Introduktion: efter næsten 25 års erfaring er laparoskopisk leverresektion (LLR) nu anerkendt som gennemførlig og sikker.1 Imidlertid er laparoskopiske resektioner af posterosuperior-segmenterne mere teknisk krævende. De er forbundet med højere konverteringshastigheder, mere intraoperativ blødning og øget driftstid.,2 passende træning er nødvendig for at nærme sig disse resektioner sikkert.3 Denne video demonstrerer de tekniske manøvrer til laparoskopisk tilgang til en segment 7-tumor i kontakt med den rigtige supra-leverven.
metode: det relevante aspekt til at udføre en segment 7 metastaseresektion ved hjælp af minimalt invasive teknikker er vist., De vigtigste trin i denne operation omfatter (1) en komplet udgivelse af retten leveren fra koronar og trekantede ledbånd, (2) dissektion af retrohepatic vena cava og transection af hepatocaval ledbånd, (3) brug af interkostale trocars for direkte vision af den ringere vena cava og den rigtige suprahepatic vene,4,5 (4) brug af intraoperativ ultralyd til at vurdere position og begrænsninger af vaskulære strukturer i forhold til den læsion, (5) forsigtig transection af hepatisk parenkym, og (6) dissektion af den rigtige hepatisk vene for at adskille det fra læsionen.,
resultater: operationen blev udført hos en 68-årig mandlig patient. Patienten udviklede synkrone metastaser til leveren fra en sigmoid colon tumor. To læsioner blev identificeret; en 15 mm subkapsulær læsion placeret i segment 5 og en 45 mm læsion placeret i segment 7 i kontakt med den højre levervene og inferior vena cava-sammenløb. Tidligere blev laparoskopisk sigmoidektomi udført uden komplikationer (TNM klassificering af prøven: T3N0, med 31 resekterede lymfeknuder, KRAS gen muteret)., Efter kemoterapi med FOLFO. + bevaci .umab blev der konstateret en god respons på leverlæsionen ved billeddannelse. Efterfølgende blev en laparoskopisk resektion af metastaser i segment 7 og 5 udført. Operationen varede 210 min, intraoperativt blodtab var 200 cm3, ingen Pringle manøvre var påkrævet, og den postoperative periode var begivenhedsløs med patienten bliver udskrevet på postoperative dag nummer fire. Patologi af leverprøverne bekræftede metastaser fra colon adenocarcinom med frie kirurgiske marginer.,
diskussion: nogle vigtige punkter, der opnår lettere og sikrere tilgang af de bageste segmenter af leveren ved laparoskopisk vej, bør diskuteres. For det første tillader patientens semi-laterale position i videoen at placere portene og optikken i en mere behagelig position, da den laterale del af abdominal-og Thora .væggen bliver anterior., Et andet vigtigt punkt er den fuldstændige befrielse af hepatorenalt, falciform, trekantede, og lige koronar ledbånd i stand til fuldt ud at mobilisere leveren og konvertere et segment, der er posterior i den anatomiske stilling til en forreste segment for kirurgen. Og endelig er brugen af intercostal trocars, der tillader en direkte og vinkelret visning af den højre levervene og vena cava, det vigtigste punkt. Interessant nok bør disse specifikke trocars indsættes gennem pleurhulen under en tvungen udløb eller apnø for at undgå lungeskade., I denne sammenhæng hjælper trocar-ballonen kirurgen med at undgå forskydning, eller at pneumoperitoneum kommer ind i pleurhulen. I slutningen af den procedure, vi på det kraftigste anbefale at sy laparoscopically disse diafragma åbninger efter fjernelse af trocars for at undgå indvandring af abdominal væske eller tarm indespærring i pleurahulen i løbet af den postoperative periode, og også for at undgå fremtidige diaphragmatic hernie., I det foreliggende tilfælde blev den parenkymale transektion udført med Tordenbeat (Olympus,, Japan), en enhed, der integrerer både ultralydsdissektion og avanceret bipolar energi. Vi bruger denne enhed, fordi det sparer tid ved at forsegle fartøjer op til 7 mm i diameter og undgå behovet for at bruge klip i de fleste intrahepatiske vener og portalgrene. Imidlertid er flere teknikker og enheder i øjeblikket ækvivalente til parenkymal transektion i laparoskopisk leverresektion og bør overlades til kirurgens præference, som i åbne leverprocedurer.,
konklusion: brug af laparoskopi til at fjerne læsioner i de bageste segmenter af leveren er sikkert og muligt. Vision fra transthoracic port har den ekstra fordel at gøre dissektion af højre leverven og ringere vena cava sikrere. Beherskelse af anatomien er altafgørende, før du forsøger denne tilgang med minimalt invasive teknikker. Kirurger, der forsøger denne operation, bør have ekspertise med både laparoskopi og leverkirurgi.