har været støt forbedret, da Kelly og Wendel første gang beskrevet vitrectomy og bagre hyaloid peeling som en metode til kirurgisk behandling.1 der opstår dog stadig spørgsmål vedrørende optimal styring af idiopatiske makulære huller i fuld tykkelse. Denne artikel gennemgår den aktuelle litteratur om idiopatiske makulære huller for at tackle nogle af disse almindelige spørgsmål.,

hvornår er det for sent at operere?,

varigheden af en patients symptomer er en vigtig forudsigelse for anatomisk makulær hullukning og visuel forbedring. Kelly og kellyendel rapporterede, at visuelle resultater var bedst for dem med symptomer, der eksisterede i mindre end 6 måneder.1 således opstår spørgsmålet ofte, om det ville være fordelagtigt at operere på patienter med langvarige makulære huller.

Thompson et al anmeldt visuelle og anatomisk resultater af øjne med macula eksisterende huller i 2 år eller mere, og rapporterede et hul lukning sats på 71% (32 af 45 øjne) på 3 måneder og en gennemsnitlig synsstyrke få 6.6 bogstaver., De bemærkede, at øjne med makulært hulvarighed på 2 til 2, 99 år havde lidt bedre visuelle og anatomiske resultater end dem med hulvarighed på 3 til 14 år. Forskellene nåede ikke statistisk betydning.2

Jaycock et al anmeldt 55 tilfælde af patienter, der gennemgår macula hul reparation over en 2-årig periode, og bemærkede, at hullet lukning priser blev 94% blandt patienter, der gennemgår kirurgi inden for 1 år efter symptomdebut.3 satsen faldt kraftigt til 47% blandt dem, for hvem kirurgisk reparation blev forsinket længere end et år.,3

kirurgisk reparation af langvarige makulære huller kan give begrænsede anatomiske og funktionelle fordele. Patienter, hvor kroniciteten af det makulære hul er usikker, eller i hvem et makulært hul har været til stede i længere tid end 1 år, skal informeres om den beskyttede prognose for visuel bedring, selvom anatomisk succes opnås.

skal den interne begrænsende membran skrælles i alle makulære HULREPARATIONER?,

det er vigtigt at fjerne alle trækkræfter omkring et åbent makulært hul for at lette hullets lukning. Den bageste hyaloid skal adskilles fuldstændigt og fjernes fra den bageste pol, og alle epiretinale membraner (Erms), der omgiver det makulære hul, skal dissekeres fuldstændigt fra hullets grænser. Efter at disse manøvrer er udført med succes, forbliver nødvendigheden af fjernelse af den indre begrænsende membran (ILM) diskutabel.,Ilm er den basale lamina i den indre nethinden og menes at være et stillads til spredning af fibrocytter, myofibroblaster og nethindepigmentepitelceller.4 ILM-skrælning øger sandsynligheden for vellykket lukning af makulært hul, men fordi ILM også spiller en rolle i nethindens strukturelle integritet, er det blevet postuleret, at fjernelse af denne membran kan være funktionelt skadelig for nethinden.,

elektrofysiologiske undersøgelser ved anvendelse af fokal makulært elektroretinogram viste, at genopretning af b-bølgen 6 måneder efter makulær huloperation blev forsinket i øjne, der gennemgik ILM-skrælning i forhold til dem, der ikke gjorde det.5 En anden undersøgelse identificerede dissocieret synsnervefiberlagets udseende i 36 af 67 øjne, der gennemgik ILM-skrælning.6 der blev ikke påvist nogen tilknyttet funktionel abnormitet på synsskarphed. Det dissocierede optiske nervefiberlag udseende er almindeligt bemærket på spektral-domæne optisk kohærens tomografi (SD-OCT) efter rutinemæssig ILM peeling (figur).,en Cochrane-gennemgang behandlede spørgsmålet om, hvorvidt ILM-skrælning forbedrede anatomiske og funktionelle resultater hos patienter med idiopatiske makulære huller i fuld tykkelse.7 forfatterne gennemgik fire kontrollerede forsøg, der omfattede 317 deltagere tilfældigt tildelt ILM peeling versus ingen peeling. Der var ingen statistisk signifikant forskel i synsskarphedsresultat efter 6 eller 12 måneder mellem grupperne.7 oddsene for primær makulær hullukning var 9, 27 gange højere i gruppen, der gennemgik ILM-skrælning sammenlignet med gruppen, der ikke havde skrælning., Resultaterne favoriserede ILM peeling for alle faser af makulære huller. Når stratificeret efter trin, oddsene for hullukning efter ILM-skrælning var gradvist højere i hvert af trin 2, 3, og 4. Det er vigtigt, at antallet af intraoperative og postoperative komplikationer var ens i begge grupper, og der var ingen forskel i scoringer på VF.-25 visual function questionnaireuestionnaire mellem grupperne efter 6 måneder.7

oddsen for primær makulær hullukning er højere med ILM-skrælning, men de langsigtede konsekvenser af ILM-skrælning er stadig ikke veletablerede., Farvestoffer såsom indocyaningrøn (ICG), der bruges til at lette ILM-skrælning, er potentielt giftige for nethinden.8 selvom bivirkninger fra ILM-skrælning sandsynligvis vil være sjældne, er de ikke desto mindre mulige. Risici og fordele ved ILM-fjernelse bør vurderes omhyggeligt for hver patient og gennemgås med patienten som en del af den præoperative beslutningsproces.

hvad er den foretrukne ILM PEELING teknik?

ILM kan fjernes direkte uden brug af adjuvansfarvestoffer, men mange kirurger anvender farvestoffer til at fremhæve ILM for at lette dens fjernelse., Ud over ICG er infracyaningrøn, trypanblå, strålende blå og triamcinolonacetonid også blevet brugt til at forbedre visualiseringen af ILM.

Efter farvning af ILM, en indledende klap kan være skabt med ILM pincet hjælp pinch-og-skræl teknik, med en bøjet microvitreoretinal blade, eller med et stumpt instrument som den Finesse FlexLoop (Alcon) eller Tano Diamant Støves af Membran-Skraber (Synergetics). Den foretrukne teknik adskiller sig blandt kirurger.,

efter at der er oprettet en klap, skrælles ILM af nethindeoverfladen på en cirkulær måde, svarende til den manøvre, der bruges i kataraktkirurgi til capsulorrhe .is (maculorrhe .is) ved hjælp af tang (Video). Der er ingen konsensus om omfanget af ILM, der skal skrælles for at optimere chancen for hullukning. Stål og kolleger brugte elektronmikroskopi til at sammenligne prøver af ILM skrællet med Tano Diamond støvet Membranskraber med dem skrællet med kniv-og-skræl-teknikken.,9 Store pletter af celleaffald blev noteret på nethinden side af skrællet ILM i tre af fire tilfælde i skraber gruppe, og er én ud af 12 tilfælde i pincet-gruppen, men ingen signifikante forskelle i 3-måned synsstyrke eller macula hul lukning blev rapporteret mellem grupperne.9

ER GAS TAMPONADE MED forsiden NEDAD POSITIONERING NØDVENDIGT?

positionering med ansigtet kan være byrdefuldt for patienter, og dets nødvendighed er blevet stillet spørgsmålstegn ved., Hu et al gennemført en meta-analyse, herunder fire kliniske forsøg, der sammenlignede effekten af nedad positionering versus ingen nedad positionering på lukning satser af makulære huller efter operationen.10 i alt 251 tilfælde af makulær hulkirurgi blev inkluderet. Denne meta-analyse fandt samlede lavere makulære hullukkehastigheder i øjnene uden positionering med Forsiden mod dem med positionering. Når størrelsen af det makulære hul blev taget i betragtning, blev det imidlertid bemærket, at positionering med forsiden nedad ikke var nødvendig for makulære huller mindre end 400 µm., Forfatterne anbefalede forsigtighed ved at drage konklusioner fra deres metaanalyse for huller større end 400 µm og anbefaler yderligere undersøgelser for at afgøre, om facedo .n positionering er nødvendig for større huller.10 IE..i og Kapoor rapporterede en 100% enkeltkirurgisk makulært hullukkehastighed i en retrospektiv undersøgelse af 68 øjne på 65 patienter ved anvendelse af bred ILM-skrælning (8000 µm diameter), 20% SF6 og ingen positionering med forsiden nedad.11 deres patienter blev bedt om at opretholde 3 til 5 dages læseposition, defineret som øjenposition på 45 under vandret., Et multicenter randomiseret kontrolforsøg er i gang for at afgøre, om facedo .n positionering forbedrer lukkehastigheder for store (> 400 µm) makulære huller.12

hvad hvis primær makulær HOLECLOSURE fejler?

anatomiske succesrater for makulær hulkirurgi er rapporteret at være op til 89% uden ILM-skrælning og op til 92% til 97% med skrælning., Dette antyder, at på trods af ILM-skrælning vil 3% til 8% af makulære huller forblive vedvarende åbne.13 i betragtning af det lille antal patienter, hvor primær lukning mislykkes, er der begrænsede data om, hvad man skal gøre, når den første operation ikke lykkes. Hvis ILM ikke blev skrællet i den indledende makulære huloperation, skal den skrælles i en efterfølgende procedure. Hvis ILM blev skrællet i den indledende operation, skal der udføres en bredere ILM-skræl uden for omkredsen af det makulære hul for at lindre eventuelle resterende trækkræfter., Der er begrænset bevis for yderligere procedurer, der kan hjælpe med hullukning.

teknikker, der foreslås for at forbedre lukningshastighederne, inkluderer laserfotokoagulering på fovealpigmentepitelet, kirurgisk genbehandling med transformerende vækstfaktor–beta 2 eller autologt blodpladekoncentrat.14-16 Mange kirurger også manipulere kanterne af macula hul med en Tano Diamant Støves Membran Skraber eller lignende instrument i et forsøg på at mobilisere hul kanterne mod lukning eller frigøre dem fra de resterende ERM.,gennemført en prospektiv, randomiseret undersøgelse af 21 på hinanden følgende patienter med store idiopatiske makulære huller (gennemsnitlig diameter: 680 µm i gruppe A og 740 µm i gruppe B), der forblev vedvarende åben trods tidligere operation.17 Patienter blev randomiseret til at gennemgå gentag vitrectomy med 20% perfluoroethane (C2F6) gas tamponade (gruppe A) eller tamponade med en blanding af silikone olie og perfluorohexyloctane (F6H8; gruppe B). Efter 12 måneder blev makulært hullukning noteret ved anvendelse af SD-OCT hos 30% (3/10) af patienterne i c2f6-gruppen versus 82% (9/11) i f6h8-gruppen., Signifikant forbedring af synsstyrken blev kun noteret i gruppen, der modtog f6h8 tamponade.17

at injicere eller ikke injicere?

Ocriplasmin intravitreal injektion 2,5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) er en mulighed for enzymatisk vitreolysis for små (< 400 µm) fuld tykkelse macula huller, der er forbundet med vitreomacular trækkraft. Stalmans og kolleger rapporterede kirurgisk forkalket hul lukning i 40,6% af de øjne, der injiceres med ocriplasmin sammenlignet med 10,6% i placebo-injiceres øjne.,17 i en undergruppeanalyse blev succes med makulær hullukning oftest set hos phakiske patienter uden tilknyttede ERM ‘ er.18 derimod i en retrospektiv diagram gennemgang i et lille antal patienter, Alberti og LaCour indberettet en lavere primære forkalket hul lukning sats i ocriplasmin-behandlede øjne med macula huller end øjnene behandlet med primær vitrectomy.19 selvom median synsskarphed var ens efter vellykket makulær hullukning i disse grupper, var synsskarpheden lidt værre i øjnene, der primært var blevet behandlet med ocriplasmin., Det er også rapporteret, at vitrektomi er mere omkostningseffektivt end ocriplasmin.20

skal vi operere på lamellære huller?

Witkin et al præsenteret fire kriterier for diagnosticering af gråt huller ved hjælp af optisk kohærens tomografi (OCT):21

• Uregelmæssige foveal kontur;
• Pause i den indre fovea;
• Aabning af indre foveal nethinden fra det ydre retina; og
• Fraværet af en fuld tykkelse foveal defekt og tilstedeværelsen af intakt foveal fotoreceptorer.,de fleste patienter har god, stabil synsstyrke med minimal ændring over tid, så det er muligt at observere de fleste lamellære huller. I en sagsserie på 41 øjne med gennemsnitlig opfølgning på 37 måneder var synsskarpheden stabil hos 78% af patienterne, og forringelse hos 22% af patienterne varierede fra 2 til 15 bogstaver.22 i tilfælde, hvor patientens synsstyrke forværres, kan kirurgisk indgreb indikeres.,

  I en undersøgelse af 26 øjne med lamelagtig macula huller diagnosticeret med SD-OCT og behandlet med pars plana vitrectomy, ERM peeling, og ILM peeling uden intraokulære tamponade, næsten alle (24, 26) øjne havde forbedringer af mindst 2 linjer af Snellen synsstyrke. 10 ud af 26 øjne havde forstyrrelse af fotoreceptorlaget, og ERM var til stede før operationen i alle tilfælde.,23

  i betragtning af disse oplysninger skal OLT-fund ved håndtering af lamellære huller nøje gennemgås inden operationen, specifikt for at vurdere tilstedeværelsen af ERM for at evaluere fotoreceptorernes integritet. Bevis for anatomisk eller funktionel forværring bør føre til en diskussion med patienten om kirurgiske muligheder. I betragtning af de sjældne situationer, hvor lamellære huller berettiger kirurgi, vides det endnu ikke, om ILM-skrælning og intraokulær tamponade virkelig er nødvendige.,

  konklusion

  vitreoretinale kirurger er heldige at have en lang række kirurgiske og farmakologiske teknikker til rådighed til reparation af makulære huller. Som med de fleste medicinske procedurer, makulært hul reparation skal skræddersys til den enkelte patient; der er ingen rigtige tilgang. Den bedste teknik til makulær hulkirurgi er den, der giver størst sandsynlighed for succes med en operation og det bedste visuelle resultat for patienten. n

  2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Resultaterne af glasagtig kirurgi for kroniske makulære huller. Nethinden., 1997;17(6):493-501.

  5. Terasaki h, Miyake y, Nomura R, et al. Fokal makulær erg i øjnene efter fjernelse af makulær ILM under makulær huloperation. Invester Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

  6. Ito Y, Terasaki-H, Takahashi A, et al. Dissocieret optisk nervefiberlag udseende efter intern begrænsende membranskrælning til idiopatiske makulære huller. Oftalmologi. 2005;112(8):1415-1420.

  7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrektomi med intern begrænsende membran (ILM) skrælning versus uden skrælning til idiopatisk makulært hul i fuld tykkelse (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD009306.

  8. Jackson TL. Indocyanin grøn anklaget. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.

  9. Stål DH, Dinah C, Habib m, Hvid K. ILM peeling teknik påvirker graden af en dissocieret optisk nerve fiber lag udseende efter makulært hul kirurgi. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

  10. Hu,, Pie P, Ding y, et al. Face-do .n eller ingen face-do .n posturing efter makulært hul kirurgi: en meta-analyse . Acta Ophthalmol.

  11. Ie, ,i R, Kapoor KG., Ingen positionering med forsiden nedad og bred intern begrænsende membranskrælning ved kirurgisk reparation af idiopatiske makulære huller. Oftalmologi. 2013;120(10):1998-2003.

  12. Pasu s, Bunce C, Hooper R et al. PIMS (Positionering I Macula hul Kirurgi) trial – en multcentre interventions sammenlignende randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg er at sammenligne med forsiden nedad positionering, med en inaktiv ansigt-forward position på resultatet af kirurgi for store macula huller: undersøgelse protokol til et randomiseret kontrolleret forsøg. Forsøg. 2015;16(1):527.

  13. Gaudric A. makulært hul., I: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Nethinden. 5. udgave. London: Elsevier Saunders; 2013.

  16. Valldeperas,, D.ong D. er det værd at genoptage på makulære huller? Oftalmologi. 2008;115(1):158-163.

  17. Cillino S, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. Behandling af vedholdende åbne macula huller med kraftig silikone olie (Densiron 68) versus C2F6. En potentiel randomiseret undersøgelse . Nethinden.

  19. Alberti m, la Cour M. er synsskarphed ikke-ringere i makulære huller i fuld tykkelse behandlet med ocriplasmin . Acta Ophthalmol.

  20. Chang JS, Smiddy .e., Cost evaluering af kirurgiske og farmaceutiske muligheder i behandling af vitreomacular adhæsioner og makulære huller. Oftalmologi. 2014;121(9):1720-1726.

  21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG et al. Omdefinere lamellære huller og vitreomacular interface: en ultrahøj opløsning optisk sammenhæng tomografi undersøgelse. Oftalmologi. 2006;113(3):388-397.

  22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou jeg, et al. Evolution af lamellært makulært hul undersøgt af optisk kohærens tomografi. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,

  Roomasa Channa, MD
  • retina-stipendiat ved Johns Hopkins Wilmer Eye Institute i Baltimore, Md.
  • finansielle interesse: ingen anerkendte
  • [email protected]

  Adrienne W. Scott, MD
  • assisterende professor i oftalmologi ved Johns Hopkins Wilmer Eye Institute, medicinsk direktør for Wilmer Eye Institute i Bel Air, Md.; retina-stipendium direktør for Wilmer Eye Institute
  • finansielle interesse: forskning tilskud fra ThromboGenics
  • [email protected]